Ca lâm sàng viêm tụy cấp trên bệnh nhân hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

I. Tổng quan
Viêm tụy cấp có thể là nguyên nhân hoặc biến chứng của tình trạng tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường [2]. Biến chứng này gây khó khăn cho việc điều trị và có thể dẫn đến tử vong. Việc điều trị đòi hỏi phải đảm bảo việc ưu tiên điều chỉnh áp lực thẩm thấu đồng thời với điều trị nguyên nhân khởi phát, nhằm đưa mức áp lực thẩm thấu về ngưỡng an toàn. Sau đó việc can thiệp tích cực điều trị viêm tụy cấp mới có thể được thực hiện để tránh nguy cơ tổn thương não sau hạ áp lực thẩm thấu.

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, tiền sử tâm thần phân liệt, nhập viện trong tình trạng hôn mê, giảm thể tích, huyết áp 70/50 mmHg, nhịp tim 145/phút, da niêm mạc khô, glucose máu 90,6 mmol/L, HbA1C 13.6%, natri máu hiệu chỉnh 178 mmo/L, áp lực thẩm thấu đo được 439 mOsmol/L, ketone niệu âm tính. Khai thác bệnh sử được biết bệnh nhân sống cùng người giúp việc, không tuân thủ điều trị tâm thần phân liệt. Bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tiểu đường.

Khảo sát thêm các yếu tố nguy cơ phát hiện thêm viêm tụy cấp Balthazar D, X-quang phổi có hình ảnh viêm phổi thùy. Bệnh nhân được nhập khoa ICU và điều trị tăng áp lực thẩm thấu, kháng sinh và lọc máu liên tục. Sau 4 ngày điều trị bệnh nhân ổn định và được chuyển khoa Nội điều trị tiếp và ra viện sau đó 5 ngày.
II. Đặt vấn đề

Tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu( TALTT) là một trong những biến chứng tồi tệ nhất có thể xảy ra với bệnh đái tháo đường; nó được đặc trưng bởi tăng đường huyết cực độ, tăng độ thẩm thấu huyết thanh và mất nước kéo dài khi không có nhiễm toan ceton [3]. Trong tình huống này, điều trị cấp cứu là cần thiết để khôi phục lại sự ổn định huyết động. Tỷ lệ tử vong đối với TALTT đặc biệt cao và có thể có nhiều biến chứng.

Cơ chế bệnh sinh khởi đầu trong TALTT là glucose niệu, dẫn đến mất nước tự do và tăng thẩm thấu nội mạch, điều này có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây tổn thương tạng cấp tính do mất nước [3]. Theo một số tác giả [1,2], viêm tụy cấp do thiếu máu cục bộ có thể là một trong những biến chứng của TALTT. Trường hợp của chúng tôi, ngoài việc đái tháo đường không được kiểm soát, còn có yếu tố viêm phổi đóng vai trò thúc đẩy dẫn đến tình trạng TALTT và biến chứng viêm tụy cấp.

III. Giới thiệu ca bệnh

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, tiền sử tâm thần phân liệt điều trị không thường xuyên, chưa rõ tiểu đường, được phát hiện trong trạng thái hôn mê, tiểu tiện không tự chủ, gia đình đưa vào Vinmec Hải Phòng..

Tình trạng lúc vào: Gsc 10 điểm, ứ đọng nhẹ hầu họng, phổi thông khí hai bên đều nhịp thở 24/phút, SpO2 90%,  Huyết áp 70/50 mmHg, mạch 120 nhịp/phút, nhiệt độ: 36.3 độ C, Nhịp thở: 24 lần/phút, Spo2: 90%. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử hai bên đều 3mm, phản xạ ánh sáng (+). Da và niêm mạc khô, đàn hồi da mất chậm. Bụng chướng nhe, không có điểm đau khu trú. Siêu âm FAST: tĩnh mạch chủ dưới xẹp 1.1 cm, thay đổi đường kính >50% theo nhịp hô hấp.

Xét nghiệm đường máu mao mạch: trên ngưỡng xác định của máy Acucheck. Xét nghiệm sau đó: Glucose: 90.30 mmol/L Natri: 153.9 mmol/L; Natri hiệu chỉnh: 178 mmol/K; Kali: 3.39 mmol/L; Clo: 120.0 mmol/L Áp lực thẩm thấu máu: 439 mOsm/kg;  ALTT máu hiệu dụng 398 mOsm/kg; HbA1c: 13.6 %; Lipase: 2972 U/L; Khí máu: Ph 7.325, PCO2 40, PO2: 83, HCO3: 20.9, Anion Gap: 6, lactat 2.73; Hct: 0.550 L/L; Hb: 163 g/l, bạch cầu 18.2G/L (N 91.3%); Urê: 21.03 mmol/L; Creatinin: 188.6 umol/L; Triglycerid: 11.12 mmol/L; Cholesterol toàn phần 8.17 mmol/L; Lipase 2972 U/L, CRP: 89 mg/L  procalcitonin: 25.66 ng/mL.

Siêu âm bụng: hình ảnh tụy phù nề, tăng kích thước, có dịch quanh tụy. Chụp CT bụng sau 48h: hình ảnh viêm tụy cấp thể phù nề, Balthazar D. Xquang phổi: hình ảnh viêm thùy dưới phổi phải, CT ngực sau 48h: Hình ảnh đông đặc thùy sau trên và thùy sau dưới phổi phải (VP thủy). Tràn dich màng phổi hai bên, đông đặc thùy dưới phổi trái.

Bệnh nhân được chẩn đoán là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu trên bệnh nhân tiểu đường type 2, tâm thần phân liệt, viêm phổi thùy, biến chứng viêm tụy cấp thể phù nề balthazar D. Được bù dịch đẳng trương nâng huyết áp, sau đó điều chỉnh giảm dần áp lực thẩm thấu bằng natri clorid 0.45% kết hợp với glucose 5% và insulin truyền tĩnh mạch, bù kali. Điều trị nhiễm khuẩn bằng Piperacilin + Tazobactam, nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Sau đó bệnh nhân tiếp tục sốt cao, huyết áp tụt mặc dù đã bù đủ thể tích nên noradrenalin đã được chỉ định để nâng huyết áp trung bình. Sau 24h đầu, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu đã cải thiện (320 mOsmol), bệnh nhân tỉnh hơn, GCS 14 điểm, huyết động ổn,  Na 157; K 5.3, Cl 131, đường máu mao mạch 15 mmol/L, nước tiểu 1200ml/ 15h, tuy nhiên tình trạng đáp ứng viêm hệ thống còn cao, men tụy còn tăng.

Bệnh nhân tiếp tục được chỉ định lọc máu liên tục mode CVVHDF. Sau lọc máu tình trạng lâm sàng cải thiện rõ, huyết động được kiểm soát không có vận mạch, men tụy giảm, marker nhiễm khuẩn giảm, tình trạng toan máu, điện giải, đường máu và chức năng thận cải thiện. Bệnh nhân được chuyển khoa Nội sau 96h điều trị tại ICU

IV. Bàn luận

Đây là một ca bệnh hiếm gặp, với tổn thương viêm tụy cấp ở bệnh nhân hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có giảm thể tích nặng. Mặc dù xét nghiêm ban đầu có cho thấy tình trạng tăng triglyceride máu (11,12 mmol/L) nhưng trong bối cảnh cô đặc máu thì mức tăng này ít có khả năng là nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy. Tăng áp lực thẩm thấu bắt đầu bằng việc gia tăng nồng độ hormone phản ứng với các kích thích (glucagon, catecholamine, cortisol,và hormone tăng trưởng), kích thích sản xuất glucose ở gan thông qua phân giải glycoge và sinh tổng hợp glucose mới, dẫn đến đến tăng đường huyết, cạn kiệt nước nội bào và sau đó là lợi tiểu thẩm thấu.

Mức độ catecholamine cao kết hợp với mức độ thấp của insulin làm giảm sự hấp thu glu cose ngoại biên. Glucose niệu gây mất nước nhiều hơn mất natri, dẫn đến tình trạng tăng natri máu sau đó [3] Hậu quả là tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. Bệnh nhân tuổi cao, có bệnh lý tâm thần không được kiểm soát phù hợp nên không có được cảm giác khát, cùng với đó là sự chăm sóc không đúng tiêu chuẩn dẫn đến tình trạng tăng thẩm thấu diễn biến nặng, dẫn tới viêm tụy cấp. Cơ chế bệnh sinh được cho là do thiếu máu cục bộ [1].

Bệnh nhân sau đó xuất hiện thêm tình trạng sốc phân bố do nhiễm khuẩn và phải dùng vận mạch để đạt mục tiêu kiểm soát huyết động. Viêm tụy và trạng thái sepsis do viêm phổi trước đó mang đến thách thức cho việc điều chỉnh tăng áp lực thẩm thấu, vì việc đòi hỏi bù thể tích cũng như đáp ứng viêm hệ thống của hai trạng thái này có thể làm gia tăng nguy cơ khó có thể kiểm soát tốc độ giảm áp lực thẩm thấu.

Bệnh nhân có mức đường máu và áp lực thẩm thấu máu rất cao (90 mmol và 437 mOsmol) nên việc điều chỉnh giảm phải hết sức thận trọng, Mặc dù bệnh nhân sau đó có biểu hiện tình trạng sepsis, có suy thận và phải dùng vận mạch để nâng huyết áp trung bình nhưng chúng tôi vẫn chỉ tập trung chủ yếu vào việc điều chỉnh áp lực thẩm thấu. Lọc máu liên tục có thể hỗ trợ tốt đối với đáp ứng viêm hệ thống trong bệnh cảnh viêm tụy cấp và sepsis, nhưng việc thay đổi nhanh chóng điện giải và áp lực thẩm thấu về mức bình thường có thể làm tổn thương thần kinh nặng nề do phù não, mất myelin.

Trong bối cảnh đó, chúng tôi nhận định việc điều trị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu phải được ưu tiên hàng đầu, bởi nếu không điều chỉnh kịp thởi, tình trạng tăng thẩm thấu sẽ dẫn tới những biến chứng nghiêm trọng liên quan tới chuyển hóa, thiếu máu cục bộ các tạng quan trọng như não, tim, thận. Bệnh nhân được điều trị bằng: (i) bù dịch đẳng trương bằng 1500ml natri clorid 0.9% cho đến khi huyết áp tâm thu trên 100 mmHg, sau đó tiếp tục được truyền dung dịch natri clorid 0.45%, (ii) truyền insulin và theo dõi đường máu 1h /lần để hạ đường máu dần, kết hợp với glucose 5% truyền để duy trì đường máu mục tiêu từ 11.1 – 16.7 mmol/L, (iii) bổ sung theo kết quả điện giải đồ và (iv) kháng sinh kinh nghiệm điều trị viêm phổi [3,4].

Bệnh nhân được chỉ định nhịn ăn, hút dịch dạ dày, ức chế bơm proton H+ cũng được chỉ định nhằm phòng loét dạ dày do stress. Lượng dịch thiếu hụt ước tính khoảng 9 lít và 6.2 lít đã được bù trong 24h đầu.  Chỉ định lọc máu chỉ được đưa ra vào ngày hôm sau khi áp lực thẩm thấu đã đưa về mức 320 mOsmol/L, trong bối cảnh sepsis do viêm phổi, viêm tụy đã có tổn thương thận cấp. Phương pháp lọc máu được lựa chọn là CVVHDF.

Sau 21h lọc máu, tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ, tỉnh táo, huyết động kiểm soát tốt, chức năng gan, thận cải thiện, men tụy giảm, các marker nhiễm trùng giảm nhiều. Bệnh nhân được cho ăn vào ngày thứ 3 sau khi nhập viện và chuyển sang khoa Nội điều trị tiếp, ra viện vào ngày thứ 10, tái khám 1 tuần và 1 tháng sau ra viện để đánh giá lại tình trạng các tổn thương và quản lý các yếu tố nguy cơ, vì bệnh nhân có nhiều bệnh lý nền, nguyên nhân khởi phát là viêm phổi trên tiểu đường type 2 mới phát hiện kèm theo tâm thần phân liệt không được kiểm soát tốt.

Theo Chen và cộng sự [5], tỉ lệ tử vong đối với TALTT là 18,83% trong suốt 28 ngày và viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu đóng góp vào tỉ lệ này. Việc tối ưu hóa trong quản lý nguy cơ giúp giảm thiểu tỉ lệ tử vong đối với hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân tiểu đường.

V. Kết luận

Viêm tụy cấp thứ phát sau hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng hiếm gặp, chưa được mô tả nhiều trong y văn. Các bài báo đề cập tới vấn đề này hầu hết chỉ là các ca lâm sàng đơn lẻ [1,2]. Việc điều trị quan trọng là phải điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu và kiểm soát nguyên nhân thúc đẩy để đưa mức áp lực thẩm thấu về ngưỡng an toàn, sau đó mới có thể can thiệp mạnh hơn để điều trị tình trạng sepsis và viêm tụy cấp để tránh biến chứng tổn thương thần kinh do hạ áp lực thẩm thấu quá nhanh. Bên cạnh đó cần đặc biệt lưu tâm tới việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng mất bù, giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong trong ngắn hạn của bệnh lý này.

Tài liệu tham khảo

1. A Case of Hyperosmolar Hyperglycemic State Caused by Ischemic Pancreatitis Erika Leung, MD*; Keith W. Murdock, MD; Richard W. Lustig, DO;Heath G. Wilt, DO University of Missouri-Kansas City; Department of Internal Medicine; St. Luke’s Hospital; Kansas City, Missouri, USA
2. Acute Pancreatitis Secondary to Diabetic Ketoacidosis Induced Hypertriglyceridemia in a Young Adult with Undiagnosed Type 2 Diabetes Animesh A Singla1, Francis Ting2, Apresh Singla3 1 University of New South Wales, Kensington NSW, Australia 2 Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australia, 3 St Vincent’s Hospital, Darlinghurst, NSW, Australia
3. Hyperosmolar Hyperglycemic State GREGG D. STONER, MD, University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois
4. Management of the Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome ROBERT MATZ, M.D. info Am Fam Physician. 1999;60(5):1468-147
5. Short-Term Case Fatality Rate and Associated Factors among Inpatients with Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State: A Hospital-Based Analysis over a 15-Year Period Hua-Fen Chen 1 , Chih-Yuan Wang 1 , Hsin-Yu Lee 1 , Ting-Ting See 1 , Mei-Hsiu Chen 1 , Ju-Ying Jiang 1 , Ming-Tsang Lee 1 and Chung-Yi Li

0