Người thẩm định: Hội đồng cố vấn lâm sàng (Trưởng tiểu ban gây mê), Giám đốc chuyên môn (VMTC và VMCP)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 23/12/2020     Ngày hiệu chỉnh: 23/12/2020

1. Mục đích

• Đảm bảo nhân viên y tế thực hiện theo đúng tiêu chuẩn khi theo dõi người bệnh trong gây mê và ghi chép trong bảng theo dõi người bệnh trong gây mê, phẫu thuật, thủ thuật.
•  Đảm bảo nhân viên y tế thực hiện theo đúng tiêu chuẩn khi theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh và ghi chép trong bảng theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh.

2. Người thực hiện theo dõi người bệnh, ghi chép trong gây mê và hồi tỉnh

• Bác sỹ gây mê và điều dưỡng gây mê, khoa gây mê giảm đau.

3. Quy định chung

• Theo dõi người bệnh khi thực hiện trong gây mê
• Kế hoạch chăm sóc gây mê được xây dựng cho từng người bệnh và được ghi lại trong bệnh án gây mê.
• Thuốc, liều dùng và phương pháp vô cảm được ghi lại đầy đủ trong hồ sơ gây mê của người bệnh.
• Tên kíp gây mê và phẫu thuật được ghi trong hồ sơ gây mê của người bệnh.
• Theo dõi người bệnh tại tại phòng hồi tỉnh
• Người bệnh được theo dõi trong suốt thời gian hồi tỉnh sau gây mê.
• Kết quả theo dõi được lưu trong hồ sơ bệnh án của người bệnh.
• Người bệnh được đưa đến phòng hồi tỉnh sau gây mê theo quyết định của bác sĩ gây mê có năng lực chuyên môn phù hợp.
• Thời gian hồi tỉnh hậu phẫu bắt đầu và kết thúc được ghi lại trong hồ sơ bệnh án của người bệnh

• Theo dõi người bệnh khi thực hiện trong gây mê
• Mọi người bệnh phẫu thuật, thủ thuật được gây mê toàn thân, gây tê trục thần kinh (gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng), gây tê vùng (Gây tê khoang cân cơ, gây tê đám rối thần kinh, gây tê dây thần kinh…) hay gây tê tại chỗ đều phải được theo dõi ít nhất các thông số: Nhịp tim, huyết áp (HA), nhịp thở, nồng độ oxy trong máu mao mạch (SpO2) trong suốt quá trình phẫu thuật, thủ thuật (từ lúc người bệnh vào đến lúc ra khỏi phòng mổ) với tần suất 10 phút/lần trong bảng theo dõi gây mê hồi sức (Tham khảo phụ lục 1).
• Trong một số phẫu thuật đặc biệt và tùy thuộc tình trạng bệnh lý cũng như thể trạng người bệnh Bác sỹ gây mê quyết định thực hiện thêm các theo dõi chuyên sâu như: HA động mạch liên tục, áp lực tĩnh mạch trung tâm, số lượng nước tiểu, lưu lượng tim, áp lực động mạch phổi, bilan dịch vào-ra, nhiệt độ người bệnh …
• Điều dưỡng gây mê ghi chép rõ ràng, đầy đủ các thông tin hành chính theo mẫu trong bảng theo dõi người bệnh trong gây mê, phẫu thuật, thủ thuật, bao gồm: Các thông tin về người bệnh, phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm, tên phẫu thuật viên chính và bác sỹ phụ phẫu thuật, tên bác sỹ gây mê và điều dưỡng gây mê… cũng như các thông số theo dõi, thời điểm người bệnh vào và ra khỏi phòng mổ, thời điểm bắt đầu và kết thúc gây mê, thời điểm bắt đầu và kết thúc phẫu thuật, thủ thuật trong bảng theo dõi người bệnh trong gây mê, phẫu thuật, thủ thuật.
• Bác sỹ gây mê ghi rõ tên, hàm lượng, đường dùng, tổng liều dự kiến mỗi loại thuốc, dịch truyền (Như một y lệnh thuốc) tại phần thuốc và dịch truyền trong. Bảng theo dõi gây mê hồi sức (Tham khảo phụ lục 1).
• Thuốc phát sinh sử dụng trong quá trình mổ được ghi nhận như y lệnh miệng và ghi chép trong Bảng theo dõi gây mê hồi sức (Tham khảo phụ lục 1).
• Kết thúc cuộc mổ, Bác sỹ gây mê ghi nhận xét tổng kết diễn biến tình trạng người bệnh trong quá trình gây mê, các bất thường (Nếu có), cách xử trí trong Bảng theo dõi người bệnh trong gây mê và ký, ghi rõ họ tên. Điều dưỡng gây mê ký và ghi rõ họ tên ở phần cuối bảng thuốc, dịch truyền (Tham khảo phụ lục)

• Bác sĩ gây mê ghi rõ trong kế hoạch chăm sóc sau gây mê, phương pháp và thuốc điều trị đau sau mổ, thời điểm bắt đầu uống và hoặc ăn, loại đồ uống và thức ăn, đồng thời ký xác nhận (Tham khảo phụ lục 3)
• Điều dưỡng phụ mê thông báo cho nhân viên hồi tỉnh khoảng 10 phút trước khi chuyển người bệnh từ phòng mổ ra phòng hồi tỉnh.
• Theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh
• Điều dưỡng gây mê, phòng mổ bàn giao người bệnh cho điều dưỡng hồi tỉnh các thông tin về bệnh nhân và cuộc mổ bao gồm: Tên, tuổi, chẩn đoán, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, tóm tắt diễn biến trong mổ và các lưu ý, các thuốc giảm đau, phương pháp giảm đau đã sử dụng cho người bệnh.
• Ngay khi đến phòng hồi tỉnh, người bệnh phải được theo dõi đầy đủ các thông số như khi trong phẫu thuật, thủ thuật như: Nhịp tim, huyết áp, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), nhịp thở… Ngoài ra theo dõi thêm các thông số liên quan đến tri giác, điểm đau và các tác dụng phụ của thuốc giảm đau, màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu (Nếu có), màu sắc, số lượng nước tiểu (Nếu có)… Đồng thời điều dưỡng hồi tỉnh dán tấm cảnh báo nguy cơ ngã trên ngực áo người bệnh. Điều dưỡng hồi tỉnh đánh giá đau và sử dụng thang điểm phù hợp với NB (Tham khảo Quy định Chăm sóc người bệnh đau).
• Bác sĩ gây mê phòng mổ bàn giao người bệnh về phòng hồi tỉnh thực hiện theo nội dung của văn bản “Hướng dẫn thực hiện bàn giao người bệnh”.
• Điều dưỡng hồi tỉnh ghi chép đầy đủ phần hành chính trong bảng theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh như: Các thông tin về người bệnh, tên Bác sĩ gây mê, điều dưỡng phòng hồi tỉnh, loại phẫu thuật… Ghi rõ thời điểm người bệnh đến và chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh cũng như các thông số theo dõi trong bảng theo dõi bệnh nhân tại hồi tỉnh với tần suất 15 phút/lần, với điểm đau là 30 phút/lần (Tham khảo phụ lục 3).
• Điều dưỡng hồi tỉnh ghi rõ, đầy đủ tên, liều lượng hoặc tổng liều, đường dùng của từng loại thuốc, dịch truyền sử dụng cho người bệnh tại phòng hồi tỉnh. Ghi rõ tổng số lượng thuốc và dịch truyền sử dụng tại phòng hồi tỉnh trước khi chuyển người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh.
• Bác sĩ tại hồi tỉnh đánh giá tình trạng người bệnh và quyết định thời điểm chuyển người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh (Về bệnh phòng hoặc khoa hồi sức cấp cứu, hoặc phòng khám ban đầu, ra về…) và ký xác nhận trong bảng tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân khỏi PACU. Chỉ chuyển người bệnh khỏi phòng hồi tỉnh về bệnh phòng khi đáp ứng đủ các tiêu chuẩn an toàn trong bảng: Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân khỏi PACU (Tham khảo phụ lục 4).
• Điều dưỡng hồi tỉnh bàn giao đầy đủ tình trạng người bệnh, hồ sơ bệnh án, những lưu ý nếu có…với điều dưỡng bệnh phòng khi chuyển người bệnh khỏi phòng hồi tỉnh thực hiện theo nội dung của văn bản “Hướng dẫn thực hiện bàn giao người bệnh”.

  Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu, thay thế cho 02 văn bản “Quy định theo dõi người bệnh và ghi chép trong gây mê phẫu thuật thủ thuật” – Mã VMEC_CM116/JCI-ASC6 phát hành ngày 09/03/2020 và văn bản “Quy định theo dõi người bệnh và ghi chép tại phòng hồi tỉnh” – Mã 01316/JCI – ASC6.1 phát hành ngày 26/03/2018.

  Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó Phụ lục 1: Tham khảo trong thư viện biểu mẫu hồ sơ bệnh án – Bệnh án gây mê (Mặt 2,3) Phụ lục 2: Tham khảo trong thư viện biểu mẫu hồ sơ bệnh án – Bệnh án gây mê (Mặt 4) Phụ lục 3: Tham khảo trong thư viện biểu mẫu hồ sơ bệnh án – Bảng theo dõi hồi tỉnh (Mặt 1) Phụ lục 4: Tham khảo trong thư viện biểu mẫu hồ sơ bệnh án – Bảng theo dõi hồi tỉnh (Mặt 2)

0