Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân
Người phê duyệt:  Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành lần đầu: 15/07/2013
Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020

I. Những điểm cần lưu ý

Khi tiếp cận những trường hợp khó thở cấp, cần đánh giá nhanh các tình trạng nguy kịch có thể đe dọa tính mạng người bệnh để can thiệp ngay lập tức trước khi tìm hiểu nguyên nhân và xác định chẩn đoán trong một số tình huống khẩn cấp như sau:

1.  Khó thở thanh quản, tắc cấp đường hô hấp do dị vật → Thực hiện thủ thuật Hemlich, khai thông đường thở, bóp bóng qua mask, đặt NKQ, mở KQ, thở máy,..
2.   Tràn khí màng phổi áp lực → Dẫn lưu khí bằng kim, đặt chest tube
3.   Ép tim cấp → Chọc tháo, dẫn lưu màng ngoài tim
4.   Sốc phản vệ → ngưng dị nguyên, Adrenaline, can thiệp đường thở
5.   Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp (thở nhanh> 40 lần/phút, thở chậm< 8 lần /phút có cơn ngưng thở, thở ngáp) → Hỗ trợ hô hấp từ cơ bản đến nâng cao.

Những trường hợp còn lại chúng ta có thể tiến hành thăm khám kỹ tiền sử, bệnh sử kết hợp với cận lâm sàng để xác định nguyên nhân và có xử trí phù hợp.

II. Triệu chứng

1. Chẩn đoán xác định

1.1.  Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở. 1.2.  Cảm giác khó thở của người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, không thoải mái khi thở… 1.3.  Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở… 1.4.  Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác:

• Thở có tiếng rít.
• Tím, vã mồ hôi.
• Rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc thở chậm, kiểu thở Kussmaul, Cheyne- Stokes.
• Âm thở ồn ào, thở hổn hển hoặc thở yếu, nông.
• Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều.
• Thay đổi huyết áp: huyết áp tăng hoặc tụt.
• Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng: biểu hiện từ kích thích, lú lẫn do thiếu oxy (hypoxia), ngủ gà do ưu thán (Hypercarbia) cho đến hôn mê.

2. Chẩn đoán mức độ nặng

2.1 Một số cách xác định mức độ:

Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở.

• Điểm khó thở (theo Borg scale): bảo người bệnh tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10.
• Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp).
• Đang trụy mạch.
• Rối loạn ý thức.
• Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản.

2.2  Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuần hoàn cấp.

• Tím (móng tay và môi), vã mồ hôi.
• Rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại người bệnh kích động, lú lẫn, lẫn lộn.
• Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơ ngực và bụng trong thì hít vào.
• Nhịp nhanh, và nhất là các nhịp chậm có thể báo hiệu người bệnh sắp ngừng tim.
• Tụt huyết áp, có các dấu hiệu sốc (vân tím, đầu chi lạnh).

2.3  Khi có các dấu hiệu trên đòi hỏi phải chỉ định ngay các thủ thuật can thiệp cấp cứu:

Thở oxy qua mặt nạ, bóp bóng qua mặt nạ, thông khí nhân tạo (qua mặt nạ, đặt nội khí quản), cũng như tìm hiểu các nguyên nhân gây ra tình trạng trên để kịp thời điều trị.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1.  Ngay trong khi khám cấp cứu, các đặc điểm của tình trạng khó thở giúp định hướng mức độ cấp cứu và một số nguyên nhân gây khó thở.

3.1.1.  Tần số thở:

Thở nhanh, thở chậm (gợi ý có tình trạng tắc nghẽn, co thắt phế quản hay mệt cơ), rối loạn chu kỳ thở (Cheyne – Stokes).

3.1.2.  Biên độ thở:

Rất yếu (mệt cơ, tắc nghẽn phế quản), hay rất mạnh (toan chuyển hoá).

3.1.3.  Co kéo cơ và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: dị vật, viêm nắp thanh quản,…

3.1.4.  Khó thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản.

3.1.5.  Đánh giá mức độ khó thở: thường xác định bằng mức gắng sức gây ra tình trạng khó thở:

Khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ, số tầng gác người bệnh leo lên… Có thể gặp các khó khăn khi đánh giá mức độ gắng sức gây nên tình trạng khó thở nếu người bệnh có bệnh lý nguyên nhân khác gây hạn chế khả năng vận động (viêm động mạch, bệnh lý hệ vận động).

3.1.6.  Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở

• Đột ngột: dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi.
• Tiến triển nhanh: phù phổi cấp, cơn hen cấp, viêm nắp thanh quản, viêm phổi.
• Khó thở tăng dần: u phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái.

3.1.7.  Hoàn cảnh xuất hiện khó thở

• Khi nằm: rất gợi ý phù phổi cấp, nhưng cũng có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn, hen phế quản, liệt cơ hoành.
• Khó thở khi đứng hay nằm về một phía hiếm gặp hơn: do tắc nghẽn, thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi.
• Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), nhất là khó thở về đêm (phù phổi cấp).
• Khi gắng sức: suy tim trái, hen gắng sức, và nhiều nguyên nhân suy hô hấp khác.
• Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: thường gợi ý nguyên nhân cơ năng.
• Khó thở xuất hiện trong và sau khi ăn: khả năng do sặc
• Khó thở xuất hiện sau hít phải khí độc.

3.2  Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như:

3.2.1.  Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với người bệnh.

• Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.
• Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, người bệnh phải ở tư thế ngồi.
• Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do
  • Dị vật đường thở: xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi.
  • Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn
  • Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng.
  • Do u: khó thở tăng dần thường gặp ở người bệnh trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.
  • Chấn thương thanh quản.

• Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.

3.2.2.  Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do

• Nhồi máu phổi: chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, X – quang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng D-dimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.
• Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).
• Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi.
  • Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp X – quang phổi thẳng trong thì hít vào.
• Viêm màng phổi: chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim X – quang ngực thẳng và nghiêng.

3.2.3.  Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng

• Viêm phổi: nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi người bệnh khạc đờm mủ. Chụp phim X – quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi…
• Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ…

3.2.4.  Rối loạn ý thức hay có các bệnh lý thần kinh gợi ý tới khả năng người bệnh bị viêm phổi  do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim X – quang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được).

3.2.5.  Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi người bệnh có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa).

Chụp phim X – quang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán.

3.2.6.  Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán:

Tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen.

3.2.7.  Phù phổi cấp do tim:

Tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim X – quang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần trừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.

3.2.8.  Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, X – quang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái.

• Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này.
• Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi.

3.2.9.  Bệnh lý ngoài phổi:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ…

3.2.10. Cần chuyển ngay người bệnh đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.

III.  Xử trí

Mục tiêu ban đầu là kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC) và xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm.

1. Khai thông đường thở

1.1. Ngửa cổ (dẫn lưu tư thế). 1.2. Canuyn Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi. 1.3. Hút đờm dãi, hút rửa phế quản. 1.4. Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc. 1.5. Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở. 1.6. Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.

2. Thở O2

Xông mũi: FiO2  tối đa đạt được = 0,4 (6l/ ph)  Mặt nạ:                                         = 0,6 (8l/ ph) Mặt nạ có túi dự trữ:                    = 0,8 (9l/ ph) Chú ý:

•   Nguy cơ tăng CO2  do thở O2  liều cao ở người bệnh COPD chưa được thông khí nhân tạo

(nên thở < 2l/ ph).

•   Cần theo dõi: SpO2  + khí máu + lâm sàng.

3. Thông khí nhân tạo

Bóp bóng qua mặt nạ: chú ý tư thế ngữa cổ người bệnh nếu chưa đặt NKQ. Thông khí nhân tạo bằng máy:

•   Qua mặt nạ.
•   Qua ống nội khí quản/ mở khí quản.

Chú ý theo dõi:

•   SpO2  – khí máu động mạch.
•   Chống máy.
•   Nguy cơ tràn khí màng phổi.
•   Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện.

4. Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm

•   Tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi 2 bên.
•   Tràn khí màng phổi / tổn thương phổi lan toả hoặc bên đối diện.
•   Tràn khí màng phổi / hen phế quản.
•   Tràn khí màng phổi / thông khí nhân tạo. 

5. Các thuốc

• Các thuốc giãn phế quản: khí dung, truyền tĩnh mạch.
• Thuốc long đờm: chỉ nên cho khi người bệnh còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống NKQ.
• Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp COPD.
• Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim … 

6. Điều trị nguyên nhân

Tuỳ theo nguyên nhân mà có các điều trị phù hợp (không đè cập sâu trong phần tiếp cận nầy): kháng sinh, chống đông…

IV. Xét nghiệm cần làm

Đánh giá lâm sàng các đặc điểm và mức độ nặng của tình trạng khó thở là điều cốt yếu trong mọi trường hợp, và đôi khi chỉ như thế là đủ.

1. Đo độ bão hoà oxy mao mạch đầu ngón tay (SaO2):

Hữu ích trong đánh giá mức độ nặng của người bệnh tại khoa cấp cứu và giúp chỉ định thời điểm làm xét nghiệm đo các chất khí trong máu động mạch khi SaO2 bình thường.

2. Đo các chất khí trong máu động mạch:

PaO2, SaO2, PaCO2, nồng độ bicacbonat và pH máu (giảm pH là một dấu hiệu nặng: tăng CO2  cấp hay do đợt mất bù cấp hay toan chuyển hoá do thiếu oxy tổ chức, vấn đề nầy sẽ được đề cập trong phần phân tích khí máu động mạch).

3. X – quang phổi là xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán:

Phát hiện hình ảnh tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp… Phim X- quang phổi có thể có hình ảnh bình thường trong một số bệnh lý thực thể cấp tính (nhồi máu phổi).

4. Điện tim là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng cho phép xác định:

•   Các dấu hiệu của bệnh tim trái: dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ.
•   Nguyên nhân của đợt suy tim mất bù: thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim.
•   Các dấu hiệu tác động đối với tim phải của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi.

5. Công thức máu:

Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, đôi khi chỉ dẫn một thiếu máu hay đa hồng cầu.

6. Đo cung lượng đỉnh thì thở ra

Là một thăm dò cần làm đối với các người bệnh hen.

7. Siêu âm tim

Có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở do tim và không do tim thông qua việc đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vùng vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van, đường kính tĩnh mạch chủ dưới…

Xét nghiệm này có thể được bổ sung thêm bằng Doppler mạch, rất hữu ích khi cần xác định chính xác một suy hô hấp có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị.

8. Siêu âm phổi, màng phổi tại khoa cấp cứu

Có giá trị trong chẩn đoán sớm tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi giúp xác định nguyên nhân.

9. Các xét nghiệm đặc hiệu khác

Được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được: chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thông khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng D – Dimer theo kỹ thuật ELISA (có giá trị dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi),Pro-BNP, men tim, xét nghiệm chuyển hóa cơ bản chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực… Cần thảo luận chỉ định làm các xét nghiệm đặc hiệu này với các thầy thuốc chuyên khoa trong từng trường hợp cụ thể

V. Tài liệu tham khảo

• Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh. Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng khó thở cấp ở người lớn. Cẩm nang cấp cứu. NXB Y học 2000.
• Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine. 6th edition, Mc Graw Hill 2008.
• Azeemuddin Ahmed, MD, FACEP, Mark A Graber, MD, FACEP, Eric W Dickson, MD, MHCM, FACEP, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, uptodate 2010.
• Richard M Schwartzstein, MD, Approach to the patient with dyspnea, uptodate 2010.
• Vicken Y. Totten MD MS, FACEP, FAAFP, Approach to the patient with dyspnea, the emergency approach, CARE WESTERN RESERVE UNIVERSITY, 2011.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0