Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn cấp cứu ban đầu nhiễm khuẩn huyết

Ngày xuất bản: 08/06/2022

Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn cấp cứu ban đầu nhiễm khuẩn huyết áp dụng cho bác sĩ, điều dưỡng tại các bệnh viện

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân, Ngô Đức Thọ
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành lần đầu: 05/03/2018
Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020

1. Các khái niệm

Nội dung bài viết

1.1. Nhiễm khuẩn huyết (NKH)

Là tình trạng đáp ứng quá mức của cơ thể với nhiễm khuẩn gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.

1.2. Sốc nhiễm khuẩn

Là tình trạng NKH có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ vẫn đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65mmHg và Lactate huyết thanh > 2.0 mmol/l (hoặc 18mg/dL).

2. Mục đích

Giúp điều dưỡng phát hiện và đánh giá nhanh chóng các tình trạng NKH và đưa ra các can thiệp phù hợp.

3. Đối tượng thực hiện

Điều dưỡng đã được đào tạo về đánh giá và chăm sóc NB nhiễm khuẩn huyết.

4. Hướng dẫn cụ thể

Các bước thực hiện	Cách thức thực hiện	Yêu cầu/Tiêu chuẩn
*A. Trước khi đánh giá NB*
Chuẩn bị dụng cụ	Phương tiện phòng hộ cá nhân: khẩu trang, găng tay… Dụng cụ đo DHST: Máy monitor, nhiệt kế, thước đo điểm đau… Máy xét nghiệm sinh hóa nhanh I-STAT và Cartridge (có thể làm được Lactat). Bảng điểm qSOFA và SOFA. Dụng cụ đặt đường truyền ngoại vi, trung tâm. Dụng hỗ trợ hô hấp. Dụng cụ chọc dịch các màng. Bộ đặt thông tiểu.. Máy bơm tiêm điện, truyền dịch, máy thở…	Dụng cụ phải phù hợp, đầy đủ và sắp xếp thuận tiện cho việc thực hiện kỹ thuật
2. Kiểm tra thông tin NB	Theo “Quy định kiểm tra thông tin người bệnh”	Đảm bảo đúng NB Trường hợp cấp cứu bỏ qua
3. Thông báo và giải thích cho NB hoặc người nhà	Thông báo cho NB/ thân nhân lý do, các bước tiến hành để họ yên tâm và hợp tác trong quá trình thực hiện. Trong trường hợp NB cần cấp cứu ngay lập tức, việc thông báo và giải thích sẽ làm sau khi ổn định NB	NB/thân nhân biết kế hoạch thực hiện thủ thuật NB/thân nhân yên tâm và hợp tác
*B. Nhận định NB và can thiệp điều dưỡng*
4. Đánh giá NB	Luôn luôn phân loại cấp cứu mức độ 2 các trường hợp nhiễm khuẩn huyết hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Phân loại cấp cứu mức độ 1 khi có một trong các triệu chứng sau: Rối loạn huyết động nặng: Huyết áp < 90/60mmHg hoặc MAP < 65mmHg hoặc huyết áp tụt > 30mmHg so với huyết áp nền Hôn mê GCS < 9 điểm Suy hô hấp kèm theo: SpO2 <90% hoặc SaO2 < 65% Đánh giá từ đầu đến chân theo “Hướng dẫn đánh giá ban đầu NB cấp cứu” Tập trung vào tìm nguyên nhân gây sốt, thời gian sốt, đường vào của vi khuẩn (Ví dụ: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, các nhiễm khuẩn ngoài da, các xông dẫn lưu…) Sử dụng bảng điểm qSOFA để đánh giá nhanh các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết (Phụ lục 1) Sử dụng bảng điểm SOFA để đánh giá nhiễm khuẩn huyết và mức độ suy đa tạng (Phụ lục 2)	Can thiệp cấp cứu ngay các tình huống nguy hiểm tính mạng của NB Mắc monitor theo dõi NB liên tục. Không bỏ sót tổn thương
5. Chẩn đoán điều dưỡng	Tăng thân nhiệt liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Nguy cơ sốc giảm thể tích liên quan đến giãn mạch ngoại vi Thiếu máu não liên quan đến hạ huyết áp Thay đổi ý thức liên quan đến thiếu máu não	Đưa ra được chẩn đoán điều dưỡng phù hợp với tình trạng lâm sàng của NB
6. Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng	– Một số mục tiêu: Thời gian từ khi phân loại cấp cứu đến khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng < 2 giờ Thời gian từ khi phân loại cấp cứu đến khi có Lactate huyết thanh ở tất cả các NB có nhiễm khuẩn huyết nặng < 3 giờ Thời gian từ khi phân loại cấp cứu đến khi thực hiện liều kháng sinh đầu tiên < 1 giờ Nếu tụt huyết áp hoặc Lactate > 4.0mmol/l ngay lập tức tiến hành bồi phụ thể tích tuần hoàn. (Tối thiểu 30ml/kg cân nặng trong vòng 1 giờ – Dung dịch NaCl 0.9% hoặc Ringer lactate) Nếu MAP < 65mmHg và không đáp ứng với hồi sức thể dịch => Các thuốc vận mạch (Vasopressors) cần được sử dụng ngay (Ưu tiên Norepinephrine, Grade 1B) Nếu huyết áp và Lactate huyết thanh không đáp ứng với bồi phụ dịch => catheter TMTT theo dõi CVP cần được đặt trong vòng 6 giờ – Gói 3 giờ: Kiểm tra nồng độ Latate huyết thanh Truyền dịch tinh thể liều 30ml/kg khi có hạ huyết áp hoặc Lactate huyết thanh > 4.0 mmol/l Lấy các xét nghiệm nuôi cấy Cấy máu đầu vào: Lấy máu tĩnh mạch 5-10ml để cấy máu và thực hiện phân tầng kháng sinh. Lấy thêm 1 ống cấy máu ở các vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, ví dụ: Catheter TMTT, catheter ngoại biên… Cấy dịch não tủy, dịch các màng, nước tiểu, đờm, dịch viêm, mủ… Thực hiện kháng sinh phổ rộng sớm (xem thêm “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng máu” và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết catheter”). Đảm bảo oxy hóa máu. Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết (X-quang phổi, siêu âm, City Scaner…) – Gói 6 giờ: Sử dụng thuốc vận mạch trong các TH hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích tuần hoàn nhằm đảm bảo MAP ≥ 65mmHg Trường hợp không đáp ứng với hồi sức thể dịch cần đặt catheter TMTT để kiểm tra CVP và đo ScvO2, đảm bảo: Duy trì đầy đủ CVP từ 8-12 mmHg ScvO2 > 70% Nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ Chuyển NB nhập khoa ICU theo dõi và hồi sức tích cực.	Các mục tiêu cần hoàn thiện đúng thời gian Xét nghiệm khí máu động mạch (Cartridge CG4+), đồng thời kiểm tra Lactate huyết thanh. Đặt đường truyền kim to, tối thiểu 20G. Theo dõi các dấu hiệu của phù phổi và quá tải thể tích tuần hoàn. Theo dõi cân bằng dịch (đặt thông tiểu nếu cần). Nuôi cấy định danh vi khuẩn được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp BS chọc dịch các màng (nếu cần) Kháng sinh được thực hiện < 1 giờ Sử dụng kháng sinh phù hợp cho cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, liều “Full Loading” (Cần chú ý chỉnh liều trong TH suy thận hoặc suy gan) Cho NB thở oxy (Theo hướng dẫn “Liệu pháp oxy”) hoặc thở máy NB an toàn trong quá trình làm các xét nghiệm cận lâm sàng Liều Noradrenalin (Norepinephrine) 0.05m/kg/phút – 5m/kg/phút – truyền tĩnh mạch (TM), tăng liều 0.05m/ lần nếu huyết áp không đạt mục tiêu Phụ giúp được BS đặt các loại catheter NB được theo dõi huyết áp, CVP, cân bằng dịch hàng giờ Bàn giao tình trạng NB theo mô hình SBAR
7. Lượng giá	– Lượng giá hiệu quả các can thiệp thông qua chức năng tuần hoàn, hô hấp và chuyển hóa: Huyết áp trung bình cải thiện > 65mmHg, giảm nhịp tim, cải thiện tuần hoàn ngoại vi Nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ Cải thiện ý thức CVP: 8-12mmHg ScvO2 > 70% Lactate huyết thanh trở về bình thường hay không	Theo dõi, đánh giá DHST và các dấu hiệu lâm sàng cấp tính theo “Quy định tiếp nhận và chăm sóc người bệnh cấp cứu” Thông báo đầy đủ diễn biến bất thường của NB cho BS điều trị.
*C. Sau khi thực hiện quy trình*
8. Ghi chép hồ sơ	Theo “Hướng dẫn sắp xếp, ghi chép HSBA”	Ghi chép đầy đủ, chính xác, đúng biểu mẫu theo quy định

Tài liệu tham khảo

SSC educational offerings at partner society’s conferences
SSC guidelines poster 2012 guidelines
Bundle badge cards
Surviving Sepsis Campaign lapel pins to show your team’s commitment

Từ viết tắt

BS: Bác sĩ
CVP: Central Venous Pressure – áp lực TMTT
DHST: Dấu hiệu sinh tồn
ĐD: Điều dưỡng
HSBA: Hồ sơ bệnh án
MAP: Mean arterial pressure – Huyết áp trung bình
NB: Người bệnh
NKH: Nhiễm khuẩn huyết
NVYT: Nhân viên y tế
ScvO2: Central venous oxygen saturation – Bão hòa oxy máu ở TMTT
TM: Tĩnh mạch
TMTT: Tĩnh mạch trung tâm

Phụ lục 1: Thang điểm qSOFA, đánh giá nhanh NKH

Yếu tố đánh giá	Điểm qSOFA
Tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg)	1
Thở nhanh (≥ 22 lần/phút)	1
Thay đổi ý thức (GCS < 15)	1
Tổng điểm

Nếu Quick SOFA ≥ 2 điểm cần đánh giá tiếp bảng SOFA dưới đây:

Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng

Điểm	0	1	2	3	4
Yếu tố	Diễn giải
Hô hấp PaO2/FiO2	>400	≤ 400	≤ 300	≤ 200 với hỗ trợ hô hấp	≤ 100 với hỗ trợ hô hấp
Đông máu Tiểu cầu (x103/ml)	> 150	≤ 150	≤ 100	≤ 50	≤ 20
Gan Bilirurin (mol/l)	< 20	20 – 32	33 – 101	102 – 204	> 204
Tim mạch Tụt huyết áp	Không tụt huyết áp	MAP < 70mmg	Dopamin ≤ 5 hoặc Dobutamin	Dopamin > 5 hoặc Adre ≤ 0,1 hoặc Nora ≤ 0,1	Dopamin > 15 hoặc Adre > 0,1 hoặc Nora > 0,1
Thần kinh Điểm Glasgow	15	13 – 14	10 – 12	6 – 9	< 6
Thận Creatinine (mol/l) hoặc lưu lượng nước tiểu	< 110	110 – 170	171 – 299	300 – 440 hoặc nước tiểu < 500ml/ ngày	> 440 hoặc nước tiểu < 200ml/ ngày
Tổng điểm

Nếu SOFA ≥ 2 ⇒ nhiễm khuẩn huyết
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết
VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.