Người thẩm định: Hội đồng cố vấn lâm sàng (Trưởng tiểu ban gây mê)
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 24/08/2021 Ngày hiệu chỉnh: 16/08/2021

1. Mục đích

• Tiêu chuẩn hóa thực hành Gây mê, đảm bảo người bệnh khi đến Vinmec sẽ nhận được sự chăm sóc tốt nhất trong quá trình Gây mê và điều trị đau.
• Đảm bảo an toàn cao nhất khi thực hành Gây mê tại hệ thống chăm sóc sức khỏe Vinmec.
• Hướng tới mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về Gây mê tại Đông Nam Á.

2. Đối tượng áp dụng

Cán bộ nhân viên khoa Gây mê giảm đau toàn hệ thống Vinmec.

3. Nội dung thực hành gây mê

• Gây mê Hồi sức (GMHS) là chuyên khoa góp phần thúc đẩy sự phát triển không ngừng nghỉ việc chăm sóc gây mê đối với người bệnh phẫu thuật, thủ thuật sản khoa và an thần sâu trong toàn hệ thống chăm sóc sức khỏe Vinmec (Vinmec Healthcare System – VHS).
• GMHS không chỉ giới hạn trong: Đánh giá bệnh nhân trước mổ, lên kế hoạch gây mê, chăm sóc trong và sau phẫu thuật mà đồng thời là cả quá trình quản lý hệ thống và nhân sự phối hợp thực hiện các quy trình đó. Thêm vào đó, Khoa Gây mê cũng tham gia vào quá trình thăm khám bệnh nhân chu phẫu, xử trí các bệnh phối hợp cùng các chuyên khoa khác (Tiếp cận người bệnh đa phương diện, đa chuyên khoa), phòng ngừa và xử trí những vấn đề phát sinh chu phẫu, điều trị đau cấp và mãn tính.
• Tại Khoa Gây Mê của VHS bao gồm cả Điều trị đau Can thiệp và Phòng khám điều trị đau, nhưng trong hướng dẫn này sẽ không đề cập đến.
• Tại hệ thống Vinmec, thực hành hồi sức tích cực do Bác sĩ Hồi sức đảm nhận, và một quy trình riêng về mối liên hệ giữa hai đơn vị khi chuyển NB từ đơn vị này sang đơn vị khác.
• Việc chăm sóc này phải được cung cấp bởi hoặc trực tiếp bởi BSGM.
• Hướng dẫn thực hành dưới đây được soạn thảo với mục đích cung cấp những hướng dẫn cơ bản cho việc thực hành Gây mê tại Vinmec. Việc áp dụng những hướng dẫn này sẽ có sự linh hoạt nhất định khi áp dụng theo từng hoàn cảnh khác nhau, tuy nhiên, những gì dưới đây sẽ là bộ khung hướng dẫn, là các quy định có tính hợp lý và chấp nhận được khi thực hành các kỹ thuật, công việc liên quan đến Gây Mê.
• Hướng dẫn sẽ được thường xuyên cập nhật để đảm bảo với sự phát triển của công nghệ và quá trình áp dụng hướng dẫn vào thực hành thực tế.
• Các hướng dẫn bao gồm:

• • Khu vực phòng mổ
  • Gây mê giảm đau Sản khoa
  • Gây mê khu vực ngoài phòng mổ
• Tại Vinmec, chúng tôi quan tâm đến sự an toàn và chất lượng dịch vụ cung cấp cho người bệnh, Hệ thống chăm sóc sức khỏe Vinmec tin rằng, đóng góp của khoa Gây mê vào quá trình chu phẫu của tất cả các bệnh nhân là vô cùng cần thiết. Phần lớn các kỹ thuật, công việc liên quan đến Gây mê sẽ được thực hiện bởi các bác sĩ gây mê hoặc điều dưỡng phụ mê dưới hướng dẫn của Bác sĩ Gây mê.

4. Các định nghĩa

4.1. Bác sĩ

• Bác sĩ Gây mê: Là bác sĩ được cấp chứng chỉ thực hành y khoa, thực hành chuyên sâu về Gây mê và hồi sức tích cực.

4.2. Điều dưỡng

• Điều dưỡng GMHS: Là điều dưỡng chính quy đã hoàn thành các chương trình đào tạo về điều dưỡng gây mê và được cấp bằng.
• Điều dưỡng điều trị đau: Là điều dưỡng chính quy đã hoàn thành và được công nhận bởi các chương trình đào tạo về đau được Vinmec chứng nhận.
• Điều dưỡng hồi tỉnh: Là điều dưỡng chính quy đã hoàn thành chương trình đào tạo về chăm sóc sau gây mê được công nhận bởi Vinmec hoặc là điều dưỡng gây mê

4.3.  Phòng phẫu thuật

• Phòng phẫu thuật hoặc bất kỳ địa điểm nào khác mà phẫu thuật hoặc thủ thuật được thực hiện dưới sự chăm sóc gây mê.

4.4. Có mặt ngay lập tức:

• Bất kỳ khi nào cụm từ “có mặt ngay lập tức” xuất hiện trong văn bản hướng dẫn này thì sẽ được hiểu là BSGM được chỉ định phải ngay lập tức có mặt để kịp thời ứng phó các trường hợp phát sinh như yêu cầu y tế, hoặc phát hiện bất kỳ vấn đề cấp cứu nào, BSGM phải ngay lập tức quay lại để trực tiếp giao tiếp, hỗ trợ, phối hợp cùng bác sĩ điều trị. Những trách nhiệm này cũng áp dụng tương tự trong nội bộ các BSGM.
• Do đặc thù khác biệt về thiết kế và cơ sở vật chất cũng như các nhu cầu cụ thể của phẫu thuật ngoại khoa, việc xác định một con số thời gian hay khoảng cách cụ thể gần như là không thể.

5. Tổ chức vận hành khoa gây mê

• Khoa Gây Mê nên được tổ chức, quản lý đúng cách và thống nhất với các khoa phòng khác của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, việc tổ chức này nên bao gồm tất cả các nhân viên cơ sở cung cấp dịch vụ gây mê cho bệnh nhân cho các mục đích: phẫu thuật, sản khoa, chẩn đoán và điều trị.
• Khoa cần có nguồn nhân sự hợp lý, luôn hướng đến những dịch vụ mà khoa phòng cung cấp, bảo đảm rằng những dịch vụ này luôn sẵn sàng trên cơ sở trang thiết bị sẵn có.
• Trưởng khoa phòng là những bác sĩ đã có chứng nhận hoặc được đào tạo đầy đủ về gây mê. Trưởng khoa gây mê, tương tự với các trưởng khoa phòng lâm sàng khác và là một thành viên quan trọng trong bộ máy điều hành tại cơ sở.

6. Trách nhiệm của trưởng khoa:

• Đảm bảo trách nghiệm vị trí của trưởng khoa theo quy định của Bệnh viện trong đó bao gồm:
• Đảm bảo việc áp dụng và thực hành của các: hướng dẫn “Hướng Dẫn Thực Hành Gây Mê Tại Hệ
• Thống Chăm Sóc Sức Khỏe Vinmec; yêu cầu của chứng chỉ JCI cũng như những yêu cầu của Bộ Y tế Việt Nam.
• Đánh giá trình độ học vấn và năng lực của các bác sĩ gây mê và định kỳ đánh giá lại hằng năm.
• Áp dụng một cách có hệ thống các phương pháp để có thể giám sát được chất lượng dịch vụ gây mê của tất cả các cán bộ trong khoa phòng mình tại Vinmec; việc kiểm soát chất lượng sẽ bao gồm, nhưng không bị giới hạn các công việc như: sử dụng các biểu đồ phân tích chỉ số lâm sàng và theo dõi kết quả đầu ra các hệ thống báo cáo sự cố các thảo luận về biến chứng và tử vong, và điểm lại trường hợp biến cố nguy hiểm. Quy mô việc kiểm soát chất lượng của trưởng khoa là không giới hạn và có thể điều chỉnh linh hoạt tùy thuộc vào điều kiện thực tế của khoa phòng về các thiết bị cơ sở vật chất.
• Đồng thời, tất cả các nhân viên đều cần tham gia tích cực vào quá trình này để việc kiểm soát và cải tiến chất lượng đạt được hiệu quả cao.
•  Đảm bảo rằng các bệnh án gây mê được ghi chép đúng thời điểm lại tại thời điểm thực tế và phải được lưu trữ, những báo cáo này nên được phép sử dụng như công cụ để đánh giá các dịch vụ gây mê tại cơ sở.
• Điều phối mối liên hệ giữa các khoa GM, y sinh, và dịch vụ quản lý thông tin.
• Phân công nhân viên:
• Khu phòng mổ: BSGM có kinh nghiệm phụ trách phòng mổ được trưởng khoa GM hoặc người có thẩm quyền phân công vào mỗi sáng. Bác sỹ này đảm nhiệm việc phân công bác sỹ và/hoặc điều dưỡng GM có kỹ năng phù hợp cho mỗi bệnh nhân và phẫu thuật, thủ thuật.
• Các khu vực gây mê ngoài phòng mổ: Có 1 BSGM và 1 điều dưỡng GM cho mỗi khu vực.
• Khám tiền gây mê: một BSGM và một thư ký
• Đi buồng để theo dõi sau mổ và xử trí đau cấp tính: có 1 bác sỹ GM với điều dưỡng GM và điều dưỡng Giảm đau.
• Kích hoạt lịch trực on call 24/7: Đảm bảo bác sĩ gây mê 24/7 và có 1 bác sĩ có kinh nghiệm trực on call để đề phòng trường hợp sự cố nghiêm trọng

7. Các nhiệm vụ gây mê và trách nhiệm của bác sỹ gây mê

• Để bảo đảm an toàn tối ưu cho bệnh nhân, các nhiệm vụ của gây mê gồm:

• • Giai đoạn trước phẫu thuật
  • Khám gây mê:

• • • Đây là một hoạt động lâm sàng, và tương tư như bất kỳ các chuyên khoa khác, việc khám gây mê phải được thực hiện bởi bác sĩ.
    • Mục tiêu chính của việc khám mê là để thu thập được đầy đủ những thông tin cần thiết để lập kế hoạch gây mê. Do vậy, một bác sỹ có kiến thức về gây mê cho thủ thuật chẩn đoán và điều trị dự kiến cần ghi chép đầy đủ các thông tin về bệnh sử nội và ngoại khoa của bệnh nhân, dấu hiệu khám thực thể và xét nghiệm có liên quan đến xử trí gây mê. Bệnh sử của bệnh nhân bao gồm các vấn đề sức khỏe hiện tại và quá khứ, thuốc đang dùng hoặc mới dùng gần đây, các phản ứng và đáp ứng bất thường với thuốc và bất cứ một vấn đề hoặc biến chứng nào liên quan đến các lần gây mê trước đây. Cũng cần thu thập bệnh sử gia đình về các phản ứng có hại liên quan gây mê, phương pháp vô cảm mà bệnh nhân lựa chọn, phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA của bệnh nhân cũng cần được ghi lại.

• Trong các trường hợp đặc biệt, cần chắc chắn liệu có “Kế hoạch chăm sóc có hoạch định trước” (Thỏa thuận đại diện, lời trăn trối, di chúc, chỉ dẫn “Không hồi sức nữa”) và khả năng áp dụng nó vào can thiệp dự kiến cần được xác định và lưu bằng văn bản vào hồ sơ khám tiền mê.
• Bác sỹ phẫu thuật có thể yêu cầu khám bệnh cùng với BSGM. Khám chuyên khoa nếu được chỉ định.
• Khám hoặc đánh giá tiền mê có thể diễn ra ở phòng khám gây mê hoặc ở phòng bệnh nếu bệnh nhân đã nhập viện. Các chỉ định đánh giá trước khi nhập viện bao gồm có các vấn đề y tế đáng kể (Các bệnh kèm theo), chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật dự kiến và yêu cầu của bệnh nhân.
• Bố mẹ hoặc người bảo hộ phải có mặt nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc không có khả năng đọc hiểu về cam kết gây mê. Tất cả bệnh nhân phải được thông báo rằng bác sĩ gây mê sẽ sẵn sàng để cùng thảo luận với bệnh nhân các vấn đề về gây mê trước khi nhập viện hoặc đến phòng phẫu thuật. Các điều dưỡng gây mê và nhân viên chăm sóc y tế cũng được phép tham gia vào quá trình đánh giá bệnh nhân tại phòng khám gây mê. BSGM trực tiếp gây mê cho bệnh nhân có trách nhiệm đánh giá tiền mê lần cuối cùng trong giai đoạn ngày trước phẫu thuật.
• Các xét nghiệm không nên được thực hiện thường quy mà chỉ làm khi kết quả làm thay đổi xử trí chu phẫu (Trước, trong, sau phẫu thuật). Xét nghiệm được thực hiện khi có chỉ định dựa vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, thuốc dùng và bản chất phẫu thuật dự kiến. Xét nghiệm máu thường quy, điện tim, chụp phim ngực không được khuyến cáo cho các bệnh nhân không có triệu chứng được phẫu thuật nguy cơ thấp. Các phẫu thuật có nguy cơ thấp bao gồm, nhưng không chỉ giới hạn ở các phẫu thuật đục thể tinh thể, tiểu phẫu vú, các thủ thuật nông ở bề mặt, và nhiều tiểu phẫu ngoại trú khác (Chi tiết xem thêm Phụ lục 1). Khám gây mê cho phép đưa ra một kế hoạch gây mê có cân nhắc tất cả các tình trạng và bệnh tật của bệnh nhân mà có thể ảnh hưởng đến an toàn của cuộc gây mê. Sau khi khám Gây mê, các BSGM phải phân loại được nguy cơ rủi ro cho các phẫu thuật và bao gồm:

• • Kế hoạch xử trí đường thở
  • Đánh giá cột sống nếu cần
  • Đặt đường truyền tĩnh mạch khó
  • Đánh giá dạ dày đầy
  • Nguy cơ theo điểm ASA và điểm Goldman
  • Nguy cơ rủi ro khi đại phẫu
  • Bệnh nhân nguy cơ cao (Bệnh lý phối hợp nặng)
  • Lập kế hoạch gây mê

• Bác sỹ GM có trách nhiệm lên kế hoạch gây mê và giảm đau chu phẫu nhằm mang lại an toàn nhất và chất lượng cao nhất cho mỗi bệnh nhân.
• Việc lên kế hoạch này sẽ phải được thực hiện sau khi bác sĩ gây mê đã bàn bạc với bệnh nhân, người bảo hộ về các khía cạnh: Nguy cơ rủi ro, lợi ích và các biện pháp thay thế và cho bệnh nhân ký phiếu đồng ý thực hiện phẫu thuật, thủ thuật. Nếu bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ rủi ro cao (Tỷ lệ tử vong > 5%) thì bác sĩ gây mê sẽ phải thông báo với phẫu thuật viên về vấn đề này.
• Kế hoạch gây mê cần phải nhận được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc người bảo hộ
• Hầu hết phẫu thuật, thủ thuật tại VHS đều có chiến lược gây mê cùng với phác đồ điều trị đau chu phẫu. Tất cả các phẫu thuật lớn đều có bảng checklist công việc khi gây mê.
• Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống phải được thông báo cho bệnh nhân hoặc người bảo hộ.
• Hướng dẫn này gần đây đã thay đổi: Kế hoạch nhịn ăn uống giữa các người bệnh là không giống nhau và sẽ phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và điều này nên được áp dụng với tất cả các hình thức gây mê, bao gồm cả chăm sóc gây mê có theo dõi liên tục Trong trường hợp phẫu thuật (Thủ thuật) khẩn cấp hoặc cấp cứu, cần cân nhắc nguy cơ của trì hoãn phẫu thuật so với nguy cơ sặc phổi dịch vị vào phổi. Thời gian nhịn ăn uống được xác định tuỳ theo loại và lượng thức ăn đã dùng. Kỹ thuật siêu âm cho phép đánh giá thức ăn trong dạ dày (thể tích và loại thức ăn).
• Trước khi phẫu thuật theo chương trình, thời gian tối thiểu nhịn ăn uống:
• 8 giờ sau bữa ăn bao gồm thực phẩm là thịt, đồ rán và mỡ.
• 6 giờ sau bữa ăn nhẹ (Như là bánh mì nướng và dịch trong) hoặc sau khi uống sữa công thức cho trẻ em hoặc sữa không từ mẹ.4 giờ sau uống sữa mẹ (Không cho phép uống thêm sữa mẹ hút vào bình).2 giờ sau khi uống dịch trong.Trừ khi có chống chỉ định, nên khuyến khích người lớn và trẻ em uống dịch trong (gồm nước, nước hoa quả không có tép hoặc bã, nước trà hoặc cà phê không pha sữa) đến 2 giờ trước mổ.
•  Thuốc tiền mê được BSGM kê khi có chỉ định.
• Các y lệnh phải cụ thể về liều, thời gian dùng, đường dùng. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc tiền mê tốt nhất là cuộc thăm khám của bác sỹ GMHS.
• Giai đoạn gây mê:
  • Đánh giá lại bệnh nhân trước khi gây mê: Bác sỹ GM phải đánh giá lại bệnh nhân trước khi gây mê tại phòng tiếp đón bệnh nhân khi mổ. Trước khi bắt đầu gây mê, bác sỹ GM phải đảm bảo:
    • Giải thích về phương pháp gây mê, gồm cả các nguy cơ, các phương pháp thay thế và được ghi chép đầy đủ trong bệnh án: đã thực hiện và ghi nhận.
    • Xem lại đầy đủ tình trạng bệnh nhân
    • Chuẩn bị phòng phẫu thuật
    • Phải có một danh mục kiểm tra phòng và trang thiết bị, có thông tin về ngày và được ký xác nhận trước khi mở một khu vực gây mê mới
    • Tất cả các thiết bị cần thiết đều sẵn sàng và hoạt động tốt, gồm cả thiết bị sưởi ấm (Thân nhiệt trung tâm của bệnh nhân 36 – 37 độ C)

• • • Có sẵn nguồn oxy nén dự trữ
    • Tất cả các thuốc cần thiết được xác định đúng bằng các nhãn thuốc tuân theo chuẩn JCI.
    • Cần đánh dấu 2 đầu chỗ điểm nối catheter gây tê và đường truyền thuốc tê. Tuân thủ các hướng dẫn của nhà sản xuất khi sử dụng thuốc hay vật tư tiêu hao.

• Xử trí gây mê:

• • Xử trí của các bác sỹ GM trong phòng phẫu thuật nằm dưới sự giám sát của một bác sỹ GM có kinh nghiệm trong giờ hành chính và của bác sỹ GM trực on call trong thời gian ngoài giờ hành chính.
  • Việc xử trí gây mê sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm các tình trạng sức khỏe thực tế của từng bệnh nhân và loại phẫu thuật, thủ thuật sẽ được thực hiện. Các bác sỹ GM sẽ quyết định có thể được giao phó các nhiệm vụ chu phẫu nào, nếu có. Bác sỹ GM có thể phân công các nhiệm vụ cụ thể cho các nhân viên đủ trình độ nhưng không phải bác sỹ GM, chẳng hạn như điều dưỡng GM sao cho chất lượng chăm sóc và an toàn bệnh nhân không bị suy giảm  nhưng bác sỹ GM sẽ phải tham gia vào các phần quan trọng nhất của cuộc gây mê, vẫn sẽ có mặt ngay lập tức để xử trí tình huống cấp cứu bất kể loại gây mê nào (Xem Phụ lục 2).

• Phân công chăm sóc bệnh nhân

• • Trách nhiệm chủ yếu của bác sỹ GM là chăm sóc bệnh nhân. Hệ thống chăm sóc y tế Vinmec khuyến cáo mạnh mẽ
  • Bác sỹ GM và ĐD gây mê luôn phải ở trong phòng mổ suốt cuộc gây mê cho các trường hợp sau:

• • • Các phẫu thuật lớn (Đối với phẫu thuật tim mở, trong khi đang chạy tuần hoàn ngoài cơ thể thì bác sỹ GMHS có thể rời phòng phẫu thuật nhưng khi cần thì có mặt ngay lập tức)
    • Phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 1 tuổi
    • Phẫu thuật cho bệnh không ổn định
    • Phẫu thuật nguy cơ cao
    • Bác sỹ GM luôn có mặt lúc khởi mê cho tất cả các loại phẫu thuật. Với bệnh nhân ổn định, sau khi khởi mê xong, bác sỹ GM có thể phân công người phụ mê có năng lực của mình chăm sóc BN.
    • Bác sỹ GM sẽ phải có mặt ngay lập tức khi cần. Lúc kết thúc phẫu thuật, bác sỹ GM phải kiểm tra gây mê cùng người phụ mê của mình và hướng dẫn cho kết thúc gây mê.

• • Trừ các trường hợp liên quan đến sinh mạng bệnh nhân hoặc cấp cứu, bác sĩ GM không được phép:

• • • Giám sát nhiều hơn 2 bệnh nhân đang được gây mê cùng một lúc tại cùng 1 khu vực
    • Giám sát 2 bệnh nhân ở 2 khu vực khác nhau
    • Để bệnh nhân một mình mà không có điều dưỡng GM. Nếu điều dưỡng GM muốn rời phòng phẫu thuật thì phải gọi điều dưỡng GM khác hoặc bác sỹ GM phụ trách.
    • Trường hợp cần thiết, bác sỹ GM phụ trách khu phẫu thuật phải gọi bác sỹ GM bên ngoài đến hỗ trợ khi có phát sinh ca mổ.

• • Hỗ trợ dự Phòng:

• • • Nếu một bác sỹ GMHS giám sát cùng lúc 2 phòng phẫu thuật thì có khả năng hai phòng này đồng thời cùng cần đến bác sỹ GMHS này. Để đối phó nguy cơ tiềm tàng này, cũng phải có một bác sỹ GMHS khác hỗ trợ dự phòng và phải có mặt ngay lập tức
    • Với trường hợp mổ đẻ, bác sỹ GMHS cùng người phụ mê của mình phải luôn luôn ở cùng bệnh nhân kể từ khi khởi mê cho tới khi trẻ sơ sinh ra đời và đạt được Apgar 10/10 điểm.

• • • Sự bàn giao trong mổ về chăm sóc gây mê giữa hai bác sỹ GM cần được lưu lại thành văn bản trong bệnh án gây mê và tuân theo một phác đồ đã được xây dựng.
    • Vai trò và nhiệm vụ của BSGM senior tại phòng mổ ở VMTC trong ngày (Tên của BS GM）

• • Senior sẽ được báo cáo hàng tháng đến lãnh đạo khoa gây mê trong bảng phân công công việc):

• • • Hỗ trợ các BSGM khác trong trường hợp BN hoặc PT có nguy cơ 1 theo bảng phân loại nguy cơ của Vinmec
    • Hỗ trợ trong trường hợp đặt ống nội khí quản khó không tiên lượng trước được, lúc đó cần 2 BSGM và 2 điều dưỡng gây mê (Theo các hướng dẫn của hiệp hội đường thở khó và hướng dẫn của Vinmec).
    • Hỗ trợ khởi mê trong các ca mổ lớn hoặc các ca trẻ em
    • Đảm bảo các ca mổ diễn ra trôi chảy và đồng thời ngăn chặn bất kỳ trường hợp rủi ro nào (Đây là công việc ở ngày -1 khi BS senior kiểm tra lịch mổ của ngày hôm sau). Để đưa ra các ý kiến chuyên môn nếu cần

• Các BS senior từ tháng 6 năm 2021 là:
  • BS Vũ Tuấn Việt
  • BS Quách Minh Chính
  • BS Sergii Bukhtii
  • BS An Thành Công

• Giai đoạn sau mổ：
  • Vai trò nhiệm vụ BS Gây mê tại hồi tỉnh (Tên của BS chuyên trách hồi tỉnh sẽ được báo cáo hàng tháng đến lãnh đạo khoa gây mê trong bảng phân công công việc):
  • Nhận bàn giao tất cả các BN sau mổ
  • (Ehos) Hồ sơ bệnh án: Cho đơn thuốc, chỉ định các phương pháp gây tê giảm đau sau mổ và các xét nghiệm cần thiết
  • Kiểm tra và theo dõi sự hồi phục của BN sau gây mê/tê

• Phân tích và xử trí các vấn đề sau mổ:
  • Đau
  • Nôn và buồn nôn sau mổ
  • Huyết động
  • Các vấn đề về oxy và hô hấp.
  • Cân bằng dịch trong các ca mổ lớn

• Thực hiện các phương pháp gây tê giảm đau sau mổ theo chỉ định của BSGM tại phòng mổ.
• Nếu BSGM thực hiện ca đó tại phòng mổ muốn trực tiếp thực hiện gây tê giảm đau, thì cần đảm bảo các BN khác tại phòng mổ vẫn được theo dõi và phải thông báo với BS senior khu mổ.
• Thực hiện double check và kiểm tra chéo các bơm truyền thuốc gây tê giảm đau
• Thực hiện gây tê giảm đau tại phòng sinh、
• Gây tê ngoài màng cứng và gây tê thần kinh thẹn
• Theo dõi sản phụ cùng với điều dưỡng gây mê chuyên trách tại phòng sinh
• Xác nhận BN đủ điều kiện chuyển từ hồi tỉnh về bệnh phòng
• Khám lâm sàng
• Kiểm tra hồ sơ
• Ký xác nhận chuyển bệnh phòng
• Trong trường hợp có ca mổ cấp cứu, nếu được sự đồng ý từ BS senior khu mổ, BSGM tại hồi tỉnh có thể tham gia thực hiện ca mổ (khi thiếu nhân lực, hoặc trong thời gian chờ BS giảm đau hoặc BS tại phòng khám đến hỗ trợ)
• Trong trường hợp có sự cố tại hồi tỉnh, BSGM tại hồi tỉnh có thể giao việc thực hiện các kỹ thuật gây tê giảm đau cho BSGM khác trong khu mổ.
• Đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) đều phải có ở mỗi bệnh viện quốc tế VINMEC
• Điều dưỡng hồi tỉnh phụ trách bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm kép với phẫu thuật viên cho các vấn đề ngoại khoa và bác sĩ GM về hồi phục tình trạng ổn định của bệnh nhân và đạt tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh.
• Khoa GMHS có trách nhiệm tổ chức hoạt động cho điều dưỡng hồi tỉnh tại đơn vị chăm sóc sau gây mê.
• Chăm sóc thường quy sau gây mê và xử trí đau có thể được giao cho các điều dưỡng GM. Đánh giá và điều trị các biến chứng sau gây mê là trách nhiệm của bác sỹ GM.
• Bác sỹ GM hoặc điều dưỡng GMHS phải vận chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh, và bàn giao các thông tin cần thiết cho điều dưỡng hồi tỉnh theo phác đồ đã được xây dựng.
• Nếu có chỉ định lâm sàng, trong quá trình chuyển đến hồi tỉnh, bệnh nhân cần được cung cấp thêm oxy và được theo dõi như SpO2 di động và có thể nhiều hơn
• Bác sỹ GM phân công chăm sóc cho điều dưỡng hồi tỉnh chỉ khi chắc chắn đội ngũ điều dưỡng có thể theo dõi và chăm sóc an toàn cho bệnh nhân. Bác sỹ GM hoặc người thay thế được uỷ nhiệm có trách nhiệm cung cấp chăm sóc liên quan đến gây mê tại phòng hồi tỉnh. Quyết định cho BN ra khỏi phòng hồi tỉnh là trách nhiệm của bác sỹ GM nhưng trách nhiệm này có thể được giao cho người khác tuỳ theo chính sách của cơ sở. Oxy bổ sung và máy hút phải luôn sẵn sàng cho tất cả các bệnh nhân tại PACU. Các thiết bị cấp cứu cho xử trí đường thở; phương tiện hồi sức tim phổi phải sẵn sàng tại PACU và phải được kiểm tra hằng ngày theo tiêu chuẩn JCI. Các thiết bị xử trí đường thở khó phải sẵn sàng ngay lập tức tại phòng hồi tỉnh.

• Monitoring tại đơn vị chăm sóc sau gây mê phù hợp với tình trạng bệnh nhân nhưng cũng cần có đầy đủ các thiết bị monitoring khác.
• Cài đặt
• Cài đặt ngưỡng báo động của thiết bị monitor sao cho phù hợp với tình trạng và tuổi của bệnh nhân.
• Bắt buộc sử dụng SpO2 liên tục trong giai đoạn hồi tỉnh ban đầu và EtCO2 cho các bệnh nhân còn ống nội khí quản hoặc được an thần sâu (Ramsay 4 – 6 điểm)
• Nên có máy theo dõi ngừng thở cho trẻ sinh non nhỏ hơn 30 tuần tuổi thai.
• Giai đoạn hồi tỉnh ngay sau gây mê cần được ghi chính xác trong hồ sơ với các dấu hiệu sinh tồn và các mặt khác về điều trị và theo dõi. Hồ sơ hồi tỉnh là một phần của hồ sơ bệnh án. Tất cả những biến chứng có liên quan đến quá trình gây mê phải được lưu lại trong hồ sơ hồi tỉnh hoặc trong bản theo dõi người bệnh.
• Tất cả các bệnh nhân sau khi rời phòng mổ phải được theo dõi tại hồi tỉnh.
• Ngoại trừ: Trong một số hoàn cảnh, có thể coi là chấp nhận được việc chuyển thẳng bệnh nhân đến các đơn vị chăm sóc khách (điều trị tích cực, hồi sức sơ sinh) mà không qua đơn vị chăm sóc sau gây mê nếu các đơn vị này có mức độ chăm sóc phù hợp và sự thích hợp của bệnh nhân cho vận chuyển này phải được lưu lại trong hồ sơ bệnh án.
• Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh.
• Bác sỹ GMHS chứ không thể giao cho ai khác chịu trách nhiệm ký y lệnh cho bệnh nhân rời khỏi đơn vị chăm sóc sau gây mê.
• Cho bệnh nhân xuất viện sau phẫu thuật về trong ngày
• Việc cho bệnh nhân xuất viện sau phẫu thuật về trong ngày bắt buộc phải đi kèm với một kế hoạch chăm sóc đã được thông qua bởi hội đồng và lưu lại trong hồ sơ chăm sóc bệnh nhân.
• Những hướng dẫn cụ thể được viết ra sẽ phải bảo gồm việc điều trị đau và biến chứng sau phẫu thuật và cả theo dõi thường quy lẫn cấp cứu. Bệnh nhân phải được dặn dò về những tác dụng có liên quan của rượu và các loại thuốc an thần khác, sự nguy hiểm của việc lái xe hay vận hành các máy móc nguy hiểm khác trong suốt quá trình hậu phẫu (24 giờ sau phẫu thuật), và tính cần thiết của việc phải có một người lớn để ý chăm sóc bệnh nhân trong suốt quá trình hậu phẫu (Thông thường là đêm đầu tiên sau phẫu thuật).
• Theo dõi sau phẫu thuật cho bệnh nhân nội trú nằm tại buồng bệnh.
• Bác sĩ chịu trách nhiệm chính phải thực hiện nghĩa vụ chăm sóc của mình cho tất cả các giai đoạn: Trước, trong và sau phẫu thuật…
• Mỗi một ngày làm việc và ngày trực của mình, bác sĩ gây mê và điều dưỡng gây mê sẽ phải đến gặp bệnh nhân để:
  • Kiểm tra hồi phục hoàn toàn của gây tê vùng
  • Kiểm tra đau đầu sau khi gây tê thần kinh trục thần kinh
  • Kiểm tra hồi phục hoàn toàn sau gây mê toàn thân và không xuất hiện rối loạn chức năng nhận thức
  • Kiểm tra chất lượng gây tê vùng
  • Giảm đau có hiệu quả
  • Không có tác dụng phụ
  • Không bị truyền thuốc quá nhiều
  • Kiểm tra việc kiểm soát đau
  • Kiểm tra sức khỏe của BN
  • Cho tới khi không cần những điều trị liên quan đến đau hoặc tình trạng trước phẫu thuật của bệnh nhân, có thể cho bệnh nhân ra khỏi danh sách theo dõi gây mê sau phẫu thuật.
  • Khám đau cho trường hợp đau tồn dư sau phẫu thuật
  • Các bác sỹ GMHS phải đánh giá bệnh nhân không đáp ứng với điều trị đau hoặc bị đau tái phát sau vài ngày hoặc vài tuần sau phẫu thuật. Những đánh giá như vậy có thể đưa ra các điều trị đau can thiệp đơn giản để ngăn ngừa đau tồn dư trở thành đau mạn tính.

8. Hướng dẫn gây mê giảm đau đối với sản khoa (Phòng sinh)

• Dịch vụ gây mê trong trường hợp này được cụ thể hóa cho phòng sinh – cho trường hợp sinh phức tạp và không phức tạp (Bao gồm trong hướng dẫn cho phòng sinh mổ).
• Bác sĩ gây mê và bác sĩ sản tại hệ thống y tế Vinmec sẽ đem đến trải nghiệm hoàn hảo về việc kiểm soát đau sẽ cho phép bệnh nhân được sinh nở trong môi trường thoải mái và ít rủi ro nhất.
• Trong quy mô hướng dẫn này sẽ đề cập đến việc gây tê ngoài màng cứng và tủy sống trong suốt quá trình sinh. Thuật ngữ “ Gây tê vùng” sẽ bao gồm gây tê giảm đau ngoài màng cứng, tủy sống và kết hợp cả hai kỹ thuật đó.
• Dưới chỉ đạo của bác sĩ gây mê, một số khía cạnh liên quan đến việc xử trí gây tê giảm đau vùng có thể được giao cho nhân viên chăm sóc y tế khác (Điều dưỡng gây mê được đào tạo chuyên sâu về giảm đau phòng sinh hoặc các nữ hộ sinh). VHS sẽ đảm bảo rằng, các nhân viên này phải được đào tạo, có chứng chỉ và được đào tạo liên tục, cấp chứng chỉ lại sau đào tạo về giảm đau vùng trong sản khoa.
•  Trước khi bắt đầu quá trình điều trị đau sản khoa.
• Trước khi cung cấp giới thiệu dịch vụ gây tê giảm đau vùng, VHS sẽ cung cấp các phác đồ theo dõi tại mỗi phòng sinh. Những phác đồ này sẽ ghi rõ những loại theo dõi được yêu cầu và tần suất của việc theo dõi. Thêm vào đó, những phác đồ này phải nêu rõ được cách xử trí những vấn đề thông thường và các chỉ định hoặc thông tin liên hệ khi có trường hợp cấp cứu.
• Gây tê giảm đau vùng sản khoa phải được thực hiện phải bác sĩ gây mê với sự trợ giúp của điều dưỡng gây mê.
• Gây tê giảm đau sản khoa chỉ được phép bắt đầu và diễn ra tại phòng sinh nơi mà có đầy đủ các thiết bị cứu hộ và các loại thuốc sẵn sàng ứng cứu.
• Gây tê giảm đau vùng cho sản khoa
• Cùng với bác sĩ sản khoa, tất cả các bệnh nhân trong những tuần cuối cùng của thai kỳ cần phải được đánh giá xem có bất kỳ chống chỉ định nào với phong bế trục thần kinh không. Thông báo với bệnh nhân và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật cần phải được ký và lưu lại trong hồ sơ bệnh án.
• Đường truyền tĩnh mạch phải được lập trước khi và được duy trì trong suốt quá trình giảm đau vùng.
• Bác sỹ GM cần có mặt ngay lập tức cho đến khi bệnh nhân đã giảm đau và các dấu hiệu sinh tồn ổn định.
•  Giảm đau ngoài màng cứng được thực hiện với mức độ vô trùng phẫu thuật.
•  Duy trì giảm đau vùng trong chuyển dạ: Việc truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng thuốc tê liều thấp (Pha loãng) theo phác đồ “Giảm đau qua đường ngoài màng cứng” được cập nhật hàng năm, có hoặc không pha lẫn các thuốc phối hợp, cho thấy tỷ lệ biến chứng rất thấp. Do đó, bác sĩ gây mê không cần phải ở lại trong phòng hoặc sẵn sàng ứng cứu trong suốt quá trình truyền liên tục thuốc tê giảm đau ngoài màng cứng với điều kiện:

• •  Có các phác đồ phù hợp để xử trí đối với bệnh nhân được sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA).
  • Có thể liên lạc được với bác sĩ gây mê trong trường hợp cần tư vấn và chỉ đạo.
  • Tiêm một liều bolus thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng hoặc qua catheter hay kim cho là nằm ở khoang ngoài màng cứng có thể gây ra các biến chứng đe dọa tính mạng ngay lập tức.. Vì lý do này, một bác sĩ gây mê sẽ phải sẵn sàng có mặt để can thiệp nếu bất kì biến chứng nào xảy ra khi có chỉ định tiêm liều bolus thuốc tê ngoài màng cứng (Trừ trường hợp PCEA).
  •  Liều lượng truyền thuốc tê cho giảm đau chuyển dạ sẽ không cố định mà phải được thường xuyên điều chỉnh phù hợp với giai đoạn chuyển dạ mà người hộ sinh thông báo.
  • Nên giảm truyền thuốc tê khi cổ tử cung mở khoảng 10 cm.
  • Giảm đau sau sinh
  • Trong trường hợp thực hiện thủ thuật cắt tầng sinh môn, thực hiện gây tê thần kinh thẹn bên cắt tầng sinh môn sẽ được thực hiện.
  • Việc thực hiện gây tê giảm đau vùng bắt buộc phải thực hiện các thủ thuật dưới hướng dẫn của máy siêu âm và Kích thích thần kinh với đường truyền tĩnh mạch và Monitor theo dõi DHST.
  • Bệnh nhân sẽ được phép rời khỏi phòng sinh khoảng 20 phút sau khi tiêm.

• Ăn uống đường miệng trong khi chuyển dạ:

• • Các chất đặc chậm tiêu khỏi dạ dày trong khi chuyển dạ và các thuốc giảm đau nhóm opioid làm dạ dày thêm chậm sạch thức ăn. Do đó, các sản phụ không nên ăn thức ăn đặc một khi đã có chuyển dạ.
  • Ngược lại với thức ăn đặc, các chất lỏng trong tương đối nhanh chóng sạch khỏi dạ dày và được hấp thu ở đoạn gần của ruột non, kể cả trong khi chuyển dạ. Do vậy, các cơ sở nên có phác đồ riêng cho phép sản phụ đang chuyển dạ có thể uống dịch trong.
  • Vào ngày 1 sau sinh, bác sỹ GMHS cần khám kiểm tra xem có hồi phục hoàn toàn phong bế trục thần kinh, có đau và nhức đầu sau giảm đau vùng không.

  Ghi chú:

• Phụ lục 3: Vấn đề liên quan đến thời gian thực hiện thanh toán
• Văn bản được chỉnh sửa lần thứ 02, thay thế cho văn bản “Hướng dẫn thực hành tại hệ thống gây mê Vinmec” – Mã: 01700/01 phát hành ngày 09/03/2020 của công ty Vinmec.

  Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0