Tác giả: Phạm Nhật An – Hội Nhi khoa Việt Nam; Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Tóm tắt

Từ cuối năm 2019, một chủng Coronavirus mới (novel Coronavirus năm 2019, viết tắt là nCoV-19) đã gây nên dịch bệnh viêm phổi tại Vũ Hán và lan thành dịch ở Trung Quốc, sau đó tiếp tục lây truyền đến nhiều quốc gia khác và trở thành đại dịch toàn cầu. Đến tháng 2 năm 2020 Tổ chức Y tế thế giới đã đặt cho bệnh dịch do chủng nCoV-19 gây ra là COVID-19. Vi rút này cũng còn được gọi là SARS-CoV-2 vì đặc điểm sinh học cũng như bệnh cảnh chúng gây ra khá giống với giống vi rút Corona gây ra bệnh SARS trước đây.

Đến nay, mặc dù đã có nhiều cố gắng phòng chống bệnh dịch của nhiều quốc gia cũng như tổ chức quốc tế, nhưng bệnh dịch COVID – 19 vẫn chưa được kiểm soát, còn rất nhiều vấn đề chưa biết hoặc chưa được thống nhất về chủng nCov-19 nói riêng cũng như về Coronavirus nói chung và về bệnh dịch COVID 19. Nhiều câu hỏi được đặt ra đang tìm lời giải đáp như:

• Nguồn gốc nCoV-19 từ đâu? Có phải và tại sao dịch xuất phát đầu tiên từ “chợ Hải sản” Vũ Hán, Trung Quốc?
• Tại sao vài thập kỷ gần đây Coronavirus có nhiều biến chủng gây bệnh cho người? Tại sao dịch bệnh COVID 19 khó khống chế hơn so với dịch SARS và Mers-CoV?
• Các phương thức lây truyền nCoV-19 và các vector trung gian truyền bệnh?
• Bệnh cảnh lâm sàng, mức độ nặng và tiên lượng bệnh phụ thuộc vào đâu? Tại sao tỷ lệ mắc bệnh và chết nhiều ở các nhóm “nguy cơ” (nhóm người cao tuổi và nhóm có bệnh lý nền…)? Tại sao bệnh ít gặp và thường nhẹ hơn ở trẻ em?
• Thuốc nào thực sự có hiệu quả điều trị đặc hiệu bệnh dịch Covid – 19?
• Bệnh dịch COVID 19 ở trẻ em có những khác biệt gì so với người lớn? Và còn nhiều câu hỏi khác nữa…

Bài tổng quan này sẽ cố gắng tìm những gợi ý, giả thuyết cho việc trả lời các câu hỏi nêu trên cũng như điểm lại những kiến thức cơ bản và cập nhật về bệnh COVID-19, đặc biệt chú trọng tới các vấn đề ở trẻ em.

1. Những điều cần biết về vi rút Corona và các bệnh do vi rút Corona gây ra ở người

1.1. Nguồn gốc, lịch sử vi rút Corona

Coronaviruses thuộc loại vi rút RNA lớn, sống chủ yếu ở động vật, được xác định đầu tiên ở loài gà vào thập kỷ 30 thế kỷ 19 và sau đó thấy ở hầu hết các loài động vật, đặc biệt là các họ dơi, chim, lạc đà, mèo… Đã tìm thấy dấu vết của Coronavirus tại mẫu cổ vật từ khoảng 8.000 năm trước công nguyên.

Coronaviruses gồm 4 nhóm là alpha, beta, gamma và delta:

• Nhóm alpha, beta có vật chủ chính là động vật có vú – đặc biệt là các loài dơi.
• Nhóm gamma và delta: vật chủ chính là các loài chim.

Coronaviruses sống ở động vật phần nhiều không gây bệnh, nhưng cũng có thể gây các bệnh bệnh đường hô hấp và đường ruột.

1.2. Các bệnh do vi rút Corona gây ra ở người

Vi rút Corona được xác định trên người từ thập niên 1960.

• Năm 1965 tại Anh lần đầu tiên xác định được một loại vi rút mới nhờ kỹ thuật cấy vi rút trên tế bào (mới được áp dụng) ở một trẻ trai mắc bệnh cảm lạnh; được đặt tên là chủng B814.
• 1966 (tại Chicago Hoa Kỳ), cũng nhờ cấy vi rút ở nhóm sinh viên mắc bệnh cảm lạnh đã phát hiện một chủng vi rút mới, đặt tên là 229E. Tương tự như vậy, năm 1967 phát hiện chủng vi rút mới đặt tên là OC43.
• Vào năm 1988, một nhóm gồm 8 nhà khoa học (khởi xướng là June Almeida – người đã mô tả loại vi rút mới có hình sáng “vương miện” qua kính hiển vi điện tử – và các nhà khoa học đã tìm ra 3 chủng vi rút nêu trên) đã thống nhất xác định các vi rút nêu trên đều là loại có hình dạng như quầng vương miện ánh sáng “Solar Corona” giống nhau – và thống nhất gọi là Coronavirus.
• Tuy nhiên, lúc bấy giờ mới xác nhận được 2 chủng vi rút Corona gây cảm lạnh và viêm đường hô hấp trên người (chủng 229E và OC43); là một trong 6 loại vi rút gây bệnh hô hấp cho người hay gặp nhất, nhưng thường diễn biến lành tính.
• Chỉ sau khi dịch bệnh suy hô hấp cấp tính nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao – dịch SARS xảy ra năm 2003 (bắt đầu từ TQ cuối 2002) được xác định do chủng vi rút Corona mới gây ra, việc nghiên cứu tìm hiểu về nhóm vi rút này mới được chú ý. Nhờ đó đã xác định được thêm các chủng vi ruts Corona gây bệnh trên người mới, cụ thể là:
  • Năm 2004: Xác định chủng NL63 gây viêm đường hô hấp/ viêm phổi lẻ tẻ tại Hà Lan.
  • 2005: Xác định chủng HKU1 gây viêm phổi tại Hồng Kông.
  • 2012: Xác định chủng MERS-CoV (Trung Đông)
  • Và 2020: Xác định chủng SARS-CoV-2 gây dịch bệnh nghiêm trọng COVID-19.

Như vậy, cho đến nay, đã xác định được 7 chủng vi rút Corona gây bệnh cho người, trong đó có 4 chủng gây bệnh mang tính địa phương ít nguy hiểm (endemic) là 229E, OC43, NL63, HKU1 – chủ yếu gây bệnh cảm lạnh và đôi khi gây viêm phổi lẻ tẻ không thành dịch – và đặc biệt là 3 chủng gây dịch bệnh nguy hiểm, có khả năng lan rộng toàn cầu (serious epidemic) là SARS, MERS- CoV và SARS-CoV-2.

1.3. Vài điểm đặc biệt liên quan về dịch tễ học các bệnh do các vi rút Corona gây ra cho người

1.3.1. Các corona gây bệnh cho người chủ yếu ở nhóm beta; vì vậy ổ bệnh trong tự nhiên chủ yếu liên quan đến loài dơi

Dơi là loài động vật có tới 1.100 loài (chiếm 20% động vật có vú – chỉ sau bộ gặm nhấm); trong đó có 6 loài đặc biệt nguy hiểm vì mang mầm bệnh lây cho người là:

• Dơi đầu xám (Australia) mang mầm bệnh là Lyssa, Hendra vi rút – gây bệnh giống dại cho người.
• Dơi trái cây (Ai cập) mang vi rút Ebola
• Dơi móng ngựa (TQ) mang SARS- CoV
• Dơi mộ (Ai Cập) mang MERS-CoV
• Dơi ma cà rồng mang vi rút dại – gây bệnh dại cho cả người và động vật.
• Dơi nâu lớn liên quan tới các vi rút đường hô hấp.

1.3.2. Các chủng vi rút Corona mới từ động vật có khả năng gây bệnh nguy hiểm cho người được cho là do biến đổi hoặc lai tạo gen

Qua nghiên cứu phân tích hệ gen loài (phylogenetic) từ 103 mẫu nCoV ở Trung Quốc, 2 type SARS-CoV-2 đã được xác nhận:

• Type L: Chiếm 70%, chủ yếu ở giai đoạn đầu của dịch bệnh.
• Type S: Chiếm 30%.

Tuy nhiên, sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng, khả năng lây truyền, tiên lượng… giữa 2 type này còn chưa rõ rệt.

1.3.3. Vector truyền bệnh

Nguồn bệnh tự nhiên của Coronavirus là dơi; tuy nhiên các vector truyền bệnh cho con người (vật chủ trung gian), yếu tố môi trường, có liên quan như thế nào đến các bệnh mới nổi nguy hiểm cũng còn nhiều điều chưa sáng tỏ:

• SARS: Liên quan đến cầy hương (?)
• Ebola: Liên quan đến loài linh trưởng(?)
• MERS- CoV: Liên quan đến lạc đà
• COVID-19: Còn chưa xác định rõ

1.3.4. Vai trò của vi rút Corona trong các bệnh lý đường hô hấp ở người

Các vi rút là căn nguyên cho khoảng 80% các bệnh hô hấp thường gặp nhất như “cúm”, giống cúm”, “cảm lạnh” – thường được coi là các vi rút gây cảm lạnh (“Cold viruses”) ở người, trong đó 6 loại vi rút hay gặp nhất là:

• Rhinovirus (RVs)
• Respiratory Syncytial virus (RSV)
• Influenzae virus
• Parainfluenza virus
• Corona virus
• Adenovirus

1.3.5. Tại sao các vi rút nêu trên thường xuyên gây các bệnh lý hô hấp cho người lặp đi lặp lại mà không được miễn nhiễm

Do các vi rút đó hoặc có quá nhiều serotype/ hoặc có khả năng thay đổi tính kháng nguyên nhanh chóng để “tránh né” đáp ứng miễn dịch của cơ thể, cụ thể như:

• Rhinovirus (RVs) có 3 nhóm A, B và C với >100 serotype.
• Respiratory Syncytial virus (RSV) gồm 2 nhóm (antigenic subtype); nhóm A – gây bệnh chủ yếu và nhóm B với khả năng thay đổi tính KN linh hoạt như các vi rút cúm.
• Các vi rút cúm  (Influenza  viruses)  gồm  4 nhóm A, B, C và D có khả năng thay đổi tính kháng nguyên linh hoạt.
  • Nhóm A có vai trò chính gây bệnh cho người có rất nhiều chủng được tổ hợp từ 17 loại kháng nguyên H và 11 loại kháng nguyên N.
  • Nhóm B: chỉ có 1 type.
  • Nhóm C gây bệnh rất nhẹ và ít gặp.
  • Nhóm D chỉ gây bệnh cho gia súc.
• Các vi rút á cúm (Parainfluenza vi rút) gồm 4 nhóm, có thể gây bệnh cho người và động vật / chủ yếu cho động vật và thường nhẹ.
• Các Corona vi rút:
  • Trước đây đã xác định được 2 chủng là HCoV- 229E và HCoV-OC43, chủ yếu gây cảm lạnh/ viêm đường hô hấp.
  • Từ dịch SARS 2003 đã xác nhận thêm 4 chủng – trong đó có thêm 2 chủng gây dịch bệnh nguy hiểm là SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome-2003) và MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome-2012).
  • Chủng thứ 7 – nCoV (SARS-CoV-2) hiện nay là chủng gây bệnh dịch nguy hiểm nhất vì khả năng lây truyền mạnh, bắt đầu phát hiện tháng 12/2019 tại Vũ Hán, Trung Quốc; đang tiếp tục lan truyền trên phạm vi toàn cầu với hơn 11 triệu người nhiễm và hơn nửa triệu người tử vong.
• Các Adenovirus: Gồm 47 type huyết thanh, gây bệnh đa dạng tùy theo từng type (chủ yếu gây bệnh hệ hô hấp, sau đó là tiêu hóa và các bệnh lý tim mạch).

2. Hiện tượng các vi sinh vật nguồn gốc từ động vật trở nên lây bệnh cho người 

2.1. Hiện tượng và bản chất vấn đề

• Không phải tất cả, nhưng không hiếm hiện tượng các vi sinh vật nguồn gốc động vật có thể gây bệnh cho người theo cơ chế lây truyền kinh điển đã biết từ xa xưa, như bệnh đậu bò, bệnh lao bò do vi rút đậu bò và trực khuẩn lao bò, bệnh than do các trực khuẩn than từ súc vật nuôi hoặc bệnh dịch hạch do trực khuẩn dịch hạch từ bọ chét chuột… và bệnh bò điên do prion gây bệnh bò điên – Bovine Spongiform Encephalitis… Hầu hết là mầm bệnh trước đây đều mang tính “nguyên bản”, ít thay đổi theo thời gian dài.
  

• Đến nay, hiện tượng biến chủng (thay đổi tính kháng nguyên và độc tính) hay lai ghép gen giữa các chủng vi rút gây bệnh cho động vật và cho người đã tạo ra các chủng mới nguy hiểm, dễ gây dịch, đại dịch (đặc biệt biết rõ là các vi rút cúm với sự lai ghép của các chủng cúm gia cầm, cúm “lợn”).
• Hai thập niên đầu của thế kỷ 21, sau khi xảy ra các dịch bệnh nguy hiểm do các chủng mới của vi rút Corona đã xuất hiện những giả thuyết về việc tạo ra các chủng vi rút gây bệnh mới liên quan đến các nghiên cứu lai ghép công nghệ sinh học di truyền phân tử (kỹ thuật sản xuất tái tổ hợp “Recombinant”, kỹ thuật lai ghép gen… nhằm mục đích khoa học, y học… nhưng cũng có các “tin đồn”/ “thuyết âm mưu” về việc nghiên cứu vũ khí sinh học bí mật có thể gây ra các chủng vi rút nguy hiểm…).

Hiện nay các nhà khoa học cũng như các chính trị gia đang quan tâm tìm hiểm những vấn đề nêu trên, đặc biệt để trả lời câu hỏi “nCoV-19 đến từ đâu”…

2.2. Các bệnh mới nổi hiện nay

Gần đây, các bệnh mới nổi gây dịch bệnh nguy hiểm cho loài người chủ yếu là do các vi rút có nguồn gốc động vật.

Cơ chế gây bệnh:

• Do “biến chủng”, do lai ghép gen giữa các loại vi khuẩn (như đã nêu trên).
• Do môi trường thay đổi, rừng tự nhiên bị thu hẹp gây tiếp xúc gần hơn giữa con người với các loài động vật hoang dã.
• Do tập quán sử dụng thức ăn (ăn thịt động vật hoang dã, thức ăn chưa nấu chín…).
• Do thích nghi, đấu tranh “sinh tồn” với con người của chính các loài vi sinh để tồn tại, để chống lại khả năng đề kháng của hệ miễn dịch trong cơ thể con người và động vật.

Bảng 1. Số liệu so sánh các bệnh dịch mới nổi nguy hiểm cập nhật

Xem chi tiết

3. Các phương thức lây truyền nCOV-19

Mặc dù đã xác định chắc chắn phương thức lây truyền chính của COVID-19 là theo cơ chế giọt bắn (droplet) và do tiếp xúc từ người sang người, tuy nhiên hiểu biết về sự xuất hiện và nguy cơ  lây truyền COVID-19 còn nhiều điều chưa sáng  tỏ. Dịch COVID-19 xuất hiện tại Vũ Hán, Hồ Bắc, Trung Quốc từ chợ hải sản có bán nhiều loại động vật sống và chế biến, nhưng chưa xác định rõ vật chủ trung gian (vector truyền bệnh từ nguồn bệnh là dơi). Khả năng lây truyền qua đường tiêu hóa (mặc dù đã xác định có tồn tại nCoV trong phân người bệnh COVID-19), qua các dịch tiết khác, khả năng lây truyền mẹ-con, thời gian vi rút còn tồn tại trong cơ thể người bệnh và thời gian lây nhiễm… cũng còn chưa rõ. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thống nhất là khả năng lây truyền cao ở giai đoạn đầu của bệnh, tương ứng với việc nCoV phân lập được từ đờm, dịch mũi họng người bệnh trong 8 ngày đầu tiên. Còn có tranh luận về khả năng lây theo đường không khí, khái niệm và ranh giới giữa lây truyền qua đường không khí và qua đường giọt bắn vẫn còn đôi khi lầm lẫn, không thống nhất. Vì vậy, sau đây sẽ điểm lại khái niệm về bệnh lây truyền qua đường không khí (Airborne Disease Transmission) và lây qua giọt bắn.

3.1. Bệnh lây qua không khí

• Tác nhân gây bệnh lây truyền qua không khí với những hạt dạng khí dung nhỏ.
• Các hạt Aerosols mang mầm bệnh đủ nhỏ để “treo” lơ lửng dưới dạng dịch lỏng hoặc rắn trong không khí một thời gian đủ dài.

3.2. Ranh giới “Lây qua giọt bắn” và “Lây qua không khí”

• Thuật ngữ “bệnh lây qua đường không khí” khi có 2 tiêu chuẩn sau:
  • Giọt “Aerosol” nhỏ hơn 5 μm và có thể lơ lửng trong không khí lâu hàng phút.
  • Có thể di chuyển xa (trên 1 m trở lên).
• Lây truyền qua giọt bắn (droplet) được xác định khi giọt aerosol lớn hơn 20-60 μm và không bắn xa quá 2m, không tồn tại lâu trong không khí.
• Như vậy ranh giới giữa lây truyền theo đường không khí hay theo giọt bắn qua kích thước giọt aerosol vẫn còn để lại một khoảng trống kích thước (từ 5 đến 20μm) là giới hạn không thuộc bên nào. Mặt khác, các hạt aerosol bắn xa hay gần, tồn tại lâu hay chóng trong không khí còn phụ thuộc vào điều kiện môi trường như gió, áp suất, độ ẩm hay sương mù… Vì vậy, không nên coi ranh giới giữa lây truyền theo giọt bắn hay theo đường không khí là giới hạn tuyệt đối, vì sẽ có những điều kiện nhất định chúng có thể “hoán đổi” cho nhau trong một thời gian và điều kiện đặc biệt nào đó.

3.3. Thời gian vi rút tồn tại bên ngoài cơ thể

• Qua một vài nghiên cứu cho thấy nCoV tồn tại trong aerosol ít nhất 3 giờ.
• Thời gian nCoV tồn tại trên bề mặt vật dụng ngoài môi trường bao lâu cũng chưa hoàn toàn thống nhất. Trong điều kiện không được khử khuẩn, nCoV sẽ tồn tại trên bề mặt các vật dụng thông thường (inanimate surfaces) trung bình là 6-9 ngày, tuỳ theo độ ẩm, nhiệt độ môi trường và kích thước vật nhiễm bẩn.
• nCoV sẽ bị diệt dưới ánh sáng mặt trời trong 15-20 phút, trong cồn (ethanol) 70 độ trong vòng 1 phút.

3.4. Khả năng lây nhiễm nCoV từ thú nuôi

• Mặc dù nguồn gốc nCoV gây bệnh cho người đến từ động vật (dơi), nhưng nguy cơ lây truyền trực tiếp do tiếp xúc với động vật cũng chưa được xác nhận chắc chắn.
• Đã phân lập được nCoV từ chó, mèo, chồn (khỏe mạnh hay bị bệnh); nhưng không phát hiện được trên lợn và các loại gia cầm.
• Chưa có bằng chứng lây truyền nCoV cho người trực tiếp từ động vật nuôi.

3.5. Nhóm “nguy cơ” dễ mắc Covid 19

• Tuổi cao (Tuổi mắc trung bình là 55)
• Giới nam (65% – 2/3)
• Bệnh mạn tính/ bệnh “nền” – đồng nhiễm…
• Sức khoẻ, sức đề kháng kém (luyện tập và lối sống).

Thường xuyên đến nơi đông người. Ngoài ra là nhóm “thiếu hiểu biết” hoặc “cực đoan” trong thực hiện các biện pháp phòng chống và thiếu ý thức vệ sinh phòng bệnh tại cộng đồng…

4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Covid-19 

4.1. Lâm sàng

• Thời gian ủ bệnh từ 2-14 ngày, trung bình 5-7 ngày.
  • Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Một số trường hợp đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy.
• Diễn biến bệnh:
  • Thời kỳ toàn phát:
    • Hầu hết người bệnh (>80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1 tuần.
    • Khoảng 14% số ca bệnh diễn biến nặng như viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện, khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện suy hô hấp cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim… có thể dẫn đến tử vong.
    • Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng 7-8 ngày.
    • Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer >1 μg/L.
  • Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, (ngoại trừ có ARDS) người bệnh sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.
• Chưa rõ các khác biệt về lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.

4.2. Cận lâm sàng

• Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:
  • Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.
  • Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.
  • Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải và toan kiềm.
• X Quang và chụp cắt lớp (CT) phổi
  • Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh Xquang bình thường.
  • Khi có viêm phổi, tổn thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
• Xét nghiệm khẳng định căn nguyên: Phát hiện SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real- Time RT-PCR hoặc giải trình tự gen từ các mẫu bệnh phẩm.

5. Phân loại các thể lâm sàng 

COVID-19 có thể biểu hiện các thể bệnh lâm sàng chung như sau:

• Viêm đường hô hấp trên/ cảm lạnh (“Flu like”)
• Viêm phổi nhẹ
• Viêm phổi nặng
• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
• Nhiễm trùng nặng/ nhiễm trùng huyết (SEPSIS).
• Sốc nhiễm trùng

5.1. Thể viêm đường hô hấp trên

Người bệnh có các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ. Người cao tuổi hoặc người suy giảm miễn dịch có thể có các triệu chứng không điển hình.

5.2. Thể viêm phổi nhẹ

• Người lớn và trẻ lớn: có các triệu chứng viêm phổi (ho, sốt, có thể đau ngực, phổi có rales ẩm to nhỏ hạt và/ hoặc rales nổ, tiếng thổi ống…), không khó thở, không suy hô hấp.
• Trẻ nhỏ: thường có thêm biểu hiện thở nhanh (được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 – 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 – 5 tuổi), nhưng vẫn tỉnh táo, ăn ngủ được, không suy hô hấp.
• Xquang phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ.

5.3. Viêm phổi nặng

• Người lớn và trẻ lớn: có các triệu chứng viêm phổi, kèm theo bất kỳ dấu hiệu suy hô hấp nào sau đây: nhịp thở nhanh >30 lần/phút, khó thở (co rút lồng ngực và các cơ hô hấp), hoặc SpO2 ≤93% khi thở khí phòng.
• Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, phổi thường có rales ẩm to nhỏ hạt… và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: tím tái hoặc SpO2 <90%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực); không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật.

Cần theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và chụp Xquang phổi để xác định các biến chứng.

5.4. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

• Thường xảy ra trên một trường hợp mắc COVID-19 thể viêm phổi, xuất hiện các triệu chứng hô hấp mới hoặc bệnh cảnh xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.
• Xquang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường do phù phổi (không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi).
• Căn nguyên của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch (cần đánh giá khách quan qua siêu âm tim để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh).
• Khí máu: có biểu hiện thiếu oxy máu tùy theo mức độ ARDS, theo tiêu chuẩn của người lớn hay trẻ em.

5.5. Thể nhiễm trùng huyết (sepsis)

• Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:
  • Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
  • Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp.
  • Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím.
  • Thiểu niệu hoặc vô niệu
  • Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubin…
• Trẻ em: có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) – một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch  cầu bất thường và xác định có ổ / vị trí tổn thương do nhiễm trùng.

5.6. Sốc nhiễm trùng

• Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L.
• Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:
  • Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu< 5 bách phân vị hoặc >2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ <1 tuổi: <70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: <70 + 2 x tuổi; trẻ >10 tuổi: <90 mmHg).
  • Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc >160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và <70 nhịp/ phút hoặc >150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (>2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nảy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

6. Chẩn đoán phân biệt

6.1. Chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV 2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác

• Do các vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), Rhinovirus, Myxovirus, Adenovirus.
• Hội chứng cảm cúm do 4 chủng Coronavirus thông thường.
• Do các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp, bao gồm cả các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.
• Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, các chủng Coronavirus khác như SARS-CoV-1 và MERS-CoV.

6.2. Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan…) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.

7. Đặc điểm dịch bệnh Covid-19 và một số thể bệnh ở trẻ em 

7.1. Những điểm khác biệt về dịch tễ học

• Trẻ em có tỷ lệ nhiễm COVID-19 thấp hơn nhiều so với người lớn; chỉ chiếm từ 1-5% số bệnh nhân. Thống kê tại Hoa kỳ tỷ lệ trẻ em mắc COVID-19 chỉ chiếm 3,2% số bệnh nhân COVID-19, trong số đó phân bố theo tuổi như sau:
  • Trẻ dưới 1 tuổi: 15%
  • Từ 1-4 tuổi: 11%
  • Từ 5-9 tuổi: 15%
  • Từ 10-14 tuổi: 27%
  • Từ 15 đến 17 tuổi: chiếm 32%
• Cũng giống như ở người lớn, tỷ lệ mắc COVID-19 ở trẻ em các dân tộc ít người, gốc Phi… cao hơn, có liên quan đến điều kiện kinh tế xã hội kém hơn.
• Hầu hết trẻ nhỏ bị lây nhiễm tại nhà (Household exposure); riêng nhóm trẻ vị thành niên có thể lây nhiễm từ cộng đồng nhiều hơn.
• Khả năng trẻ em mắc bệnh COVID-19 có lây truyền bệnh cho người khác hay không còn chưa được làm rõ, đặc biệt với nhóm trẻ nhiễm không triệu chứng

7.2. Những điểm khác biệt về lâm sàng,  thể bệnh, yếu tố nguy cơ và tiên lượng bệnh COVID-19 ở trẻ em

Ở trẻ em, các biểu hiện lâm sàng đa số cũng giống như người lớn nhưng nhẹ hơn, tỷ lệ nhiễm không có triệu chứng cao hơn … và có những thể bệnh riêng biệt khác. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi. Tỷ lệ bệnh nặng, nguy kịch cũng ít gặp hơn ở người lớn. Thống kê từ Hoa Kỳ cho thấy các biểu hiện lâm sàng chung của COVID-19 ở trẻ em nhập viện là:

• Sốt (thường khoảng 4-5 ngày): 100%
• Đau bụng, nôn, tiêu chảy: 60-100%
• Ban da (Skin Rash): 52-76%
• Viêm kết mạc: 45-81%
• Phản ứng niêm mạc:29-76%
• Đau đầu/ li bì/ lú lẫn…: 29-58%
• Triệu chứng hô hấp: 21-65%
• Sưng nề tay, chân :16%
• Viêm họng (10%)

Lý do tại sao COVID19 ít gặp hơn, diễn biến nhẹ hơn ở trẻ em chưa rõ và đang được nghiên cứu tìm hiểu. Bước đầu các giả thuyết cho rằng do đáp ứng miễn dịch của cơ thể trẻ với vi rút nCoV ít “mãnh liệt” (less intense) hơn và việc giải phóng cytokine nhiều hay ít, nhanh hay chậm liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Mặt khác, các thụ thể của nCoV trên hệ hô hấp trẻ em có nhiều khác biệt so với người lớn.

Nghiên cứu trên 2135 trẻ em Trung Quốc mắc COVID-19, trong đó có 728 em được khẳng định nhiễm nCoV qua xét nghiệm cho thấy 55% ở thể viêm đường hô hấp trên hoặc không có triệu chứng lâm sàng; 40% viêm phổi nhẹ (không suy hô hấp) và chỉ có 5% thể nặng với tình trạng nguy hiểm (critical) <1%.

Các yếu tố nguy cơ bệnh nặng ở trẻ em được ghi nhận tại Hoa Kỳ là:

• Trẻ <1 tuổi
• Trẻ béo phì
• Trẻ mắc các bệnh nền (underlying condition) như:
  • Bệnh phổi mạn tính, chủ yếu là hen vừa hay hen nặng.
  • Bệnh lý tim mạch
  • Bệnh thận mạn cần lọc thận
  • Bệnh gan mạn
  • Các bệnh nội tiết (như tiểu đường)
  • Các bệnh lý gây ức chế miễn dịch (liên quan đến ung thư, hoá trị liệu, xạ trị, ghép cơ quan, dùng corticoides liều cao hoặc kéo dài…).

7.3. Điều trị COVID-19 trẻ em

• Nguyên tắc điều trị chung
• Điều trị hỗ trợ (supportive care):
  • Hỗ trợ hô hấp khi cần thiết, bao gồm thở oxy, thở máy xâm nhập/ không xâm nhập, ECMO…
  • Cung cấp, cân bằng nội môi, dinh dưỡng, nước, điện giải.
  • Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm để chống bội nhiễm cộng đồng và bệnh viện.
  • Kiểm soát hội chứng tăng tiết cytokine để xử lý kịp thời (Lâm sàng: Kiểm soát huyết áp, sốt, biểu hiện thiếu oxy… Cận lâm sàng: Theo dõi nồng độ CRP, ferritin, D-dimer, LDH và nếu có điều kiện
  • Interleukin 6 – IL 6… (ít nhất 3 lần/tuần).
  • Với những trẻ đang dùng thuốc ức chế miễn dịch: Cần dừng hay ít nhất là giảm liều các thuốc ức chế miễn dịch.
• Thuốc chống vi rút: Hiện tại rất nhiều loại thuốc chống vi rút (hơn 150 loại) vẫn đang trong quá trình thử nghiệm điều trị bệnh COVID-19. Các chỉ định thuốc chống vi rút đối với trẻ em chủ yếu cho các trường hợp suy hô hấp trong khuôn khổ các thử nghiệm lâm sàng chặt chẽ. Có thể điểm lại một số loại thuốc đang thử nghiệm nhiều sau đây:

• • Remdesivir: Ngày đầu tiên dùng liều 5mg/kg truyền tĩnh mạch chậm. Những ngày sau dùng liều 2,5mg/kg/ngày. Thời gian sử dụng thuốc từ 5 đến 10 ngày tuỳ theo đáp ứng với điều trị. Đây là một trong những loại thuốc đang được chú ý.
  • Hydroxychloroquine và chloroquine: Hiệu quả điều trị chưa rõ, đặc biệt dễ xảy ra các biến chứng do thuốc nên hầu như không còn được thử nghiệm điều trị cho trẻ em mắc COVID-19 nữa.
  • Lopinavir – ritonavir: Hiện cũng chưa rõ hiệu quả, chưa được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em.
• Avitavir là loại thuốc hiện đã được chính thức sử dụng tại Nga.
• Alpha Keto Amide 13b (Viện nghiên cứu Monash, Úc).
• MesenCure (Israel)…
• Sử dụng huyết thanh của những bệnh nhân COVID-19 đã khỏi bệnh cũng đã được áp dụng điều trị cho các bệnh nhân thể nặng với những kết quả tương đối khả quan, nhưng cũng còn cần tiếp tục nghiên cứu.
• Điều trị riêng theo các thể bệnh
• Điều trị bệnh nền (nếu có)

7.4. Một số thể bệnh đặc biệt ở trẻ em

Mặc dù bệnh COVID-19 ở trẻ em thường nhẹ hơn, nhưng lại có thể gặp những thể lâm sàng nặng và khác biệt so với người lớn. Những bệnh nhi COVID-19 đầu tiên được ghi nhận có tình trạng sốc, tăng phản ứng viêm rất mạnh và các biểu hiện giống hội chứng Kawasaki không đầy đủ tại Anh vào tháng 4/2020. Sau đó nhiều bệnh nhi COVID-19 với các biểu hiện tương tự đã được báo cáo tại bắc Mỹ, châu Âu và một số nơi khác. Biểu hiện lâm sàng giống với bệnh Kawasaki thể không đầy đủ, có sốc và hội chứng sốc nhiễm độc, bao gồm các triệu chứng: sốt, hạ huyết áp, rối loạn dạ dày – ruột, ban da, viêm cơ tim…

Hội chứng này được đặt tên là“Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em” (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, viết tắt là MIS-C ).

Các đồng ngữ khác là: Hội chứng đáp ứng viêm đa hệ thống trong Nhi khoa (Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome – PMIS); Hội chứng viêm đa hệ thống nhất thời ở trẻ em liên quan đến SARS-CoV-2 (Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, viết tắt là PIMS-TS).

Đến tháng 5/2020 đã có 58 trẻ MIS-C tại Anh, 35 ca bệnh tại Pháp và Thuỵ Sĩ, 33 ca bệnh tại New York, Hoa Kỳ…

8. Đặc điểm dịch tễ học MIS-C

• Thường xảy ra ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên. Tuổi hay gặp là từ 9 đến 11, nhưng có thể gặp từ 1 đến 17 tuổi. Đây là đặc điểm cần chú ý để phân biệt với hội chứng Kawasaki (mặc dù biểu hiện lâm sàng tương đối giống nhau, nhưng bệnh Kawasaki thường gặp ở trẻ nhỏ).
• Hầu hết trẻ mắc MIS-C đều có tiền sử khoẻ mạnh, nhưng có thể gặp ở trẻ béo phì hoặc mắc bệnh hen.
• MIS-C ít gặp hơn ở châu Á
• Tỷ lệ mắc bệnh theo các chủng tộc theo các số liệu ban đầu từ Anh và Hoa Kỳ thì nhóm trẻ gốc Phi gặp nhiều nhất, tuy nhiên còn cần được theo dõi thêm.

9. Cơ chế bệnh sinh của MIS-C

• Cơ chế gây bệnh MIS-C còn chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng được cho rằng có liên quan đến đáp ứng miễn dịch bất bình thường, tương tự cơ chế gây hội bệnh Kawasaki (KD); hội chứng tăng hoạt hoá đại thực bào (Macrophage Activation Syndrome -MAS); và hội chứng giải phóng cytokine (Cytokine Release Syndrome).
• Như vậy nCoV là yếu tố “kích hoạt” (trigger) đáp ứng miễn dịch bất thường này, nhưng quá trình và cơ chế kích hoạt như thế nào còn chưa có lời giải đáp.
• Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân MIS-C có test PCR với nCoV (-), nhưng các phản ứng huyết thanh lại (+), dẫn đến giả thuyết cho rằng nCoV liên quan đến các rối loạn điều hoà miễn dịch xảy ra sau giai đoạn cấp.

10. Biểu hiện lâm sàng của MIS-C

• Sốc: 50-80%
• Đủ tiêu chuẩn của chẩn đoán bệnh Kawasaki: 22-64%.
• Suy cơ tim (Qua siêu âm, tăng troponin hoặc BNP): 51-100%
• Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập: 43-52%
• Tổn thương thận cấp (hầu hết đều ở mức độ nhẹ): 22-70%
• Tràn dịch các màng (màng phổi, màng bụng, màng tim): 24-57%
• Suy gan cấp: 21%

11. Mức độ nặng và tiên lượng

Chủ yếu liên quan đến tình trạng sốc, tình trạng tổn thương, suy cơ tim, suy hô hấp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo CDC Hoa Kỳ: MIS-C được xác định ở bệnh nhân COVID-19 dưới 21 tuổi, khi có đủ 4 tiêu chí sau:

• Có biểu hiện lâm sàng liên quan đến MIS-C
  • Sốt >38 độ C trên 24 giờ/ hoặc
  • Xét nghiệm có dấu hiệu viêm rõ (CRP, máu lắng, D-dimer, ferritin, fibrinogen, LDH, IL6, tăng bạch cầu trung tính…).
• Bệnh nặng cần nhập viện với tổn thương ít nhất 2 cơ quan (tim, thận, phổi, huyết học, tiêu hoá, da, thần kinh).
• Không do các bệnh lý khác gây ra.
• Có bằng chứng mắc COVID-19 ngay gần đây.

12. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Đủ 6 tiêu chuẩn sau:

• Trẻ em (0-19 tuổi).
• Sốt >3 ngày.
• Tăng phản ứng viêm.
• Không xác định căn nguyên gây viêm do các vi sinh vật khác, đặc biệt là các vi khuẩn như tụ cầu/ phế cầu.
• Có bằng chứng mắc COVID-19 hoặc tiếp xúc với bệnh nhân COVID-19.
• Có triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa hệ thống (ít nhất 2 hệ thống trở lên) như tiêu chuẩn này của CDC Hoa Kỳ nêu trên.

13. Về điều trị MIS-C

• Cần có sự phối hợp của các chuyên khoa sau:
  • Chuyên gia truyền nhiễm Nhi khoa
  • Tim mạch Nhi
  • PICU
  • Huyết học Nhi
  • Và khớp học Nhi (Pediatric Rhematologist)
• Điểm qua nguyên tắc phối hợp điều trị MIS-C. (Việc điều trị cụ thể cần dựa theo bệnh cảnh lâm sàng và mức độ nặng của từng bệnh nhân).
  • Kháng sinh: Thường cho phối hợp vancomycin và ceftriaxone.
  • Kháng vi rút: Thường dùng remdesivir (đã nêu ở trên).
  • Gamma globulin tĩnh mạch: Như điều trị bệnh Kawasaki.
  • Điều trị sốc, suy tim, rối loạn huyết học… phối hợp giữa các chuyên khoa với PICU.
  • Corticoid: Cần cân nhắc, lợi ích chưa thực sự rõ ràng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

• Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. N Engl J Med 2020; 382:760.
• Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:72.
• Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382:1564.
• Bahl P, Doolan C, de Silva C, et al. Airborne or droplet precautions for health workers treating COVID-19? J Infect Dis 2020.
• Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, et al. Stability and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol 2005; 194:1.
• Shi J, Wen Z, Zhong G, et al. Susceptibility of ferrets, cats, dogs, and other domesticated animals to SARS-coronavirus 2. Science 2020; 368:1016.
• Bộ Y tế Vietnam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19), 25 tháng 3 năm 2020.
• Jaime G Deville, Eunkyung Song, Christopher P Ouelett et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children. UpToDate, last update June 15,2020.
• Health Alert Network (HAN): Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://emergency.cdc.gov/han/2020/ han00432.asp (Accessed on May 15, 2020). 
• Cheung EW, Zachariah P, Gorelik M, et al Multisystem Inflammatory Syndrome Related to COVID-19 in Previously Healthy Children and Adolescents in New York City. JAMA 2020.
• Toubiana J, Poirault C, Corsia A, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ 2020; 369: m2094.
• Marry Beth F Son, Kevin Friedman. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children, UpToDate, last update Jun 10, 2020.
  

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0