1. Các nguyên tắc cơ bản

1.1. Nguyên tắc nền tảng: Sự độc lập của máy thở – bệnh nhân

Thông thường, chúng ta cài đặt máy thở để phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân. Câu ngạn ngữ “chỉnh máy thở theo bệnh nhân, đừng chỉnh bệnh nhân theo máy thở”, nói cách khác, cài đặt máy thở để giữ cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái, hơn là phải dùng thuốc an thần quá mức để bắt bệnh nhân theo máy thở một cách cưỡng bức.

Chúng ta không thể thực hiện được điều này khi chia máy thở. Thật vậy, bất kì một tương tác nào của bệnh nhân khởi động máy thở thì đều có vấn đề xảy ra (bởi vì điều này cho phép bệnh nhân này gây ảnh hưởng đến quá trình thông khí của bệnh nhân khác). Ví dụ, chúng ta sẽ không muốn một bệnh nhân đang thở nhanh gây cho các bệnh nhân khác bị tăng thông khí khi cùng gắn chung vào một máy thở.

Vì vậy, nguyên tắc nền tảng của tmột máy thở thông khí cho nhiều bệnh nhân là mỗi bệnh nhân không gây ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân khác khi gắn cùng một máy thở. Điều này có thể đạt được, như mô tả dưới đây. Tuy vậy, cách làm này không đơn giản.

1.2. Thông khí kiểu kiểm soát áp lực ưu thế hơn thông khí kiểm soát thể tích

• Sự tranh luận về thông khí nhân tạo kiểm soát áp lực với kiểm soát thể tích trong hồi sức tích cực vẫn chưa có hồi kết. Hầu hết các đơn vị hồi sức và các bác sĩ lâm sàng có sự lựa chọn kiểu thở yêu thích riêng miễn sao chiến lược thông khí tốt cho bệnh nhân. Ưu điểm của mỗi kiểu thông khí nhân tạo tóm gọn như sau:
  • Thông khí kiểm soát thể tích: Thuận lợi là đảm bảo thể tích khí lưu thông (bất lợi là khó kiểm soát áp lực đỉnh).
  • Thông khí kiểm soát áp lực: Thuận lợi là đảm bảo giới hạn áp lực đỉnh (bất lợi là không kiểm soát thể tích khí lưu thông).
• Khi bắt đầu chia máy thở cho nhiều bệnh nhân, sự tranh cãi này càng mạnh mẽ hơn. Sử dụng thông khí kiểm soát thể tích gây các bất lợi chính sau:
  • Một máy thở sử dụng kiểu thở thể tích với nhiều bệnh nhân thì không kiểm soát được thể tích khí lưu thông và áp lực đỉnh đường thở của từng bệnh nhân. Đây là bất lợi lớn nhất của kiểu thở này.
  • Kiểu thở kiểm soát thể tích dẫn đến khả năng gây ra những tương tác có hại giữa các bệnh nhân. Ví dụ, ống nội khí quản của bệnh nhân A bị gập. Điều này sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân B do nhận thể tích khí lưu thông quá lớn.
  • Những bệnh nhân cùng dùng chung một máy thở phải có cùng kích thước cơ thể, FiO₂ và mức PEEP cài đặt.
• Việc sử dụng kiểu thở kiểm soát áp lực giải quyết được những vấn đề này
  • Với kiểu thở kiểm soát áp lực, chúng ta kiểm soát áp lực đường thở tối đa và áp lực đẩy. Chúng ta không thể đảm bảo được thể tích khí lưu thông đến từng bệnh nhân, nhưng điều này là không khác biệt quan trọng đối với những bệnh nhân đang được thông khí chiến lược kiểm soát áp lực. Khả năng kiểm soát và giới hạn áp lực đẩy có thể là chiến lược bảo vệ phổi hợp lí.
  • Những tương tác có hại giữa các bệnh nhân sẽ tránh được khi sử dụng kiểu thở kiểm soát áp lực. Ví dụ, nếu ống nội khí quản của bệnh nhân A bị gập khi đang thông khí kiểm soát áp lực, bệnh nhân A sẽ bị giảm thể tích khí lưu thông. Tuy nhiên, điều này không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân B.
  • Những bệnh nhân cùng dùng chung một máy thở không nhất thiết phải có kích thước cơ thể giống nhau. Những bệnh nhân cao, lớn có xu hướng sẽ có độ đàn hồi tuyệt đối của phổi lớn hơn, vì vậy họ sẽ nhận thể tích khí lưu thông cho mỗi nhịp thở lớn hơn.

1.3. Thông khí kiểm soát hoàn toàn (CMV) là bắt buộc

• Bình thường, bệnh nhân có thể kích hoạt máy thở để cung cấp một nhịp thở. Điều này là không thể nếu một máy thở được sử dụng để hỗ trợ cho nhiều bệnh nhân (bởi vì như đã đề cập ỏe trên, khi một bệnh nhân thở nhanh có thể khiến tất cả các bệnh nhân gắn với máy thở đó tăng thông khí).
• Vì vậy, chế độ thở phải là thông khí kiểm soát hoàn toàn (CMV). Điều này có nghĩa là máy thở sẽ cung cấp một tần số thở được cài đặt. Bệnh nhân không kiểm soát tần số thở (ví dụ, bệnh nhân không thể kích hoạt một nhịp thở). Đây là một kiểu thông khí nhân tạo cũ vì nó làm bệnh nhân khó dung nạp. Tuy vậy, đây là cách duy nhất để đạt được sự độc lập giữa bệnh nhân – máy thở.
• Các máy thở hiện đại có thể thiếu kiểu thở kiểm soát hoàn toàn (CMV). Tuy nhiên, hiệu quả tương đương có thể đạt được bằng cách:
  • Tăng ngưỡng trigger máy thở cao nhất có thể để bệnh nhân không thể kích hoạt nhịp thở (có thể được hiểu là khóa máy thở).
  • Nếu cách trên không thành công, dùng thuốc an thần để ức chế hô hấp (sử dụng các thuốc ức chế hô hấp như opioid và propofol) có thể được sử dụng để làm giảm nỗ lực thở của bệnh nhân và ngăn bệnh nhân kích hoạt máy thở. Thuốc giãn cơ nên được sử dụng như là giải pháp cuối cùng.

1.4. Hiệu quả thông khí sẽ gần như tối ưu

• Thải CO₂ sẽ không đạt hiệu quả tối ưu bởi chiến lược 1 máy thở cho nhiều bệnh nhân vì các lý do sau:
  • Thể tích khí lưu thông sẽ khó theo dõi cũng như khó đạt được tối ưu.
  • Hệ thống khớp nối chữ Y và ống dẫn khí gắn thêm sẽ làm tăng khoảng chết.
• Hầu như chắc chắn phải chấp nhận tình trạng bệnh nhân bị tăng CO₂ máu trong cho phép. Đối với bệnh nhân bị nhiễm toan, chỉ định truyền bicarbonate tĩnh mạch có thể cần thiết để giúp cải thiện pH. Đối với các trường hợp ARDS, mục tiêu cơ bản là thông khí bảo vệ phổi hơn là đạt được tối ưu các thông số khí máu.

1.5. Kiểm soát hạ O₂ máu nặng

• Thông khí kiểm soát áp lực với tỷ lệ thời gian thở vào/ thời gian thở ra đảo ngược (PC-IRV)
• Bệnh nhân bị COVID-19 thường đáp ứng tương đối với PEEP. PEEP chỉ đơn thuần làm tăng áp lực đường thở trung bình nhưng đây là thông số quan trọng nhất giúp huy động phế nang. Đối với bệnh nhân hạ O₂ máu nặng, thông khí PC-IRV có thể được sử dụng để làm tăng áp lức đường thở trung bình tốt hơn.
• Thông khí PC-IRV làm tăng thời gian thở vào, do đó phần lớn thời gian hô hấp là kỳ thở vào (thở vào > thở ra). Thông thường, thông khí PC-IRV thường không được sử dụng vì làm bệnh nhân khó chịu và dễ chống máy, nhưng nó được sử dụng trong bối cảnh bệnh nhân đã được an thần sâu. Toàn bộ quan điểm đã đề cập ở trên đây cũng tương tự với kiểu thở APRV (Thông khí xả áp đường thở) – cố gắng duy trì “mở phổi” liên tục với mức áp lực phù hợp (hiệu quả hơn là đột ngột huy động phế nang bằng áp lực).

2. Cách cài đặt cơ bản để chia một máy thở cho nhiều bệnh nhân

• Nguyên tắc cài đặt
  • Nhiều bệnh nhân cùng gắn vào một máy thở. Bệnh nhân không cần cùng cân nặng, nhưng lý tưởng nhất là có họ có mức độ tổn thương phổi tương đồng nhau (cùng PEEP và FiO₂)
  • Cài đặt máy thở kiểu thở kiểm soát áp lực với PEEP cao (chú ý là bệnh nhân bị Covid-19 dường như có đáp ứng tốt với mức PEEP cao) và giá trị áp lực đẩy thấp (mục đích để bảo vệ phổi). Ví dụ: cài đặt 30cm/18cm là hợp lý cho nhiều bệnh nhân.
  • Khoá chế độ trigger máy thở, để ngăn chặn bệnh nhân tự khởi phát nhịp thở.
  • Bệnh nhân cần phải được an thần sâu để thở hoàn toàn theo máy (phối hợp propofol và opiod). Thuốc giãn cơ có thể không cần thiết, tuy nhiên có thể cần trong một số trường hợp, điều này phụ thuộc vào mức độ nhạy của bệnh nhân với thuốc an thần.
  • Hiệu quả thông khí của mỗi bệnh nhân có thể theo dõi bằng cách sử dụng EtCO₂, với bộ phận cảm biến đặt ở ống nội khí quản của từng bệnh nhân (có thể sử dụng một cảm biến EtCO₂ cho nhiều bệnh nhân bằng cách kiểm tra pCO₂ lần lượt từng bệnh nhân nếu điều kiện không có đủ bộ phận
  • Tăng CO₂ máu cho phép được biết trước và được xử trí như đã trình bày ở trên.
  • Phin lọc nên được dùng để ngăn chặn lây nhiễm chéo.
• Theo lý thuyết, 1 máy thở có thể thông khí cho nhiều bệnh nhân (từ 2-4 bệnh nhân, thậm chí lên tới 6 hoặc 8 bệnh nhân). Tuy nhiên, đến một giới hạn nào đó, máy thở sẽ không đủ sức để cung cấp đủ thể tích khí lưu thông của tất cả bệnh nhân.

• Ví dụ về cài đặt máy thở theo nhóm bệnh nhân: 5 máy thở cho 20 bệnh nhân. Bệnh nhân được chia nhóm theo độ nặng của tổn thương phổi (PEEP và nhu cầu FiO₂). Cài đặt 5 máy thở như sau:
  • Máy 1: Bệnh nhân tổn thương nhẹ (FiO₂ 50%, PEEP 10 cm, áp lực đỉnh 20 cm)
  • Máy 2: Bệnh nhân tổn thương trung bình (FiO₂ 60%, PEEP 14 cm, áp lực đỉnh 26 cm)
  • Máy 3: Bệnh nhân tổn thương nặng (FiO₂ 80%, PEEP 18 cm, áp lực đỉnh 30 cm)
  • Máy 4: Bệnh nhân hạ oxymaus trơ với điều trị  (FiO₂ 100%, PEEP 22 cm, áp lực đỉnh 35 cm)
  • Máy 5: Bệnh nhân rất nặng (FiO₂ 100%, PEEP 22 cm, áp lực đỉnh 35 cm, thông khí PC-IRV )
• Mỗi máy thở gắn với 1 – 4 bệnh nhân. Nếu bệnh nhân nặng lên có thể chuyên lên nhóm nặng hơn (ví dụ nhóm máy 2 lên nhóm máy 3). Ngược lại, khi bệnh nhân cải thiện, có thể hạ nhóm.

3. Bằng chứng khoa học đến đâu

• Khái niệm chung này đã được chứng minh trên động vật và trên mô hình phổi giả. Tuy nhiên, phụ thuộc vào việc mô hình được xây dựng chính xác như thế nào và tiêu chuẩn đánh giá thành công nào được sử dụng mà kết quả ghi nhận có thể khác nhau. Ví dụ, Branson và cộng sự đã chứng minh rằng thông khí nhiều phổi không thể sử dụng để cung cấp thể tích lưu thông chính xác. Cac sdwj đaons này dựa vào vật lí, nó không phản ảnh thực tế trên phổi thực. Do đó, nếu chúng ta sử dụng tiêu chuẩn thành công là cung cấp thể tích lưu thông hằng định thì việc chỉ định thở máy cho nhiều bệnh nhân là không thành công. Tuy nhiên, nếu chúng ta sử dụng tiêu chuẩn thành công là cung cấp một áp lực đẩy hằng định thì việc chỉ định thở máy cho nhiều bệnh nhân có thể là thành công.
• Một nghiên cứu đã mô tả quá trình phân chia máy thở cho hai tình nguyện viên (sử dụng mặt nạ mặt thay vì đặt nội khí quản). Thông khí kiểm soát áp lực được áp dụng thành công với kết quả tốt.
• Đây mới là ý tưởng bước đầu, tuyên bố chung: Chưa có bằng chứng, chưa có phương pháp áp dụng rõ ràng, chưa nêu tên tác giả của phương pháp, chưa có guideline.

4. Tóm tắt

• Có thể khẳng định thông khí cho nhiều bệnh nhân với một máy thở. Điều này có thể đạt được với cài đặt chiến lược thông khí bảo vệ phổi hợp lý (sử dụng áp lực đẩy thấp). Tuy nhiên, cái giá phải trả của chiến lược này là thể tích lưu thông không chính xác và chưa đạt thông khí tối ưu (chấp nhận PaCO₂ cao).
• Mục tiêu cơ bản của thông khí phân chia cho nhiều bệnh nhân là tránh bệnh nhân này ảnh hưởng lên tình trạng của các bệnh nhân khác. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng thông khí kiểm soát áp lực và không để bệnh nhân nào kich hoạt máy thở.
• Bệnh nhân cần được an thần sâu và thở hoàn toàn theo máy (có thể sử dụng giãn cơ nếu cần để đạt được điều này).
• Hiệu quả thông khí của mỗi bệnh nhân có thể được theo dõi bằng việc sử dụng EtCO₂. EtCO₂ là yêu cầu cần thiết cần phải có để kiểm soát được PaCO₂ khi không kiểm soát được tích lưu thông hoặc thông khí phút (không thể đo được).
• Bằng cách sử dụng một số lượng nhỏ máy thở với các thông số cài đặt theo nhóm mức độ nặng, một lượng lớn bệnh nhân đã được phân nhóm theo mức độ nặng được hỗ trợ hô hấp đúng nhu cầu của từng cá nhân.

5. Phác đồ thông khí nhân tạo cho nhiều bệnh nhân

5.1. Thiết lập hệ thống hô hấp

• Phân chia hệ thống dây máy thở thành 1 – 2 lần (phụ thuộc vào số bệnh nhân)
• Sử dụng phin lọc được virus để dự phòng nhiễm khuẩn chéo
• Theo dõi EtCO₂ đối với từng bệnh nhân (lý tưởng nhất).

5.2. Cài đặt thông số máy thở

• Kiểm soát áp lực với PEEP cao và áp lực đẩy thấp (ví dụ 30 cm/18 cm)
• Cài đặt trigger ít nhạy nhất có thể, lý tưởng nhất là khoá luôn trigger máy thở, mục tiêu là để ngăn ngừa bệnh nhân không tự kích hoạt máy thở.

5.3. Sử dụng an thần

• Bệnh nhân phải thở hoàn toàn theo máy (sử dụng giãn cơ hoặc an thần sâu với các thuốc ức chế hô hấp như opioid và/hoặc propofol)
• Dễ dàng nhất là nên bắt đầu với bệnh nhân đã được giãn cơ hoàn toàn. Khi vòng thở được thiết lập và hoạt động thì chuyển sang dùng an thần sâu (chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân).

5.4. Theo dõi

• Oxy hóa máu của bệnh nhân: SpO₂
• Hiệu quả thông khí của mỗi bệnh nhân: EtCO₂ (+/- khí máu động mạch/khí máu tĩnh mạch).

Bài gốc: “PulmCrit – Splitting ventilators to provide titrated support to a large group of patients”, Link: https://emcrit.org/pulmcrit/split-ventilators/

Trích nguồn: https://www.gaymehoisuc-mttn.com/2020/04/mot-may-thong-khi-cho-nhieu-benh-nhan.html

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.