Tác giả: Nguyễn Quang Thắng, Nguyễn Đăng Tuân

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Hồi sức cấp cứu

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 19/11/2020

I.  Những điểm cần lưu ý

Mạch nhanh và tụt huyết áp lưu ý các biểu hiện này có thể xuất hiện muộn ở những người trẻ.

II. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng chung.

1.1.  Huyết áp tối đa giảm hay không đo được:

– Người lớn: tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình < 60 mmHg).

– Huyết áp tâm thu giảm quá 50 mmHg so với mức huyết áp trước đó ở người bệnh tăng huyết áp.

1.2.  Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức cấp bao gồm:

– Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.

– Nổi các vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng.

– Các đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi lạnh.

– Rối loạn ý thức tới giai đoạn cuối người bệnh có thể hôn mê.

– Thiểu niệu (< 20 ml/h) hay vô niệu (<10 ml/h). Dấu hiệu luôn có trong sốc, rất tốt để theo dõi tiến triển của sốc và đáp ứng điều trị.

1.3.  Bằng chứng tình trạng nhiễm toan chuyển hoá do chuyển hoá yếm khí:

– Thở nhanh.

– Tăng acid lactic máu động mạch (> 2mmol/l).

– Các biểu hiện nhiễm toan chuyển hoá.

2.  Chẩn đoán mức độ nặng

Chẩn đoán sốc mất máu

Bảng 1: Phân độ sốc máu *

* Data are from the American College of Surgeons Committee on Trauma2

† Thể tích máu mất và % thể tích máu mất ước tính cho người bệnh nam nặng 70 kg)

3.  Chẩn đoán phân biệt

3.1.  Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng. Cung lượng tim giảm.

3.2.  Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng, sức cản mạch hệ thống giảm.

3.3.  Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn, giảm sức cản mạch hệ thống, có yếu tố tiếp xúc với dị nguyên. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn.

4.  Chẩn đoán nguyên nhân

4.1.   Sốc chảy máu: chảy máu trong hay ngoài.

– Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu…

–  Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới, chữa ngoài tử cung vỡ, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ…

4.2.  Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, hút dạ dày, đi lỏng không được bù đắp hoặc bù đắp kém, tắc ruột… lượng giá mức độ mất nước thiếu chính xác thậm chí thiếu chú ý trong theo dõi các lượng nước mất.

4.3.   Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận …

4.4.  Nguyên nhân ngoài da: say nắng, đổ mồ hôi đầm đìa, bỏng rộng, hội chứng Lyell → sốc do mất một lượng huyết tương lớn.

4.5.  Sốc giảm thể tích không kèm theo mất máu làm tăng thêm các loại sốc có nguyên nhân khác và chẩn đoán khó khăn hơn. Ví dụ: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, hoại thư sinh hơi.

4.6.  Những đặc điểm khác của sốc giảm thể tích.

–  Các triệu chứng rối loạn huyết động.

–  Da và niêm mạc khô, rất khát, trương lực nhãn cầu giảm.

–  Sinh vật học.

–  Máu cô đặc (Hct ↑, Protid máu ↑).

–  Rối loạn nước điện giải.

–  Rối loạn cân bằng toan/kiềm (thay đổi theo nguồn gốc mất nước: toan chuyển hóa trong trường hợp đi lỏng, kiềm trong trường hợp nôn mửa) hoặc tuỳ theo mức độ của mất nước, mất muối và nguyên nhân của sốc.

III.  Xử trí

Xử trí nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân. 4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm:

– Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản.

– Xác định nhanh chóng nguyên nhân.

– Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu.

– Truyền dịch thay thế ngay lập tức.

1.  Hồi sức

1.1.  Các động tác câp cứu cơ bản.

–  Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi.

–  Thở O2 mũi 2 – 6 l/phút .

–  Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp, hoặc rối loạn ý thức.

–  Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo CVP nếu có suy tim.

–  Giữ ấm cho người bệnh.

–  Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.`

–  Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

1.2.   Hồi phục thể tích và chống sốc

–  Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

–  Truyền dịch: Natriclorid 0,9% hoặc Ringer lactat, truyền nhanh để đạt được 500ml trong 15 phút. Khi huyết áp tâm thu lên đến 70 – 80 mmHg giảm tốc độ truyền. Ở đa số người bệnh truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất. Lưu ý hạn chế truyền quá 3000 mL dịch tinh thể trong 6 giờ đầu đối với bệnh nhân sốc mất máu.

–  Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà người bệnh vẫn còn sốc.

–  Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của người bệnh.

+ Mục đích:

• • • • • Giảm nhịp tim nhanh.
        • Huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường, không có hiện tượng kẹp huyết áp). Huyết áp động mạch bình thường: 100 – 110 mmHg.
        • Tình hình tri thức người bệnh cải thiện.
        • Triệu chứng ở da: hồng ấm, đặc biệt không còn nổi vân tím.
        • Lượng nước tiểu > 50 ml/giờ.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt người bệnh có bệnh tim mạch.

+ Truyền máu: khi hematocrit < 25%. Đối với sốc mất máu, truyền máu ngay nếu các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa ổn định sau khi đã truyền 2 lít Natriclorid 0.9%. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay máu nhóm O trong khi chờ máu cùng nhóm. Trong sốc mất máu nên truyền cân bằng tỉ lệ tiểu cầu, plasma và khối hồng cầu (từ 1:1:1 đến 1:1:2).

Chọn các dung dịch bù đắp thể tích lưu hành trong sốc mất máu

Phác đồ bù đắp thể tích cho người bệnh bị sốc bỏng trong 24 giờ đầu

2.  Sốc chấn thương

2.1.  Là sốc giảm thể tích + đau đớn + nhiễm độc do các chất chuyển hóa do chấn thương gây nên (và nhiễm khuẩn thứ phát) do yếu tố giảm thể tích là chủ yếu, cho nên có sách tác giả gọi sốc chấn thương là sốc giảm thể tích.

2.2.  Điều trị sốc chấn thương

– Điều trị cơ bản

+ Phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân gây sốc (chảy máu + tổn thương các tạng + xương khớp + phần mềm…).

+ Phẫu thuật cơ bản: giải quyết tất cả các tổn thương cùng một lúc. Tùy tình hình tổn thương, tình trạng người bệnh, điều kiện gây mê hồi sức, phẫu thuật mà có thể xúc tiến 1 – 2 – 3 kíp mổ đồng thời.

+ Phẫu thuật cấp cứu: chỉ giải quyết những gì cần thiết nhất để cứu lấy sinh mạng người bệnh. Còn lại sẽ mổ sau khi tình hình bện nhân đã cơ bản ổn định.

– Vừa hồi sức vừa mổ

+ ranh thủ thời gian mổ càng sớm càng tốt, giải quyết nguyên nhân gây sốc chấn thương đặc biệt là chảy máu, nhưng trước tiên phải hồi sức tích cực để người bệnh có thể chịu đựng được tối thiểu. Đặc biệt là giai đoạn hôn mê (dễ bị ngừng tuần hoàn, hô hấp do tác dụng của thuốc mê, thuốc dãn cơ và thủ thuật đặt ống nội khí quản).

+ Quan niệm vừa hồi sức vừa mổ còn phải quán triệt trong các giai đoạn mổ, phối hợp nhịp nhàng giữa người gây mê và phẫu thuật viên.

– Biến chứng trong và sau mổ: trong sốc giảm thể tích đơn thuần biến chứng chủ yếu do truyền dịch nhất là truyền máu khối lượng lớn.

– Trong sốc chấn thương, ngoài công tác bù đắp khối lượng máu đúng mức còn phải:

+ Oxy liệu pháp. Thông khí thích hợp từ thấp đến cao. Ngăn ngừa và điều trị suy hô hấp cấp (nếu có).

+ Chống đau đớn: bất động + an thần + giảm đau.

+ Hỗ trợ tuần hoàn: Catéecholamines + trợ tim.

+ Ngăn ngừa suy thận cấp.

+ Chống nhiễm toan chuyển hóa.

+ Ngăn ngừa và điều trị hội chứng đông máu rải rác nội mạch.

+ Chống nhiễm khuẩn.

– Với các nạn nhân đa chấn thương, phải điều trị tại bệnh viện dài ngày, cần quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp và nhiễm khuẩn máu thứ phát cũng như các tai biến có thể xảy ra qua nhiều lần mổ đi mổ lại và gây mê hồi sức.

IV.  Xét nghiệm cần làm

1. Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu, đông máu, nội tiết tố.
2. Khí máu động mạch.
3. X quang: ngực, bụng.
4. Siêu âm: bụng, màng phổi, màng ngoài tim.
5. CT scaner: bụng, ngực.

V.  Kinh nghiệm chẩn đoán và những điều cần tránh

1. Người bệnh nữ trong độ tuổi sinh đẻ phải loại trừ GEU.
2. Truyền đủ dịch càng sớm càng tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS Vũ Văn Đính. Sốc giảm thể tích máu, Hối sức cấp cứu tập I, NXB Y học 1999.
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual. 9th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012:69
3. Burton D Rose, MD, Jess Mandel, MD, Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults,uptodate 2010.
4. Christopher Colwell, MD, Management of shock in adult trauma, uptodate 2010.
5. Jeremy   W. Cannon (2018), Hemorhagic Shock, N Engl J Med 2018;378:370-9. DOI: 10.1056/NEJMra1705649
6. Sharven Taghavi, Reza Askari (2019), “Hypervilemic shock”, StatPearls, StatPearl publishing 2019.

Ghi chú:

• Văn bản được sửa đổi lần thứ 01, thay thế văn bản “Hướng dẫn cấp cứu sốc giảm thể tích” – Mã VME.III.2.8.1.28.2.002/V0 phát hành ngày 15/07/2013.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0