Quy trình kỹ thuật gây tê tủy sống
Quy trình kỹ thuật gây tê tủy sống áp dụng cho bác sỹ, điều dưỡng gây mê giảm đau tại các bệnh viện
Người thẩm định:Hội đồng cố vấn lâm sàng (Trưởng tiểu ban gây mê)
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 24/08/2021
Ngày hiệu chỉnh : 16/08/2021
1. Mục đích kỹ thuật gây tê tủy sống
Nội dung bài viết
- Chuẩn hóa quy trình gây tê tủy sống trong hệ thống y tế Vinmec
- Đảm bảo an toàn tối đa khi thực hiện kỹ thuật gây tê tủy sống, đặc biệt cho các ca đặc biệt
2. Định nghĩa và các khái niệm liên quan:
- Gây tê tủy sống hay gây tê dưới màng nhện là gây tê trục thần kinh bằng cách tiêm thuốc gây tê kết hợp hoặc không với thuốc hỗ trợ vào tủy sống (Khoang dưới nhện)
3. Chỉ định/Chống chỉ định kỹ thuật gây tê tủy sống
3.1. Chỉ định gây tê tủy sống
- Chỉ định cho các phẫu thuật vùng bụng dưới, cơ quan sinh dục, sàn chậu và chi dưới.
3.2. Chống chỉ định kỹ thuật gây tê tủy sống
- Bệnh nhân từ chối gây tê sau khi được giải thích đầy đủ ( Grade A)
- Bệnh nhân không có khả năng hợp tác trong khi gây tê (Grade C)
- Bệnh nhân gây mê toàn thân (Grade C)
- Bệnh nhân có một số bệnh lý kèm theo
- Tăng huyết áp không kiểm soát (Grade C)
- Viêm màng ngoài tim co thắt (Grade C)
- Tổn thương tim tắc nghẽn (Hẹp nặng van hai lá hoặc van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn) (Grade C)
- Huyết động không ổn định- Bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn (Chảy máu, mất nước, sốc) hoặc bất kỳ tình trạng huyết động không ổn định nào (Grade C)
- Tăng áp lực nội sọ
- Chấn thương sọ não (Nếu phẫu thuật ngoại biên có thể phong bế dây thần kinh ngoại vi nếu bệnh nhân không kích thích)
- Nhiễm trùng hoặc vết thương tại vị trí gây tê và/hoặc bất kỳ nhiễm trùng toàn thân nào (Grade C)
- Rối loạn thần kinh (Xem 1.4)
- Rối loạn tim nặng (Xem 1.5)
- Chống chỉ định để ngăn ngừa nguy cơ tụ máu quanh tủy
- Phẫu thuật có nguy cơ cao chảy máu nhiều trong mổ (Grade C)
- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu
- Tiểu cầu thấp <75.000
- Bệnh nhân dùng thuốc chống đông (Xem 1.3)
- Gây tê tủy sống ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu
- Hết sức thận trọng với gây tê tủy sống trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu. Bắt buộc phải đánh giá kỹ lưỡng và chuẩn bị chu đáo trước khi gây tê. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ 24 tiếng sau khi gây tê để phát hiện sớm các biến chứng thần kinh
- Hướng dẫn của Vinmec về thuốc chống đông máu và chống ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân sử dụng chống đông cần được thực hiện và tuân thủ chặt chẽ.
Bảng 1 – Đang sử dụng heparin
Thời gian chờ giữa… | Heparin dưới da | Heparin IV |
Ngừng heparin và gây tê | 12 tiếng | 4 tiếng |
Gây tê và dùng heparin | 6 đến 8 tiếng | 6 đến 8 tiếng |
Gây tê khó khăn( Chọc nhiều lần) và liều heparin đầu tiên | > 12 tiếng | > 12 tiếng |
Bảng 2 – Với mọi thuốc chống đông máu khác
Thời gian chờ để … | Gây tê | Dùng lại thuốc chống đông |
Với liều dự phòng | 2 ½ thời gian bán thải | 8 tiếng – Thời gian tối đa |
Với liều điều trị | 4 ½ thời gian bán thải | 8 tiếng – Thời gian tối đa |
- Gây tê tuỷ sống và bệnh thần kinh
- Bệnh nhân bị đau đầu:
- Đau nửa đầu mạn tính – Không chống chỉ định (Grade C)
- Bệnh nhân đang bị đau đầu hoặc đau đầu nặng – bác sỹ gây mê phải loại trừ tăng áp nội sọ hoặc u não (Grade B).
- Trong trường hợp phình động mạch não mà không có tăng áp nội sọ = Không chống chỉ định (GradeC)
- Choáng:
- Không chống chỉ định (Grade B)
- Nếu choáng xảy ra trong quá trình gây tê tủy sống, phải kiểm tra tổng liều thuốc gây tê (Loại C)
- Hội chứng Charcot-Marie-Tooth:
- Không chống chỉ định (Grade C)
- Tăng nguy cơ tổn thương rễ thần kinh trong trường hợp phì đại rễ thần kinh ở một số bệnh cảnh
- Các khối u của hệ thống thần kinh trung ương không có tăng áp nội sọ:
- Không chống chỉ định (Grade C)
- Tăng nguy cơ tổn thương rễ thần kinh trong trường hợp phì đại rễ thần kinh ở một số bệnh cảnh
- U nguyên bào thần kinh: Nguy cơ vỡ trong khi gây tê
- Loại I Bệnh Recklinghausen hoặc loại II
- Hội chứng Rendu Osler
- Chụp CT hoặc MRI để loại bỏ u khu trú vùng gây tê
- Bệnh nhân khuyết tật vận động:
- Không chống chỉ định (Grade C)
- Bệnh Spina Bifida – Chụp MRI kiểm tra trước khi gây tê.
- Bệnh viêm thần kinh:
- Không chống chỉ định (Grade C)
- Gây tê nhiều dây thần kinh là lựa chọn tốt hơn (Grade C)
- Hội chứng Guillain-Barre hoặc viêm dây thần kinh lan tỏa – Chỉ chống chỉ định gây tê tủy sống khi bệnh đang tiến triển (Grade C).
- Bệnh thoái hóa thần kinh:
- Parkinson Alzheimer, mất điều hòa vận động = Không chống chỉ định (Grade C)
- Thiếu máu não = Không chống chỉ định (Grade C)
- Bệnh thần kinh sau nhiễm trùng:
- HIV hoặc bệnh khác = Không chống chỉ định (Grade C)
- Vá màng cứng bằng máu tự thân còn gây tranh cãi – Phụ thuộc vào lượng virus.
- Trong trường hợp bệnh bại liệt không ổn định, không khuyến cáo gây tê tủy sống.
- Bệnh do chấn thương:
- Lún vững đĩa đệm = Không chống chỉ định
- Không khuyến cáo thêm thuốc tê vào rễ tuỷ sống bị chèn ép
- Liệt nửa người hoặc liệt tứ chi = Không chống chỉ định (Grade C)
- Hẹp ống sống thắt lưng, do BS có kinh nghiệm gây tê, nguy cơ chọc vào rễ thần kinh
- Bệnh nhược cơ:
- Không chống chỉ định và khuyến cáo tê tuỷ sống hơn là gây mê
- Bệnh teo cơ:
- Hội chứng Steinert, bệnh Loạn dưỡng cơ gốc chi, bệnh Duchenne…
- Không chống chỉ định
- Nguy cơ tổn thương rễ tủy thần kinh tăng lên trong trường hợp phì đại rễ tuỷ sống ở một số bệnh cảnh
- Gây tê tủy sống và rối loạn tim mạch:
- Bệnh mạch vành
- Đây không phải là chống chỉ định gây tê tủy sống.
- Thận trọng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng.
- Bệnh van tim
- Tổn thương tắc nghẽn
- Chống chỉ định gây tê tủy sống trên bệnh nhân hẹp nặng van hai lá và van động mạch chủ. (Xem bài gây tê tủy sống liên tục, kiểm soát huyết động tốt hơn với gây tê tủy sống liên tục và chuẩn độ so với gây mê toàn thân với TCI hoặc thuốc mê bốc hơi, xem danh mục tham khảo)
- Bệnh cơ tim tắc nghẽn – Chống chỉ định
- Hở van hai lá/động mạch chủ – Đây không phải là chống chỉ định với gây tê tủy sống, nhưng cần duy trì huyết động thích hợp bằng truyền dịch/thuốc co mạc.
- Gây tê tủy sống ở các bệnh nhân bị rối loạn hô hấp:
- Thận trọng ở những bệnh nhân rối loạn hô hấp. Bắt buộc phải đánh giá cẩn thận sau khi gây tê và mức ức chế không được vượt quá T10.
4. Quy trình kỹ thuật gây tê tủy sống
4.1.Chuẩn bị
- Dụng cụ
- Kim gây tê tủy sống phải là kim đầu vát hình nón loại sprotte hoặc whitacre số 25 đến 27 G (Grade B) để giảm thiểu nguy cơ đau đầu sau gây tê tủy sống. Không nên sử dụng kim có đường kính hơn 24 G
- Kim dẫn đường, khi sử dụng kim gây tê nhỏ thân kim sẽ mảnh và mềm nên khó điều khiển chính xác vào khe đốt sống. Kim 19G (Màu trắng) phù hợp làm kim dẫn đường.
- Một bơm tiêm 5ml cho thuốc tê tủy sống.
- Một bơm tiêm 1 ml để gây tê tại chỗ.
- Một khay gây tê tủy sống vô khuẩn hoặc bộ khay gây tê tủy sống dùng 1 lần.
- Gạc vô trùng để sát khuẩn da.
- Một miếng băng dính cá nhân để dán chỗ gây tê.
- Thiết bị:
- Máy siêu âm
- Phương tiện thở Oxy và máy theo dõi (Huyết áp, điện tim, oxy hóa máu)
- Tất cả các thiết bị và thuốc cho gây mê toàn thân cần có sẵn trong trường hợp khẩn cấp.
- Thuốc:
- Các loại thuốc được tiêm vào tủy sống là ống dùng một lần.
- Thuốc tê
- Chống chỉ định Lidocain cho gây tê tủy sống (Grade A)
- Ropivacaine, Levobupivacaine và Bupivacaine được chỉ định cho gây tê tuỷ sống (Grade A). Tham khảo liều thuốc tại bảng 3, 4 và 5
- Thuốc phối hợp
- Opioids
- Fentanyl (25 mcg) tăng thời gian giảm đau từ 25 đến 50%
- Clonidine 1 mcg/kg làm tăng thời gian giảm đau
Kỹ thuật gây tê tủy sống chỉ định cho các phẫu thuật vùng bụng dưới, cơ quan sinh dục, sàn chậu và chi dưới.
4.2. Thăm khám trước phẫu thuật
- Đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân trước gây tê, các thông tin về:
- Tiền sử bệnh, phẫu thuật và sử dụng thuốc, đặc biệt thuốc chống đông máu.
- Ghi lại tất cả các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm đặc biệt như công thức máu, PT, APTT.
- Trong trường hợp giảm khối lượng tuần hoàn hoặc mất nước, cần bù khối lượng tuần hoàn trước khi phẫu thuật.
- Trong trường hợp bệnh van tim, cần siêu âm tim để đánh giá mức độ hẹp của van tim.
- Giải thích rõ cho bệnh nhân về gây tê tủy sống trong lúc khám gây mê bao gồm các thông tin:
- Với gây tê tủy sống bệnh nhân sẽ không đau khi mổ, nhưng có thể vẫn biết khi đụng chạm, cảm giác đó là bình thường và không gây khó chịu gì.
- Bệnh nhân sẽ bị yếu 2 chân hoặc cảm thấy như thể chân không còn thuộc về mình nữa.
- Trường hợp gây tê thất bại, sẽ chuyển sang gây mê toàn thân. Trong trường hợp thấy đau khi mổ, bệnh nhân sẽ được cho thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân.
- Lợi ích, nguy cơ cũng như việc lựa chọn kỹ thuật gây mê, gây tê phù hợp với phẫu thuật, thủ thuật.
- Thời gian nhịn ăn uống trước mổ.
- Các thông tin về tác dụng phụ:
- Bệnh nhân cần được biết các tác dụng phụ như tụt huyết áp, cảm giác buồn nôn và nôn, đây chỉ là hiện tượng tạm thời và dễ dàng xử lý. Đôi khi, đặc biệt ở người cao tuổi, có thể bị bí tiểu, hiện tượng này sẽ hết sau khi hết tác dụng gây tê tủy sống và trong một số trường hợp có thể phải đặt ống thông bàng quang.
- Cần giải thích rõ nguy cơ Đau đầu sau gây tê tủy sống (PDPH) và phương pháp điều trị.
4.3.Tiến hành gây tê tuỷ sống.
- Gây tê tủy sống phải được thực hiện trong một phòng có đầy đủ trang thiết bị theo khuyến nghị của Hiệp hội Gây mê Hồi sức và Bộ Y tế Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (tốt nhất là 16 hoặc 18G/20G) trước khi thực hiện gây tê. Phương tiện thở Oxy và máy theo dõi (Huyết áp, điện tim, oxy hóa máu) cần sẵn sàng và tất cả các thiết bị và thuốc cho gây mê toàn thân cần có sẵn trong trường hợp khẩn cấp.
- Cần thực hiện đánh giá tiền mê và ghi rõ trong bệnh án gây mê theo Hướng dẫn Gây mê của Hệ thống chăm sóc sức khỏe VINMEC.
- Siêu âm cột sống trước khi gây tê nhằm đánh giá:
- Chính xác khe đốt sống gây tê và ngăn ngừa gây tê quá cao
- Cửa sổ liên gai hoặc liên bản sống
- Độ sâu màng cứng
- Góc xiên cột sống
- Tại hệ thống VINMEC, tất cả các bác sĩ gây mê phải được đào tạo về Siêu âm cột sống và gây tê tủy sống
- Các quy tắc vô trùng phẫu thuật phải được tuân thủ cùng các quy tắc vệ sinh nghiêm ngặt; Áo phẫu thuật, mũ, rửa tay ngoại khoa, khẩu trang, găng tay vô trùng
4.4. Truyền dịch trước – Trong gây tê để chống tụt huyết áp.
- Số liệu cho thấy truyền dịch trước khi gây tê cần sử dụng dịch keo. Sử dụng Ringer Lactat không hiệu quả. Trong trường hợp truyền trong lúc gây tê, cần truyền rất nhanh ngay sau khi gây tê tủy sống trong vòng 8 đến 10 phút, không có khác biệt về hiệu quả giữa dịch keo hoặc dung dịch ringer lactate.
- Lượng dịch truyền thay đổi theo tuổi của bệnh nhân và mức phong bế.
4.5. Tư thế bệnh nhân khi gây tê tuỷ sống.
- Gây tê tủy sống thực hiện dễ dàng nhất khi cột sống thắt lưng uốn cong tối đa. Tốt nhất là để bệnh nhân ngồi trên bàn mổ và đặt chân lên ghế. Cẳng tay đặt lên đùi như vậy bệnh nhân sẽ duy trì được tư thế ổn định và thoải mái.
- Ngoài ra, cũng có thể đặt bệnh nhân nằm nghiêng với háng và đầu gối co tối đa. Điều dưỡng phụ mê có thể giúp giữ bệnh nhân ở tư thế cuộn tròn thoải mái. Tư thế ngồi sẽ thích hợp hơn với bệnh nhân béo phì, tư thế nằm nghiêng bên sẽ tốt hơn cho bệnh nhân không hợp tác hoặc bệnh nhân an thần. Bác sĩ gây mê có thể ngồi hoặc quỳ khi gây tê.
4.6. Kỹ thuật gây tê
- Số liệu cho thấy siêu âm trước khi gây tê, đặc biệt là với bệnh nhân béo phì, sẽ giúp xác định khe đốt sống gây tê dễ dàng và chính xác hơn. Siêu âm cũng sẽ cho biết độ sâu của ống sống và các mức của cửa sổ âm để thực hiện gây tê trong trường hợp bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.
- Nếu thực hiện đánh dấu dựa theo mốc giải phẫu thì vị trí chọc kim phải nằm dưới đường nối 02 mào chậu(Grade C)
- Điểm chọc kim ở khe đốt sống giữa L4/5 hoặc L3/4, đường giữa hoặc đường bên hoặc bằng kỹ thuật Taylor nếu vị trí gây tê ở khe L5/S1.
4.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lan rộng của thuốc tê.
- Độ lan của thuốc tê là khác nhau giữa các bệnh nhân (Grade A). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ lan của thuốc tê trong dịch não tủy và mức độ phong bế đạt được. Bao gồm:
- Tỷ trọng thuốc tê
- Tư thế của bệnh nhân
- Nồng độ và thể tích thuốc tê
- Vị trí gây tê
- Tốc độ bơm thuốc tê
- Trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê có thể thay đổi khi thêm dextrose. Dextro 7,5% làm cho thuốc tê có tỷ trọng cao hơn (Nặng hơn) tương đối so với dịch não tủy và làm giảm tốc độ khuếch tán và lan trong dịch não tủy. Các dung dịch đẳng trọng và tỷ trọng cao đều tạo ra phong bế đáng tin cậy. Dễ kiểm soát phong bế nhất khi sử dụng dung dịch có tỷ trọng cao và sau đó thay đổi tư thế bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân ở tư thế ngồi trong vài phút sau khi gây tê với lượng nhỏ thuốc tê tỷ trọng cao, sẽ xảy ra hiện tượng phong bế hình yên ngựa vùng đáy chậu tầng sinh môn. Cột sống của bệnh nhân nằm nghiêng không thực sự nằm ngang. Bệnh nhân nam có vai rộng hơn hông nên có tư thế “đầu hơi cao” , trong khi bệnh nhân nữ có hông rộng hơn lại xảy ra điều ngược lại.Bất kể tại thời điểm gây tê bệnh nhân ở tư thế nào và mức phong bế ban đầu đạt đến đâu thì mức độ của phong bế có thể thay đổi khi thay đổi tư thế của bệnh nhân trong vòng hai mươi phút sau khi gây tê.
- Liều lượng thuốc tê (Tính bằng miligam) sẽ quyết định chất lượng phong bế còn mức độ phong bế phụ thuộc thể tích thuốc tê. Do đó, thể tích lớn thuốc tê đậm đặc sẽ tạo được chất lượng gây tê tốt trên diện tích rộng. Xem bảng 1
- Mặc dù vị trí gây tê quyết định khoanh tủy bị ức chế song gây tê tủy sống chỉ thực hiện ở vùng cột sống thắt lưng. Độ lan của thuốc tê chủ yếu phụ thuộc thể tích thuốc tê và tư thế của bệnh nhân hơn là vị trí khe đốt sống gây tê.
- Tốc độ tiêm có ảnh hưởng đôi chút đến mức độ lan của thuốc tê. Tiêm chậm sẽ dễ dự đoán độ lan của thuốc hơn trong khi tiêm nhanh tạo ra dòng xoáy trong dịch não tủy và khó dự đoán hơn.
- Cuối cùng, tăng áp lực ổ bụng do bất kỳ nguyên nhân nào (Mang thai, cổ trướng, v.v.) có thể dẫn đến giãn tĩnh mạch màng cứng, chèn ép màng cứng và do đó làm giảm thể tích của dịch não tủy. Do đó lượng thuốc tê nhỏ có thể tạo ra phong bế lan cao.
4.8. Liều lượng thuốc tê sử dụng (Xem Bảng 4)
- Mức độ phong bế tủy sống cần thiết, được đo bằng độ lan cao của phong bế, sẽ phụ thuộc vào loại phẫu thuật:
Bảng 4 So sánh dược lực học của các thuốc tê đẳng trọng khi gây tê tủy sống L4/L5
Loại thuốc và liều lượng | Mức phong bế đạt được | Thời gian phong bế vận động (Phút) | Thời gian phong bế cảm giác -2 khoanh tủy(Phút) | Thời gian phục hồi (Phút) |
Hình 5: Bảng 3: Mức phong bế cho các thủ thuật, phẫu thuật
Mức chi phối | Phẫu thuật |
T4-5 (Núm vú) | Phẫu thuật bụng trên |
T6-8 (Mỏm mũi ức) | Phẫu thuật bụng dưới bao gồm mổ lấy thai, phẫu thuật thận, thoát vị |
T10 (Rốn) | Phẫu thuật tuyến tiền liệt và âm đạo bao gồm lấy thai bằng forcep, phẫu thuật khớp háng |
L1 (Háng) | Phẫu thuật chi dưới |
S2 (Tầng sinh môn) | Phẫu thuật tầng sinh môn và trực tràng |
- Thể tích thuốc gây tê trong bảng chỉ nên được coi là hướng dẫn. Nên sử dụng thể tích thuốc gây tê nhỏ hơn cho bệnh nhân thấp bé. Có thể sử dụng thể tích tiêm lớn hơn để mức phong bế cần thiết cho phẫu thuật. Khi thực hiện phong bế lan đến giữa ngực nên sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao.Liều lượng thuốc gây tê tuỷ sống
Bảng 5
Loại Phong bế | Hyperbaric Bupivacaine 0,5% |
Phong bế hình yên ngựa, ví dụ phẫu thuật cơ quan sinh dục, tầng sinh môn | 1-1,5mL |
Phong bế thắt lưng, ví dụ như phẫu thuật chân | 2 mL |
Ví dụ thoát vị, cắt tử cung | 2,5 mL |
Phong bế giữa ngực | 3 ml |
- Có thể phối hợp thuốc khi tê tủy sống để cải thiện chất lượng phong bế và kéo dài thời gian giảm đau như, Clonidine 50 mcg hoặc Fentanyl 20 mcg.
4.9. Thực hiện gây tê tủy sống.
Bệnh nhân đã được chuẩn bị đầy đủ, được giải thích kỹ về gây tê tủy sống, đường truyền tĩnh mạch chảy tốt, bệnh nhân trong tư thế thoải mái, trang thiết bị cấp cứu đầy đủ.
- Bước 1. Rửa tay phẫu thuật và đeo găng vô khuẩn.
- Bước 2. Kiểm tra dụng cụ gây tê.
- Bước 3. Lấy thuốc tê vào bơm tiêm 5ml: Đọc nhãn thuốc. Lấy chính xác lượng thuốc cần gây tê, đảm bảo rằng kim không chạm vào bên ngoài ống thuốc (Vùng không vô trùng).
- Bước 4. Lấy thuốc tê tại chỗ, Lidocain 2%, vào bơm tiêm 1ml, do điều dưỡng gây mê mở sau khi khử trùng bằng gạc cồn. Đọc nhãn thuốc.
- Bước 5. Sát khuẩn vùng gây tê ở lưng bệnh nhân bằng gạc với thuốc sát trùng, đảm bảo rằng găng tay của bác sỹ gây mê không chạm vào vùng da không sát trùng. Sát trùng từ vị trí gây tê dần hướng ra bên ngoài. Vứt bỏ gạc sát trùng, lặp lại nhiều lần và đảm bảo khu vực sát trùng đủ lớn. Để dung dịch sát trùng khô tự nhiên trên da bệnh nhân.
- Bước 6. Xác định trước khe đốt sống. Có thể phải ấn mạnh để cảm nhận được gai cột sống ở bệnh nhân béo phì.
- Bước 7. Gây tê tại chỗ bằng kim tiêm 25G.
- Bước 8. Chọc kim dẫn đường nếu sử dụng kim tủy sống số 24-25G. Tốt nhất là chọc kim đến dây chằng liên gai nhưng cần cẩn thận ở những bệnh nhân gầy để đảm bảo kim không đi quá xa và vô tình đâm thủng màng cứng.
- Bước 9. Chọc kim tủy sống (qua kim dẫn đường, nếu có). Đảm bảo rằng nòng kim được đặt đúng vị trí để đầu kim không bị tắc bởi tổ chức mô nhỏ hoặc cục máu đông. Phải đảm bảo chọc kim theo đúng đường giữa và xoay chiều vắt sang bên. Chếch nhẹ mũi kim lên trên (về phía đầu bệnh nhân) và đẩy từ từ. Sẽ có cảm giác sức cản tăng lên khi mũi kim chạm vào dây chằng vàng, sau đó sức cản mất đột ngột khi ấy mũi kim đã đến khoang ngoài màng cứng. Có thể cảm nhận được mất sức cản một lần nữa khi kim xuyên thủng màng nhện và dịch não tủy sẽ chảy ra từ đốc kim khi rút nòng kim. Nếu chạm xương, rút kim ra khoảng 1cm sau đó hơi chếch mũi kim lên trên và tiếp tục đẩy từ từ phải đảm bảo rằng kim luôn đi đúng đường giữa.
- Bước 10. Nếu sử dụng kim tủy sống 27G, chờ khoảng 20-30 giây để dịch não tủy xuất hiện. Nếu không thấy dịch não tủy, lắp lại nòng kim và tiếp tục đẩy kim sâu thêm một chút và thử lại.
- Bước 11. Khi thấy dịch não tủy, chú ý không thay đổi vị trí kim tuỷ sống trong lúc lắp bơm tiêm thuốc tê vào đốc kim. Kim được cố định tốt nhất bằng cách tựa mu tay vào lưng bệnh nhân và sử dụng ngón tay cái và ngón trỏ để giữ đốc kim. Đảm bảo bơm tiêm được gắn chắc vào đốc kim; dung dịch tỷ trọng cao khá nhớt và sức cản cao vì vậy sẽ nặng tay khi bơm thuốc, đặc biệt là khi dùng kim nhỏ. Do đó, rất dễ xì thuốc gây tê ra ngoài nếu không cẩn thận.
- Bước 12. Hút nhẹ để kiểm tra đầu kim vẫn còn ở trong tủy sống và bơm chậm thuốc tê vào tủy sống. Khi tiêm xong, rút kim chọc dò tủy sống, kim dẫn đường và bơm tiêm cùng một lúc sau khi bơm xong, dán vết chọc kim bằng urgo.
Lưu ý khi thực hành:
- Nếu cảm thấy kim tuỷ sống đang ở đúng vị trí nhưng không thấy dịch não tủy chảy ra. Đợi ít nhất 30 giây, sau đó thử xoay kim 90 độ và tiếp tục đợi. Nếu vẫn không có dịch não tủy, từ từ rút kim ra và quan sát. Dừng lại ngay khi thấy dịch não tủy chảy ra.
- Máu chảy ra từ kim tuỷ sống. Đợi một lát. Nếu màu máu nhạt dần và hết thì mọi việc đều ổn. Nếu vẫn tiếp tục là máu chảy ra, thì có khả năng mũi kim nằm trong tĩnh mạch màng cứng, cần đẩy kim sâu thêm một chút hoặc hướng đầu kim tiêm về đường giữa để xuyên qua màng cứng.
- Nếu bệnh nhân kêu đau nhói ở chân. Kim đã chạm vào rễ thần kinh vì kim bị lệch sang bên. Rút kim một chút và chuyển hướng kim về đường giữa xa bên bị đau.
- Trường hợp kim vẫn tiến thẳng mà chạm xương. Hãy đảm bảo bệnh nhân vẫn ở đúng tư thế, thắt lưng cong tối đa và kim vẫn ở đường giữa. Nếu có cảm giác rằng kim không ở chính giữa, hãy hỏi bệnh nhân xem họ cảm thấy kim đang ở bên nào. Ngoài ra, ở bệnh nhân lớn tuổi không thể cong lưng nhiều hoặc có vôi hóa dây chằng liên gai lúc đó có thể gây tê tủy sống đường bên (Phương pháp Cạnh giữa).
- Điểm chọc kim cách đường giữa 1cm và trên mỏm ngang, đẩy kim hướng vào giữ và lên trên. Nếu chạm xương, có khả năng đây là bản sống. “Lách” kim ra khỏi xương, vào khoang ngoài màng cứng, sau đó đẩy kim để xuyên qua màng cứng.
5. Đánh giá Phong bế
- Một số bệnh nhân thấy khó khăn trong việc mô tả những gì họ cảm thấy hoặc không cảm thấy, do đó, các dấu hiệu khách quan có giá trị quan trọng. Ví dụ, nếu bệnh nhân không thể nhấc chân khỏi giường, thì khu vực phong bế tối thiểu là lên đến vùng giữa thắt lưng.
- Không cần thiết phải thử cảm giác bằng vật nhọn vì gây vết chảy máu. Tốt hơn là kiểm tra việc mất cảm giác với nhiệt độ. Chạm vào vùng ngực hoặc cánh tay (Nơi cảm giác ở đó đang bình thường) bệnh nhân bằng túi đá nhỏ, để bệnh nhân thấy cảm giác lạnh. Sau đó thử dần từ chân và bụng dưới cho đến khi bệnh nhân cảm thấy lạnh giống như ở mặt hoặc tay.
- Nếu cảm nhận của bệnh nhân là không rõ ràng, có thể dùng pinch kẹp thử hoặc cấu nhẹ bệnh nhân có đau hay không. Sử dụng phương pháp này có thể dễ dàng xác định được mức phong bế.
- Đề nghị phẫu thuật viên không hỏi bệnh nhân “Có cảm thấy gì không?” vì bệnh nhân luôn cảm nhận được cảm giác đụng chạm nhưng sẽ không thấy đau. Các vấn đề với gây tê tủy sống.
- Không phong bế chút nào. Nếu sau 5 phút, bệnh nhân vẫn cử động chân và cảm giác bình thường, thì có thể gây tê đã thất bại vì mũi kim không vào trong tủy sống. Kiểm tra lại phút thứ 10 và nếu vẫn thất bại, có thể gây tê lại ở khe đốt sống khác, nếu gây tê tủy sống thực sự ích lợi cho bệnh nhân.
- Phong bế chỉ một bên hoặc không đủ cao ở một bên.
- Khi sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao, đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang bên không đủ phong bế trong vài phút và điều chỉnh đầu bàn mổ hơi thấp xuống chút.
- Khi sử dụng dung dịch đẳng trọng, đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang bên phong bế. (Xoay bệnh nhân qua lại bằng nhiều cách trong 10-20 phút sẽ làm thuốc tê lan lên cao hơn.
- Phong bế không đủ cao.
- Khi sử dụng dung dịch tỷ trọng cao, hạ thấp đầu bàn mổ khi bệnh nhân nằm ngửa, để thuốc tê có thể lan lên cao theo độ cong của thắt lưng. Kéo phẳng thắt lưng cong bằng cách nâng cao đầu gối của bệnh nhân.
- Khi sử dụng dung dịch đẳng trọng, lật tròn một vòng để bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp và trở lại nằm ngửa.
- Phong bế quá cao. Bệnh nhân có thể kêu khó thở hoặc râm ran ở cánh tay hoặc bàn tay. Không nghiêng bàn mà nâng đầu bàn mổ cao lên.
- Buồn nôn hoặc nôn. Xuất hiện khi phong bế lan quá cao và thường kèm theo tụt huyết áp. Đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của hạ huyết áp. Kiểm tra huyết áp và điều trị phù hợp.
- Run. Điều này thỉnh thoảng xảy ra. Trấn an bệnh nhân và cho bệnh nhân thở oxy qua mask.
6. Theo dõi.
- Bắt buộc phải theo dõi hô hấp, mạch và huyết áp chặt chẽ. Huyết áp có thể giảm đáng kể sau khi gây tê tủy sống, đặc biệt ở người già và những bệnh nhân chưa được truyền đủ dịch trước đó.
- Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 2-4 lít/phút trong mổ có gây tê tủy sống, đặc biệt là khi sử dụng thuốc an thần.
7. Chăm sóc hậu phẫu.
- Bệnh nhân nên được theo dõi chăm sóc tại phòng hồi tỉnh như với bất kỳ bệnh nhân gây mê nào khác. Trong trường hợp hạ huyết áp, điều dưỡng hồi tỉnh có thể xử trí bằng nâng cao chân bệnh nhân, tăng tốc độ truyền dịch, cho bệnh nhân thở oxy và báo bác sĩ gây mê. Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc dịch truyền đặc biệt trong trường hợp chảy máu.
- Cần thông tin cho bệnh nhân biết tác dụng gây tê tủy sống sẽ kéo dài bao lâu và yêu cầu bệnh nhân ở trên giường cho đến khi lấy lại hoàn toàn cảm giác và vận động 2 chân .
8. Bác sĩ gây mê thăm bệnh nhân sau mổ.
- Bác sĩ gây mê cần khám lại bệnh nhân vào ngày thứ nhất sau gây tê tủy sống. Cần loại trừ tất cả các biến chứng được đề cập dưới đây bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân cũng như điều dưỡng bệnh phòng về sự phục hồi của bệnh nhân.
- Ghi chép đầy đủ dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, quản lý đau theo phác đồ, đồng thời sử dụng thang đo điểm đau phù hợp như thang VAS. Sử dụng thuốc giảm đau phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân.
9. Tai biến/ biến chứng
- Trong lúc gây tê
10. Hạ huyết áp.
- Hạ huyết áp là do giãn mạch và giảm thể tích tuần hoàn chức năng. Do đó, điều trị bằng thuốc co mạch và bù thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch. Tất cả bệnh nhân hạ huyết áp cần được thở oxy qua mask huyết áp trở lại bình thường. Định nghĩa hạ huyết áp khi huyết áp giảm 30% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân hoặc dưới 90mmHg.
- Nguy cơ hạ huyết áp tăng theo tuổi (Người cao tuổi), độ lan cao của gây tê, ASA cao, nghiện rượu mãn tính và BMI cao
- Số liệu gần đây cho thấy cần thực hiện truyền trước với dịch keo. Truyền trước với dung dịch Ringer Lactat không hiệu quả (Grade A). Trong trường hợp truyền trong lúc gây tê, cần truyền thật nhanh ngay sau khi chọc dò tủy sống trong vòng 8 đến 10 phút và không có khác biệt về hiệu quả giữa dịch keo và dung dịch Ringer lactat.
- Tăng tốc độ truyền tĩnh mạch đến tối đa cho đến khi khôi phục huyết áp về mức chấp nhận được. Nên dùng thuốc co mạch ngay lập tức nếu hạ huyết áp nghiêm trọng, và bệnh nhân không đáp ứng với truyền dịch.
- Ngừng tim vẫn là một biến chứng nghiêm trọng (0,65%).
11. Thuốc co mạch
- Ephedrine là thuốc được lựa chọn. Ephedrine có tác dụng co mạch ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim do đó làm tăng lưu lượng tim. Ephedrine an toàn cho phụ nữ có thai vì ko làm giảm tuần hoàn rau thai.
- Ống Ephedrine có hàm lượng 25 hoặc 30 mg, pha loãng một ống thành 10ml với nước muối sinh lý. Tiêm mỗi lần 1-2ml (3 – 6mg) tùy theo huyết áp của bệnh nhân. Ephedrine có tác dụng khoảng 10 phút do đó có thể tiêm nhắc lại nếu cần. Ngoài ra, có thể pha Ephedrine trong chai truyền (150ml), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp bệnh nhân.
- Ephedrine không được khuyến cáo tiêm bắp (Grade C)
- Luôn cần chuẩn bị sẵn sàng Ephedrine trước khi gây tê tủy sống.
- Các thuốc co mạch khác
- Phenylephrine: Đây là loại thuốc co mạch ngoại vi thuần túy, ống 10mg. Có hiệu quả hơn ephedrine (Grade B), pha loãng trước khi tiêm. Với người lớn, tiêm tĩnh mạch 100- 200mcg/ lần, tác dụng trong khoảng 15 phút.
- Noradrenaline (Levophed): Là thuốc co mạch mạnh, ống 2mg. Pha 1 ống trong 1000ml dịch, truyền tĩnh mạch 2-3ml/phút và sau đó điều chỉnh theo huyết áp bệnh nhân. Kiểm soát chặt chẽ khi truyền thuốc.
12. Nhịp tim chậm
- Nếu xuất hiện trong lúc gây tê và trước khi tiêm thuốc tê vào tủy sống thì nhịp chậm do phản xạ phó giao cảm, sử dụng Atropin để tăng nhịp tim.
- Nếu xuất hiện sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống thì có thể do hạ huyết áp nặng và có nguy cơ dẫn đến ngừng tim. Cần xem tình huống nhịp tim chậm này là một dấu hiệu tiền ngừng tim. Không sử dụng Atropin trong tình huống này (Grade C)
- Kiểm tra ngay huyết áp và tiêm 5mg ephedrine IV (Xem điều trị giảm huyết áp).
13. Tê tủy sống toàn bộ.
- Mặc dù hiếm gặp, nhưng tê tủy sống toàn bộ có thể xảy ra với diễn biến nhanh và có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tình trạng này xảy ra khi dự kiến liều thuốc ngoài màng cứng lại bơm vào trong tủy sống. Các dấu hiệu cảnh báo tê tủy sống toàn bộ là:
- Hạ huyết áp – Điều trị như nêu ở trên. Lưu ý rằng buồn nôn có thể là dấu hiệu đầu tiên của hạ huyết áp.
- Nhịp tim chậm – Phải được coi là dấu hiệu tiền ngừng tim. Kiểm tra ngay huyết áp và tiêm 5mg ephedrine IV (Xem điều trị giảm huyết áp)
- Càng lúc càng lo lắng – trấn an bệnh nhân.
- Tê hoặc yếu ở cánh tay và bàn tay, cho thấy phong bế lan đến tủy cổ – ngực.
- Khó thở
- Khi dây thần kinh liên sườn bị ức chế, bệnh nhân có cảm giác không thể hít thở sâu được. Khi dây thần kinh hoành (C 3,4,5) bị ức chế bệnh nhân sẽ không thể nói to được, chỉ thì thào sau đó sẽ ngừng thở.
- Hôn mê.
- Gọi trợ giúp – Sẽ hữu ích khi có thêm hỗ trợ!
- Đặt nội khí quản và thở máy với oxy 100%.
- Điều trị hạ huyết áp và nhịp tim chậm bằng truyền dịch, thuốc co mạch và atropine. Nếu không xử lý nhanh, việc thiếu oxy, nhịp tim chậm và hạ huyết áp có thể dẫn đến ngừng tim.
- Cần tiếp tục thông khí cho bệnh nhân cho đến khi tác dụng tê tủy sống giảm dần và bệnh nhân có thể tự thở. Thời gian hồi phục tùy thuộc loại thuốc gây tê.
- Khi đã kiểm soát được đường thở và ổn định huyết động, cân nhắc dùng thuốc an thần cho bệnh nhân với benzodiazepine.
- Sau Gây Tê Tủy Sống
14. Đau đầu – Đau đầu sau chọc màng cứng (Post Dural Puncture Headache – PDPH).
- Đau đầu có thể xảy ra sau khi gây tê tủy sống. Xuất hiện 12-24 giờ sau gây tê và có thể kéo dài một tuần hoặc hơn. Đây là cơn đau theo tư thế (Grade C), đau tăng lên khi nâng đầu lên và giảm khi nằm xuống. Thường đau vùng chẩm và có thể kết hợp cổ cứng. Khi đau đầu nặng, bệnh nhân có thể kèm theo buồn nôn, nôn, chóng mặt và sợ ánh sáng.
- Trước đây có quan niệm cho rằng nghỉ ngơi tại giường trong 24 giờ sau khi gây tê tủy sống sẽ giúp giảm tỷ lệ đau đầu, nhưng điều này giờ đây không còn đúng nữa.
- Đau đầu thường xảy ra ở phụ nữ trẻ tuổi, đặc biệt là trong sản khoa. Đau đầu xảy ra khi dịch não tủy tiếp tục bị mất qua lỗ màng cứng khi gây tê tủy sống, làm co kéo tổ chức não gây kích thích các thụ thể đau trong sọ não.
- Tỷ lệ đau đầu liên quan trực tiếp đến kích thước của kim gây tê tủy sống (Grade B).
- Vì sợi màng cứng chạy song song với trục dọc tủy sống, nếu chiều vát của kim song song với các sợi này, kim sẽ lách giữa các sợi thay vì cắt chúng do đó lỗ thủng sẽ nhỏ hơn. Chú ý chiều vát của kim tương ứng với vết đánh dấu ở đốc kim để điều chỉnh mũi vát phù hợp. Kim tủy sống đầu bút chì (Whitacre hoặc Sprotte) tạo ra lỗ màng cứng nhỏ hơn do đó ít gây đau đầu hơn so với kim mũi nhọn (Quincke).
- Nếu đau đầu điển hình tiến triển khác đi, cần loại trừ các nguyên nhân khác như huyết khối tĩnh mạch não hoặc tụ máu dưới màng cứng
15. Các biến chứng khác:
- Thần kinh thực vật cùng cụt phục hồi muộn nhất sau gây tê tủy sống do đó bệnh nhân có thể bí tiểu. Nếu truyền dịch quá nhiều có thể dẫn đến căng bàng quang và phải đặt ống thông tiểu.
- Cực kỳ hiếm xảy ra biến chứng thần kinh vĩnh viễn. Đa số những biến chứng đó là do tiêm thuốc hoặc hóa chất không phù hợp vào dịch não tủy gây viêm màng não, viêm màng nhện, viêm tủy cắt ngang hoặc hội chứng đuôi ngựa với các mức độ rối loạn thần kinh và cơ thắt khác nhau.
- Nếu vô khuẩn không tốt, có thể dẫn đến viêm màng não hoặc áp xe ngoài màng cứng mặc dù người ta cho rằng hầu hết các áp xe như vậy là do sự lây lan của nhiễm trùng trong máu
- Cuối cùng, có thể xảy ra liệt vĩnh viễn do “Hội chứng động mạch tủy sống trước”. Thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với hạ huyết áp kéo dài và có thể dẫn đến liệt chi dưới.
- Bệnh nhân có thể dậy đi lại khi cảm giác chân trở lại bình thường và phẫu thuật cho phép
Checklist:
- Gây tê tủy sống
16. Yêu cầu khác
16.1. Vai trò của các nhân viên y tế khác
- Điều dưỡng bệnh phòng, A/E, phòng hồi tỉnh. Tham gia chuẩn bị và giáo dục sức khỏe cho người bệnh từ lúc thăm khám trước gây tê và cần thông báo cho bác sĩ gây mê về bất cứ tiền sử y khoa/phẫu thuật nào hoặc tình trạng mà những nhân viên này biết về bệnh nhân.
- Trong giai đoạn hậu phẫu cũng vậy, điều dưỡng bệnh phòng/phòng hồi tỉnh cần nắm vững những yêu cầu về chăm sóc bệnh nhân sau gây tê tủy sống. Ngoài ra, nhân viên y tế cũng cần có kiến thức về các loại biến chứng sau phẫu thuật. Điều dưỡng cần thông báo ngay cho bác sỹ điều trị cũng như bác sĩ gây mê khi có vấn đề xảy ra.
- Điều dưỡng/Kỹ thuật viên gây mê . Giữ vai trò quan trọng trong kíp gây mê, chuẩn bị thuốc, phương tiện gây tê, đặt tư thế bệnh nhân khi gây tê, Lắp phương tiện theo dõi, kê tư thế bệnh nhân cho phẫu thuật, chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh.
16.2. Vai trò của Bệnh nhân
- Tích cực phản hồi và tương tác trong khi thăm khám trước phẫu thuật. Thông báo cho bác sĩ gây mê về tiền sử bệnh/phẫu thuật có liên quan.
- Hợp tác khi làm tư thế cho gây tê tủy sống.
- Tích cực phản hồi về quá trình gây tê.
- Tích cực phản hồi về những khó chịu, thay đổi lâm sàng và đau trong và sau phẫu thuật.
16.3. Tiêu chí đánh giá lại bệnh nhân
- Khám thần kinh chi ảnh hưởng
- Xử trí đau sau mổ – Theo quy trình của hệ thống chăm sóc sức khỏe VinMec
16.4. Chỉ số hiệu quả:
- Các chỉ số KPI quá trình:
- Chất lượng gây tê tủy sống.
- Tuân thủ KPI kết quả đầu ra
- Tần suất xảy ra các biến chứng.
16.5. Từ khóa tìm kiếm:
- Gây tê tủy sống
Tài liệu tham khảo/Tài liệu liên quan
- Spinal Anaesthesia – A Practical Guide –Dr Chris Ankcorn,Dr William F Casey FRCA Issue 3 (1993)
- Horlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural blockade Regional Anaesthesia Pain Medicine 1998;23(Suppl2):164-177;
- Oberoi G, Phillips G Casey WF Anaesthesia and Emergency Situations Spinal Anaesthesia – A Management Guide, McGraw Hill Sydney 2000 ISBN 0074707671.
- Auroy et Al Serious complications related to regional anaesthesia. Results of a prospective survey in France Anesthesiology 1997; 87: 479-86
- Ben David et Al Spinal anaesthesia low doses Anesthesiology 2000; 92:6-10
- SFAR guidelines of Neuraxial anaesthesia 2006
- ASRA Guidelines of Neuraxial anaesthesia 2007
- ESA recommendations Gogarten W, EJA 2011
- Biboulet P, Jourdan A, Van Havre V, Morau D, Bernard N, Bringuier S, Capdevila X. Hemodynamic profile of target-controlled spinal anaesthesia compared with 2 target-controlled general anaesthesia techniques in elderly patients with cardiac comorbidities. Reg Anesth Pain Med. 2012 Jul- Aug;37(4):433-40.
- Perlas A et al. Lumbar Neuraxial Ultrasound for Spinal and Epidural Anaesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Reg Anesth Pain Med. (2016) Mar-Apr;41(2):251-60
Từ viết tắt:
- MRP = Bác sĩ phụ trách điều trị
- CBC = Tổng phân tích tế bào máu
- PT = Thời gian prothrombin
- APTT = Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa
- IV = Truyền tĩnh mạch
- NPO = Nguyên tắc nhịn ăn uống trước khi phẫu thuật
- Pre-op = Trước phẫu thuật
- Post-op = Sau phẫu thuật
- VAS = Thang điểm đánh giá đau
- Mob Needle = Thao tác kim
- LA = Gây tê tại chỗ
- CI = Chống chỉ định
- GA = Gây mê toàn thân
Ghi chú:
- Văn bản được sửa đổi lần 02, thay thế văn bản ” Hướng dẫn gây tê tủy sống” – Mã VME.III.2.8.1.8.2.003/V0 phát hành ngày 09/03/2020
Phụ lục 1: Xử trí khi có tình huống đau đầu sau gây tê tủy sống
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết: VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó