Người thẩm định: Trần Hải Đăng Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 22/08/2020                               Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020
Bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch trong điều trị tắc mạch não cấp là kỹ thuật sử dụng ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm thuốc tiêu sợi huyết giúp tái thông lòng mạch dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền.

1. Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não và bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đo động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây ra hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương. Nguyên nhân tắc mạch não có thể do mảng xơ vữa gây tắc tại chỗ hẹp hoặc do huyết khối từ nơi khác di chuyển tới gây tắc mạch.

2. Chỉ định/ Chống chỉ định quy trình chụp số hóa xóa nền và bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch điều trị tắc động mạch não cấp

2.1. Chỉ định

• Tắc mạch não cấp đến sớm trước 6 tiếng với tắc hệ cảnh trong và 8 tiếng với tắc hệ đốt sống thân nền tính từ khi có triệu chứng, thậm chí 12 tiếng với hệ thân nền tùy theo mức độ tổn thương, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú mức độ nặng (NIHSS ≥ 8) hoặc vùng thiếu máu rộng có nguy cơ cao.
• Trên chụp mạch có tắc mạch, nhất là trường hợp tắc nhánh động mạch đường kính < 2mm.
• Tắc mạch não đến sớm trước 3 tiếng nhưng có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khi người bệnh đến sớm trước 3 tiếng gồm:
  • Có biểu hiện co giật từ đầu, chỉ số INR >1.7
  • Điều trị Heparin với APTT > 40 giây hoặc đã dùng trong vòng 48 giờ
  • Tiểu cầu < 100.000/mm3, Glucose > 400mg/dl hoặc < 50mg/dl
  • Nhồi máu cơ tim, chấn thương trong vòng 3 tháng
  • Chảy máu tiêu hóa hoặc sinh dục trong vòng 3 tuần
  • Phẫu thuật lớn trong vòng 2 tuần
  • Chọc hoặc băng ép động mạch đùi trong vòng 7 ngày
  • Đã có chảy máu nội sọ hoặc tắc động mạch não giữa trên 1/3 vùng cấp máu.

2.2. Chống chỉ định

• Huyết áp tâm thu cao >185mmHg hoặc tâm trương >105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol hoặc nicardipine).
• Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ NIHSS <5
• Có chảy máu nội sọ
• Diện nhồi máu rộng (>1/3 diện cấp máu động mạch não giữa)
• Giảm tỷ trọng rõ rệt trên hình chụp cắt lớp vi tính sọ não
• Không có vùng tranh tối tranh sáng
• Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để: phình mạch não vỡ.
• Chống chỉ định tương đối: dị ứng với chất tương phản Iodine, suy thận độ III – IV và phụ nữ có thai.

3. Thiết bị máy móc/ Thuốc/ Dụng cụ/ Vật tư tiêu hao

3.1. Thiết bị máy móc và vật tư tiêu hao

• Máy can thiệp mạch số hóa xóa nền (DSA)
• Máy bơm tiêm điện áp lực cao
• Máy bơm điện mini
• Monitor theo dõi các chỉ số của người bệnh
• Bộ áo chì, tạp dề để che chắn tia X
• Bộ dụng cụ vô khuẩn
  • Bộ bát can thiệp mạch
  • Bộ dụng cụ làm thủ thuật: khay, pince, kéo…
  • Bộ khăn trải dùng trong can thiệp mạch

• Vật tư tiêu hao
  • Kim choc đôṇ g mac̣ h 18G
  • Túi camera bọc đầu dò siêu âm Linear
  • Bộ dụng cụ mở đường vào lòng mạch: Introducer cỡ 6 – 8F.
  • Dây dân tiêu chuân̆̉   guidewire 0.035’’, đầu cong 45 độ
  • Ống thông dẫn đường Guiding 6F
  • Ố ng thông chup mach cỡ 4 – 5F đặt vào động mạch cảnh trong hoặc đốt sống
  • Vi ống thông các cỡ 1.7 – 3.0 F và vi dây dẫn cỡ 0.010 – 0.014”
  • Bô ̣dây nối chữ Y, dây truyền dịch, đường truyền áp lực động mạch
  • Khóa ba chạc có dây nối và không dây nối
  • Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch
  • Xi-lanh thường và xoáy các cỡ 1; 3; 5; 10 và 20ml
  • Bông, băng, gạc vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ, áo, khẩu trang phẫu thuật

3.2. Thuốc

• Chất tương phản Iodine tan trong nước
• Thuốc tiêu sợi huyết (rTPA)
• Thuốc gây tê tại chỗ Lidocain 2% hoặc gây mê toàn thân (trong danh mục thuốc gây mê)
  • Thuốc trong xe Etroley (Setup theo danh mục, quy định của Vinmec)
  • Thuốc thông thường
  • Dịch truyền
  • Thuốc chống đông Heparin
  • Trung hòa thuốc chống đông Heparin (Protamin choay 10.000 UAH/10ml).
  • Dung dịch sát khuẩn ngoài da PVP

4. Địa điểm thực hiện quy trình chụp số hóa xóa nền và bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch điều trị tắc động mạch não cấp

• Thực hiện tại phòng can thiệp mạch DSA.

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện

6. Tai biến/biến chứng và các biện pháp xử trí

6.1. Trong khi làm thủ thuật

• Do thủ thuật: rách động mạch đùi gây chảy máu hoặc bóc tách lòng mạch tại vị trí chọc động mạch. Xử lý: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi. Sau đó chuyển vị trí khác để vào lòng mạch, thường chuyển sang bên đối diện hoặc chọc động mạch cánh tay.
• Dị ứng chất tương phản: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí dị ứng chất tương phản.
• Chảy máu do rách mạch đoạn tắc: bơm tắc bít chỗ chảy máu, dùng thuốc trung hòa Heparin là (Protamin choay 10.000 UAH/10ml), liều dùng 1 mg protamin tiêm tĩnh mạch chậm trung hòa được 100 đơn vị heparin/enoxaparin khi dùng heparin được 15 phút trước đó hoặc enoxaparin 8 giờ trước đó (tối đa 50 mg/liều). Liều protamine phụ thuộc vào thời gian truyền heparin trước đó. Nếu APTT kéo dài 2 – 4 giờ sau liều đầu tiên, thêm 0,5 mg cho mỗi 100 đơn vị enoxaparin. Lưu ý không tiêm nhanh: 50 mg trong 10 phút. Nếu không pha loãng: Tiêm trong 1 – 3 phút. Theo dõi xét nghiệm đông máu, aPPT, huyết áp trong quá trình dùng thuốc.
• Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…
• Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch Nimotop 30mg pha và tiêm theo liều/ kg cân nặng.
• Đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng dụng cụ lấy dị vật đường can thiệp Snare hoặc ngoại khoa.

6.2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

• Ở chỗ đặt ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu.
• Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử lý của bác sĩ chuyên khoa.
• Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, có thể xử lý bằng can thiệp nội mạch hoặc ngoại khoa.
• Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

7. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tập luyện phục hồi chức năng nếu có di chứng yếu, liệt.
• Sau can thiệp người bệnh cần tái khám định kỳ sau điều trị 1, 3, 6, 12 tháng hoặc nếu có triệu chứng bất thường.
• Dùng thuốc chống tập kết tiểu cầu theo đơn của bác sĩ chuyên khoa.
• Kiểm soát tăng huyết áp: có sổ theo dõi huyết áp và uống thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Tầm soát bệnh lý tim mạch: rung nhĩ, bệnh van tim…
• Điều trị và kiểm soát tốt những bệnh mạn tính khác như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ…
• Tầm soát hệ động mạch cảnh – sống nền với siêu âm và chụp cộng hưởng từ sọ não – mạch để phát hiện và theo dõi các bệnh lý xơ vữa, hẹp và phình mạch.
• Thay đổi thói quen, từ bỏ lối sống không lành mạnh: hút thuốc lá, uống rượu nhiều, chất kích thích, stress, béo phì, ăn nhiều muối…
• Chế độ ăn lành mạnh với thực đơn nhiều rau xanh, trái cây, giảm lượng muối, giảm lượng mỡ, cai thuốc lá, giảm stress và duy trì trọng lượng cơ thể phù hợp.

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Bộ Y tế: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành CĐHA, 2015
• Vinmec: Quy trình phối hợp thực hiện can thiệp tại khoa CĐHA, VME.III.2.7.3.009/V0
• Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
• Guidelines của tổ chức đột quỵ châu âu (ESO)

Từ viết tắt:

• NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale
• INR International Normalized Ratio
• APTT: Activated partial thromboplastin time
• HSBA: Hồ sơ bệnh án
• ICU: Intensive Care Unit
• CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh.

Ghi chú:

• Văn bản sửa đổi lần thứ 01, bổ sung cho văn bản “quy trình chụp và bơm thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch điều trị tắc động mạch não cấp số hóa xóa nền” thuộc Bộ hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chuyên ngành CĐHA_YHHN – Mã VMEC_CM117 phát hành ngày 10/06/2020.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0