Người thẩm định:Trưởng tiểu ban gây mê
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành:   09/03/2021
Ngày hiệu chỉnh: 03/2024

1. Mục tiêu của tài liệu hướng dẫn

• Bất cứ khi nào dùng thuốc giãn cơ, cần phải tiến hành theo dõi độ sâu giãn cơ, việc này giúp: Cải thiện chất lượng khi đặt ống Nội khí quản(NKQ) 
•  Giảm nguy cơ tổn thương đường thở . Các thuốc giãn cơ (NMBAs) thường được dùng trong gây mê (GM) để đặt NKQ dễ dàng hơn và giúp cho cuộc phẫu thuật ở trạng thái tốt nhất.
• Có khoảng trống đáng kể giữa khuyến cáo và thực hành lâm sàng trong việc theo dõi độ sâu giãn cơ. Có nhiều bác sĩ gây mê không theo dõi giãn cơ trong mổ, hoặc ko biết xử trí cho đúng với kết quả độ dãn cơ. Nghiên cứu chỉ ra rằng, có tới 20% bác sĩ gây mê tại Châu Âu, 10% bác sĩ ở Mỹ, Úc và New Zealand không bao giờ dùng máy kích thích thần kinh để theo dõi độ sâu giãn cơ. Con số ghi nhận qua các nghiên cứu gần đây cho thấy, việc sử dụng máy kích thích thần kinh để theo dõi độ sau giãn cơ một cách chủ quan và khách quan lần lượt là: 40% và 17% bệnh nhân.
• Tồn dư giãn cơ được nhận định bằng các dấu hiệu hoặc triệu chứng của việc yếu cơ sau khi bệnh nhân có dùng giãn cơ, kể cả khi đã sử dụng giải giãn cơ trong phòng mổ. Tồn dư giãn cơ thường xuyên xảy ra và là nguyên nhân của một số biến chứng nghiêm trọng như: rối loạn phản xạ hầu họng, tăng nguy cơ trào ngược và viêm phổi, các sự cố liên quan tới hô hấp cấp (Hạ oxy máu, tắc đường thở), cần đặt lại ống nội khí quản, bất tiện trong quá trình phẫu thuật cho bệnh nhân và cả phẫu thuật viên, kéo dài thời gian lưu tại hồi tỉnh, tất cả các sự cố trên xảy ra khi chỉ số TOF nhỏ hơn 0.9. Theo dõi độ giãn cơ là cần thiết trong bất kỳ giai đoạn nào của gây mê khi có dùng thuốc giãn c.

• Kể cả khi đã dùng thuốc giải giãn cơ đối kháng cholinesterase một cách thường quy, sự cố liên quan tới tồn dư giãn cơ vẫn ở mức cao: 20–40%. Theo dõi độ sâu giãn cơ cũng cần thiết cho việc lên kế hoạch giải giãn cơ. Khi sử dụng thuốc kháng cholinesterase hoặc sugammadex đều cần phải dựa vào độ giãn cơ để quyết định thời điểm phải dùng giải giãn cơ. Liều dùng và thời điểm dùng cũng sẽ được tối ưu hóa khi biết được mức độ của giãn cơ.
• Tài liệu hướng dẫn cung cấp định hướng, tầm quan trọng và hướng dẫn thực hành về theo dõi độ sâu giãn cơ trong thực hành Gây mê Hồi sức tại Vinmec. Những điểm quan trọng được đề cập trong tài liệu này bao gồm:

• Nguyên lý cơ bản của các phương pháp theo dõi độ dãn cơ đang được áp dụng trên thế giới, nhấn mạnh sự định lượng của các phương pháp
• Đáp ứng của các cơ khác nhau với thuốc giãn và áp dụng trên lâm sàng
• Thời điểm giải giãn cơ, các thuốc giải giãn cơ thông qua các nghiên cứu đã được công bố, bao gồm cả Sugammadex
• Theo dõi độ giãn cơ cần được thực hiện một cách thường quy trong thực hành lâm sàng bất cứ khi nào có dùng giãn cơ

2. Các định nghĩa và nội dung liên quan:

2.1. Phương pháp theo dõi độ sâu giãn cơ

• Dấu hiệu lâm sàng:
• Bao gồm đánh giá các chỉ số hô hấp và vận động cơ (Test nâng đầu x 5 giây, nắm tay mạnh như trước mổ, thè lưỡi, mở mắt). Các bài test này đã được sử dụng một cách rộng rãi kể từ khi thuốc giãn cơ ra đời, tuy nhiên những bài test này không đáng tin cậy, không bài test nào có độ nhạy > 0.35 hoặc có giá trị dự đoán dương tính > 0.52. Kể cả khi giãn cơ phục hồi và cho phép bệnh nhân thở bình thường qua NKQ đi nữa thì khả năng lưu thông đường thở vẫn có thể bị suy giảm, test nâng đầu 5 giây vẫn có thể dương tính với tỷ lệ TOF = 0.5 ở trên 70% bệnh nhân. Hơn nữa, các bài test này đều yêu cầu sự tỉnh táo và hợp tác cao của bệnh nhân – những điều khó đạt được trên bệnh nhân cấp cứu.
• Đánh giá bằng con số:
• Sử dụng máy kích thích thần kinh (PNSs) và quan sát tần số phản ứng của cơ khi bị kích thích. Các chỉ số tiêu chuẩn để theo dõi bao gồm một vài kiểu kích thích như sau:

• • Kích thích chuỗi 4 (TOF),
  • Kích thích bùng phát kép (DBS),
  • Kích thích đếm sau co cứng (PTC),
  • Cho phép đánh giá số lần kích thích chuỗi 4 (TOFC) và chỉ số tỷ số TOF( TOFR)

• Mặc dù có độ tin cậy cao hơn các bài test lâm sàng, các chỉ số định tính không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tồn dư giãn cơ (PORC), khi đánh giá chuỗi 4 (TOFC) chúng ta thường nhận định quá mức, đặc biệt với giãn cơ mức trung bình. Phải lưu ý rằng, kích thích đếm sau co cứng(PTC) sẽ đúng khi tỷ số TOF < 0,3, và kích thích chuỗi 4 chỉ đáng tin khi tỷ số TOF < 0.4. Nếu theo dõi bằng kích thích bùng phát kép, tỷ số TOF lúc này cần đạt trong khoảng 0.6-0.7, tuy nhiên việc này sẽ không cho các bác sĩ phát hiện biến chứng liệt do tồn dư giãn cơ khi tỷ số TOF ở trong khoảng 0.6-0.9. Trong thực hành gây mê tại Vinmec, các bác sĩ sử dụng máy kích thích thần kinh chuyên dụng cho theo dõi giãn cơ với các chỉ số của PTC, phản ứng TOF và giá trị tỷ số TOF
• Theo dõi định lượng:

• • Theo dõi định lượng sử dụng các phương tiện khác nhau để theo dõi độ giãn cơ, các thiết bị kích thích thần kinh ngoại vi, đồng thời, quan sát ghi nhận các phản ứng cử động. Sử dụng nhiều kĩ thuật để đánh giá ức chế dẫn truyền thần kinh cơ có ứng dụng trên thần kinh học, chưa được áp dụng thường quy ở phòng mổ.

2.2. Các nhóm cơ cần sử dụng để theo dõi giãn cơ

Độ nhạy với thuốc giãn cơ của các nhóm cơ khác nhau thì sẽ khác nhau. Ở nhóm cơ thanh quản và cơ hoành, thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng nhanh hơn, thời gian duy trì ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn so với tác động trên cơ khép ngón cái (Hình. 1), mặc dù nhóm cơ hoành và cơ thanh quản đề kháng với thuốc giãn cơ cao hơn. Vì thế, trong quá trình phẫu thuật, việc không thấy cơ khép ngón cái có phản ứng, không có nghĩa là đã có liệt cơ hoành. Về kích thích phần mặt, cơ mày (Hình 2) có tương quan ức chế chặt chẽ theo cơ thanh quản. Các cơ trên mặt cũng có đề kháng với thuốc giãn cơ cao hơn so với cơ khép ngón cái, điều này dẫn đến hệ quả là thuốc giãn cơ bị sử dụng quá liều và đánh giá sai thời gian phục hồi. Hệ quả là nguy cơ rủi ro tồn dư giãn cơ sau mổ cao gấp 5 lần khi theo dõi độ giãn cơ dùng cơ mặt (Theo nghiên cứu của Thilen và các cộng sự). Hai yếu tố để lựa chọn vị trí đặt theo dõi đó là: Vị trí dễ dàng tiếp cận trong suốt quá trình mổ và dễ dàng nhìn thấy phản ứng của cơ. Nhóm thần kinh – cơ được khuyên dùng cho tới nay vẫn là thần kinh trụ, nếu dùng nhóm này để theo dõi, cần phải chú ý tới việc đánh giá thời gian để giãn cơ thanh quản. Nếu như vị trí ở bàn tay không thể tiếp cận được, có thể cân nhắc cơ chày sau, cơ ức đòn chũm có thể được sử dụng, một nhóm cơ khác có thể cân nhắc là cơ mặt, miễn là cần kiểm tra giãn cơ bằng kích thích tk trụ trước khi rút ống NKQ, để đảm bảo hồi phục giãn cơ đầy đủ.

2.3. Theo dõi trong thực hành thực tế như thế nào

Đặt thiết bị đo theo cổ tay, theo đường gân khép ngón cái (Lưu ý vị trí của điện cực: dây đen hướng về bàn tay, dây đỏ hướng về khuỷu tay), đặt ngửa lòng bàn tay. Máy kích thích sẽ tác động lên cơ gấp ngón cái, một trong những cơ nhạy cảm nhất với thuốc giãn cơ. Nếu có dấu hiệu chống lại kích thích, cần nghi ngờ vẫn còn tồn dư giãn cơ tại cơ hầu và cơ thắt trên thực quản. Loại kích thích:

• Kích thích chuỗi 4 (TOF) : Bao gồm chuỗi kích thích lặp lại trong vòng 4 giây. Đo lường bằng:

• • Chỉ số đáp ứng TOFC (từ 0 – 4)

• • Biên độ đáp ứng thứ 4 (T4)/ biên độ đáp ứng thứ nhất (T1).( Tỷ lệ T4/T1)

• Kích thích đếm sau co cứng :

• • Bắt đầu bằng một kích thích co cứng (50 Hz, 5 giây), sau đó quan sát đáp ứng của 10 kích thích đơn 1 Hz, bắt đầu vào thời điểm 3 giây sau khi kết thúc kích thích co cứng. được sử dụng thích hợp để bảo đảm sự ức chế cơ sâu khi TOF = 0. Đo số lượng đáp ứng từ 0 – 10
  • Tại Vinmec, theo dõi độ sâu giãn cơ là bắt buộc khi có dùng thuốc giãn cơ trong quá trình gây mê. Đặt máy theo dõi dẫn truyền thần kinh cơ phải được set up cùng lúc với khi setup hệ thống theo dõi người bệnh, trước khi khởi mê (Nhịp tim, Bão hòa Oxy, đo huyết áp không xâm lấn)
  • Trước khi tiêm giãn cơ, phải đo lại chỉ số TOFC, lấy trước hoặc sau liều Propofol đầu tiên. Trong quá trình khởi mê và đặt ống cơ thanh quản, hàm và cơ hoành phải ở trạng thái giãn cơ hoàn toàn. Cơ vòng mi có thể là cơ lý tưởng nhất để theo dõi vào lúc này vì cơ vòng mi có cấu trúc giống nhất với cơ trung tâm: Thời gian onset của phong bế sẽ giống với cơ thanh quản và cơ hoành. Kích thích đơn hoặc kích thích chuỗi bốn là giá trị có ích nhất trong thời điểm khởi mê. Kích thích đơn sẽ cho phép đạt được kích thích mức độ tối ưu. Không còn đáp ứng của TOF là thời điểm tối ưu để đặt ống.

• Trong quá trình gây mê

• • Cơ hoành thường có phản ứng đối kháng với ức chế thần kinh cơ, do vậy, sử dụng một loại cơ nhạy cảm như nhóm cơ khép ngón cái có thể không phản ánh đủ mức độ ức chế ở các giai đoạn khác nhau của gây mê. Một nhóm cơ trung tâm có kháng giãn cơ, như cơ vòng mi sẽ phản ánh tốt hơn tình trạng giãn cơ của cơ hoành, do vậy nên sử dụng nhóm cơ này để theo dõi, kích thích chuỗi 4 và kích thích đếm sau co cứng được khuyến cáo sử dụng.

2.4. Độ sâu giãn cơ

• Giãn cơ rất sâu (Intense/Profound Block):

• Không có đáp ứng TOF hoặc PTCTOF=0 và PTC= 1. Trong quá trình phẫu thuật giãn cơ nên ở mức TOF < 1
• Giãn cơ trung bình (Moderate Block): 1 <TOFC ≤ 3
• Giãn cơ nông: TOFC = 4 và 0.1 < TOFR < 0.4

3. Thời điểm và cách giải giãn cơ

3.1. Chỉ số TOF (TOFR):

• Vào giai đoạn cuối thập niên 70, chỉ số TOF > 0.7 được coi là tiêu chuẩn để đánh giá phục hồi sau giãn cơ. Các nghiên cứu sau đó đã chỉ ra, với chỉ số TOF như trên, vẫn có những trường hợp bệnh nhân gặp vấn đề về tồn dư giãn cơ (khó nuốt, xẹp phổi, tăng carbonic và hạ oxy máu). Chỉ số TOF đạt để rút ống được khuyến cáo hiện nay là từ > 0.9. 2 loại chất giải giãn cơ đang được sử dụng:

• • Ức chế acetylcholinesterase (Pyridostigmine, edrophonium và neostigmine)
  • Đối kháng bao bọc chọn lọc (Sugammadex).

3.2. Thời điểm dùng giải giãn cơ

• Để tìm được thời điểm giải giãn cơ, phải xác định được độ sâu của giãn cơ. Kích thích PTC hoặc đo TOF không được khuyến cáo trong giai đoạn này. Bởi nếu giãn cơ nông thì chỉ số TOFC có thể bằng 4 và TOFR đo trong khoảng 0.1 – 0.4. Ức chế tối thiểu sẽ cần TOF > 0.4.

3.3. Liều dùng:

• Khuyến cáo hiện tại chỉ ra rằng, trong trường hợp giãn cơ rất sâu, không nên dùng acetylcholinesterase mà nên dùng sugammadex (4–16 mg/kg), trong trường hợp giãn cơ trung bình, có thể dùng cả 2: Sugammadex (2mg/kg) và acetylcholinesterase antagonists (0.07 mg/kg neostigmine), trong trường hợp giãn cơ nông một liều neostigmine 0.02 – 0.03 mg/kg là đủ.

4. Protocol giải giãn cơ:

• Giãn cơ atracurium (Tracrium®) có thể được giải khi bệnh nhân xuất hiện tự nhiên kích thích thứ 4 trong kích thích chuỗi 4.
• Giải giãn cơ bằng neostigmin (Prostigmin®) liều 40 – 50 µg/kg (Cân nặng lý tưởng) phối hợp với atropine 15-20kg để hạn chế tác dụng phụ trên hệ muscarinic.Trong trường hợp tồn dư giãn cơ thấp (Chỉ số t4/t1 trong khoảng 40 – 60%), liều neostigmine (Prostigmin ®) được khuyến cáo giảm xuống một nửa.Chống chỉ định tương đối của prostigmin: suy tim, suy tim mạch vành, loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, đang điều trị ức chế beta, hen, bệnh Parkinson.

• Đối với thuốc ức chế rocuronium (Esmeron®), có thể dùng prostigmin để giải khi đạt những điều kiêng như trên, và có thể dùng sugammadex để giải vào bất cứ lúc nào tùy thuộc vào độ sâu của độ ức chế
• dùng để giải ngay sau khi tiêm giãn cơ (Sốc phản vệ hoặc không đặt được ống nội khí quản : dùng sugammadex (Bridion®) 16mg/kg (Cân nặng lý tưởng).

• Khi kết thúc phẫu thuật:

• • 0 kích thích ptc: Sugammadex (Bridion®) 8mg/kg (Cân nặng lý tưởng)
  • 1-2 kích thích ptc: Sugammadex (Bridion®) 4mg/kg (Cân nặng lý tưởng)
  • 2 kích thích tof: Sugammadex (Bridion®) 2mg/kg (Cân nặng lý tưởng)
  • 4 kích thích tof: Sugammadex (Bridion®) 1mg/kg (Cân nặng lý tưởng)
  • t4/t1 > 50%: Sugammadex (Bridion®) 0.22mg/kg (Cân nặng lý tưởng)

• Lưu ý: Tác dụng của SUGAMMADEX sẽ chậm hơn trên bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy thân nặng (Đào thải creatinin 30mL/phút), nhất là trong TH dung cho BN đang giãn cơ sâu (ích thích PTC trong khoảng 1 và 3).

Tài liệu tham khảo

• Mencke T, Echternach M, Plinkert PK, Johann U, Afan N, Rensing H, et al. Does the timing of tracheal intubation based on neuromuscular monitoring decrease laryngeal injury? A randomized, prospective, controlled trial. Anesth Analg. 2006;102:306–312.
• Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg. 2010;111:110–119.
• Brull SJ, Kopman AF. Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring: Challenges and Opportunities. Anesthesiology. 2017;126:173–190.
• Thomsen JL, Nielsen CV, Palmqvist DF, Gätke MR. Premature awakening and underuse of neuromuscular monitoring in a registry of patients with butyrylcholinesterase deficiency. Br J Anaesth. 2015;115(Suppl 1):i89–i94.
• Phillips S, Stewart PA, Bilgin AB. A survey of the management of neuromuscular blockade monitoring in Australia and New Zealand. Anaesth Intensive Care. 2013;41:374–379.
• Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology. 1997;86:765–771.
• Brull SJ, Naguib M. What we know: precise measurement leads to patient comfort and safety. Anesthesiology. 2011;115:918–920.
• Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2007;98:302–316.
• Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, Gemmell L, Handy JM, Klein AA, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016;71:85–93.
• Fortier LP, McKeen D, Turner K, de Médicis É, Warriner B, Jones PM, et al. The RECITE study: A Canadian Perspective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade. Anesth Analg. 2015;121:366–372.
• Bertrand Debaene, Benoît Plaud, Marie-Pierre Dilly, François Donati Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042-8
• Aytac I, Postaci A, Aytac B, Sacan O, Alay GH, Celik B, et al. Survey of postoperative residual curarization, acute respiratory events and approach of anesthesiologists. Braz J Anesthesiol. 2016;66:55– 62.
• Unterbuchner C, Blobner M, Pühringer F, Janda M, Bischoff S, Bein B, et al. Development of an algorithm using clinical tests to avoid postoperative residual neuromuscular block. BMC Anesthesiol. 2017;17:101.
• Cammu G, De Witte J, De Vylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert L, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102:426–429.
• Pavlin EG, Holle RH, Schoene RB. Recovery of airway protection compared with ventilation in humans after paralysis with curare. Anesthesiology. 1989;70:381–385.
• Pedersen T, Viby-Mogensen J, Bang U, Olsen NV, Jensen E, Engbæk J. Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four response influence the frequency of postoperative residual neuromuscular blockade? Anesthesiology. 1990;73:835–839.

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu

  Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết: VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

Phụ lục 1: Phác đồ dùng giải giãn cơ

Phụ lục 2: Guidelines trên thế giới

0