MỚI

Hướng dẫn thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị sốc tim

Ngày xuất bản: 28/06/2022
icon-toc-mobile

Hướng dẫn thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị sốc tim áp dụng cho bác sĩ, điều dưỡng Khoa Hồi sức tích cực tại các bệnh viện

Người thẩm định: Phùng Nam Lâm
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 23/05/2022

1. Định nghĩa (ACC 2020)

  • Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu tổ chức do nguyên nhân giảm chức năng tim. Được định nghĩa bao gồm các rối loạn huyết động sau:
    • HATT < 90 mmHg so với huyết áp nền kéo dài ≥30 phút hoặc phải dùng thuốc vận mạch/trợ tim để duy trì HATT ≥90 mmHg VÀ
    • Dấu hiệu của giảm tưới máu mô (≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau):
      • Thay đổi ý thức
      • Da đầu chi lạnh, ẩm
      • Nước tiểu < 30ml/h
      • Lactate > 2mmol/l VÀ
    • Có dấu hiệu phù phổi trên lâm sàng VÀ/HOẶC đặc điểm trên thăm dò huyết động:
      • CI < 1,8 l/ph/m2 (không có hỗ trợ thuốc) hoặc < 2,2 l/ph/m2 (có hỗ trợ thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim)VÀ
      • Áp lực đổ đầy thất bình thường hoặc tăng: Áp lực cuối tâm trương thất trái (hay áp lực mao mạch phổi bít) >15 mmHg hoặc áp lực cuối tâm trương thất phải (hay áp lực tĩnh mạch trung tâm) > 10 – 15mmHg
  • Chẩn đoán sốc tim được đặt ra sau khi đã loại trừ các sốc khác: Sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.

2. Nguyên nhân

2.1. Giảm sức co bóp cơ tim

  • Thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim cấp).
  • Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh Chagas,…), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C, parvovirus B19, virus Herpes, EBV, CMV).
  • Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa.
  • Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết: cường hoặc suy giáp.
  • Bệnh cơ tim do ngộ độc.
  • Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim.

2.2. Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn)

  • Tắc động mạch phổi nặng.
  • Hẹp động mạch chủ.

2.3. Chèn ép tim cấp do tràn dịch, máu màng ngoài tim cấp

2.4. Tổn thương cơ học của tim

  • Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
  • Thủng vách liên thất, thành tự do, đứt cột cơ.

2.5. Rối loạn nhịp tim

Cơn nhịp nhanh, đặc biệt là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do block nhĩ thất.

chẩn đoán và điều trị sốc tim
Hướng dẫn thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị sốc tim

3. Chẩn đoán sốc tim

3.1. Chẩn đoán xác định (ACC 2020)

  • Chẩn đoán xác định khi có các triệu chứng lâm sàng và thăm dò huyết động sau:
    • HATT < 90 mmHg so với huyết áp nền kéo dài ≥30 phút hoặc phải dùng thuốc vận mạch/ trợ tim để duy trì HATT ≥90 mmHg. 
    • Dấu hiệu của giảm tưới máu mô (≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau):
      • Thay đổi ý thức.
      • Da đầu chi lạnh, ẩm.
      • Nước tiểu < 30ml/h.
      • Lactate > 2mmol/l.
    • Có dấu hiệu phù phổi trên lâm sàng và/ hoặc đặc điểm trên thăm dò huyết động:
      • CI < 1,8 l/ph/m2 (không có hỗ trợ thuốc) hoặc < 2,2 l/ph/m2 (có hỗ trợ thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim).
      • Áp lực đổ đầy thất bình thường hoặc tăng: áp lực cuối tâm trương thất trái (hay áp lực mao mạch phổi bít) >15 mmHg hoặc áp lực cuối tâm trương thất phải (hay áp lực tĩnh mạch trung tâm) > 10 – 15mmHg.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc dựa vào: Tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

  • Sốc nhiễm khuẩn:
    • Có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo, thường có thời gian bệnh kéo dài.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
    • Chỉ số tim bình thường hoặc tăng.
    • Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
  • Sốc giảm thể tích:
    • Hoàn cảnh xuất hiện nhanh: Ỉa chảy, nôn nhiều, đái nhiều hoặc viêm tụy cấp nặng.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
  • Sốc phản vệ:
    • Hoàn cảnh xuất hiện thường đột ngột, liên quan đến sử dụng thuốc hoặc thức ăn.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
    • Thường kèm theo các biểu hiện của dị ứng: Đỏ da, sẩn, ngứa,…

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân

  • Siêu âm tim: Có thể đánh giá chức năng thất phải, thất trái và phát hiện nguyên nhân:
    • Hội chứng chèn ép tim cấp.
    • Nguyên nhân cơ học: Thủng vách liên thất, thành tự do, đứt cột cơ, dây chằng van hai lá.
    • Rối loạn vận động vùng hoặc toàn bộ thất.
    • Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
  • Điện tim: Có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân
  • Xquang ngực:
    • Hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
    • Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
    • Phình tách động mạch chủ.
    • Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực.
  • Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân sốc tim:
    • Men tim, Troponin T/I, NT-pro BNP, LDH, AST.
    • Chụp mạch phổi.
  • Xét nghiệm vi sinh:
    • Soi, cấy dịch/ máu.
    • PCR virus gây viêm cơ tim.
  • Chụp mạch vành: đánh giá tưới máu mạch vành tìm nguyên nhân và có thể kết hợp điều trị.

4. Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết

  • Xét nghiệm: CTM, ĐMCB, D-dimmer, sinh hóa máu: Ure, creatinin, điện giải đồ, GOT/GPT, TroponinT, NT-proBNP, khí máu, soi cấy đờm, PCR đa mồi dịch tiết hầu họng nếu nghi ngờ viêm cơ tim.
  • Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò:
    • XQuang tim phổi.
    • Điện tâm đồ.
    • Siêu âm Doppler tim.
    • CLVT ngực đánh giá mạch phổi, mạch chủ ngực tìm nguyên nhân.
    • Cân nhắc chụp MRI tim để chẩn đoán sốc tim do viêm cơ tim.

5. Phác đồ điều trị

5.1. Nguyên tắc điều trị

  • Đảm bảo được cung lượng tim, áp lực tưới máu và hô hấp một cách sớm nhất.
  • Tìm và giải quyết nguyên nhân gây sốc tim sớm nhất nếu có thể.
  • Hồi sức cơ bản: đảm bảo hô hấp, huyết động, các rối loạn thăng bằng kiềm toan.
  • Hỗ trợ chức năng tim bằng các thiết bị cơ học khi có chỉ định.

5.2. Mục tiêu điều trị

  • Huyết động: HATB ≥ 65 mmHg, nước tiểu >0,5 ml/kg/h, lactat máu < 1 mmol/l, ScvO2 >70% hoặc SvO2 >65%.
  • Tình trạng toan kiềm, điện giải trong giới hạn bình thường, đặc biệt các trường hợp rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất nên duy trì nồng độ Kali máu > 4 – 4,5 mmol/l.

5.3. Điều trị cơ bản

5.3.1. Hỗ trợ hô hấp

  • Oxy liệu pháp: Nên hỗ trợ oxy ngay để tăng oxy vận chuyển và phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi. Mục tiêu SpO2 > 90% là có thể chấp nhận được ở giai đoạn cấp.
  • Thông khí nhân tạo áp lực dương: làm giảm tiền gánh, hậu gánh và giảm công hô hấp. Chỉ định khi:
    • Bệnh nhân khó thở nhiều, tăng công hô hấp mặc dù đã hỗ trợ oxy liệu pháp.
    • pH < 7,30.
  • Thông khí nhân tạo xâm nhập khi bệnh nhân không đáp ứng với thông khí không xâm nhập. Vt 5 – 7ml/kg.

5.3.2. Hồi sức dịch

  • Chiến lược hồi sức dịch cần rất thận trọng ở các bệnh nhân sốc tim, đặc biệt khó đánh giá tình trạng dịch trong lòng mạch giai đoạn tiền sốc.
  • Trong suy tim phải, áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít là yếu tố dự đoán yếu cho việc đáp ứng truyền dịch. Siêu âm tim có thể sử dụng để đánh giá tình trạng thể tích dịch trong buồng tim phải và loại trừ tràn dịch màng ngoài tim. Phương pháp chính xác để đánh giá tình trạng dịch và hồi sức dịch trong suy tim phải là đặt catheter vào tim phải được đặt trọng quá trình thông tim, chụp mạch vành.
  • Nếu vẫn nghi ngờ thiếu dịch thì có thể bolus ngắt quãng dịch tinh thể đẳng trương 250-500ml. Đánh giá và theo dõi đáp ứng truyền dịch dựa vào: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, PiCCO, liệu pháp truyền dịch, theo dõi lượng nước tiểu, nồng độ lactat máu,…

5.3.3. Thuốc vận mạch và trợ tim

  • Liều thuốc vận mạch và trợ tim nên dùng liều thấp nhất có thể mà vẫn đảm bảo được huyết động. Norepinephrin được ưu tiên dùng ở những trường hợp sốc nặng vì khả năng ít gây rối loạn nhịp tim và tính hiệu quả của nó.
  • Dobutamin thường là lựa chọn tiếp theo được thêm vào khi sốc tim:
    • Liều dùng: bắt đầu liều 3-5 mcg/kg/phút.
    • Tăng liều mỗi 2,5 – 5 mcg/kg/phút tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
    • Liều tối đa: 20mcg/kg/phút.
  • Thuốc giãn mạch giúp giảm hậu gánh, làm tăng cung lượng tim dẫn đến làm cải thiện tưới máu vi tuần hoàn. Tuy nhiên nó có thể làm tụt huyết áp và nặng thêm tình trạng giảm tưới máu mô nên cần theo dõi sát. Dẫn chất nitrat được chỉ định trong các trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim).

Bảng 1. Các thuốc vận mạch tác dụng lên tuần hoàn hệ thống

ThuốcCơ chế Tác dụngChỉ định Thận trọng
PhenylephrineKích thích A1Co mạch Trong nhiều loại sốc Giảm chức năng tim do tăng hậu gánh
Norepinephrine Kích thích A<B Tăng co bóp, tăng nhịp, tăng dẫn truyền nhĩ thất, tăng co mạch Thuốc lựa chọn đầu tiên ở nhiều loại sốc Hiệu quả nhất trong sốc nhiễm khuẩn
Epinephrine Kích thích A<<B Tăng co bóp, tăng nhịp, tăng dẫn truyền nhĩ thất, tăng co mạch 
  • Thường là thuốc lựa chọn thứ 2 trong sốc. 
  • Lựa chọn đầu tiên trong sốc phản vệ
Lựa chọn thứ 2 theo Surviving sepsis Guidelines
DopamineTác dụng phụ thuộc liều, tác dụng lên A, B, and D receptorTăng co bóp, tăng nhịp, tăng dẫn truyền nhĩ thất, tăng co mạchLựa chọn thứ 2 trong hầu hết các loại sốcTăng nhịp tim
VasopressinKích thích V1Co mạchLựa chọn thứ 2 trong hầu hết các loại sốcHạ natri máu
DobutamineKích thích BTăng co bóp, giãn mạch Sử dụng phổ biến trong sốc timCó thể gây tụt áp
LevosimendanTăng co cơ do tác dụng lên kênh Ca2+, K+ Tăng co bóp cơ timSử dụng trong đợt cấp suy tim mãn mất bù Có ảnh hưởng nhỏ đến tiêu thụ oxy của cơ tim

Bảng 2. Các thuốc vận mạch tác dụng lên hệ tuần hoàn phổi

ThuốcCơ chế Đường dùng Tác dụng phụ
Nitric Oxide↑ cGMP Hít Mờ mắt, áo giác, vã mồ hôi, nổi vân tím, đau đầu, chảy máu
MilrinoneỨc chế phosphodiesterase 3 Truyền tĩnh mạch Chảy máu, tụt áp, đau ngực, run cơ, co thắt phế quản, hạ kali máu
Prostacylin↑ cAMP, ↑ K, ↓ ET- 1Hít hoặc truyền tĩnh mạch Chảy máu, rối loạn nhịp, tiêu chảy, phù, sốt, ớn lạnh
Dobutamine Kích thích B Truyền tĩnh mạch Tụt áp, nhịp tim nhanh, đau đầu, giảm tiểu cầu

5.4. Các phương pháp hỗ trợ cơ học

5.4.1. Bóng đối xung động mạch chủ (IABP)

  • IABP là phương pháp hỗ trợ cơ học phổ biến nhất cho các trường hợp sốc tim.
  • IABP làm cải thiện tưới máu vành, tưới máu ngoại vi đồng thời giảm giảm hậu gánh tạo điều kiện thuận lợi cho co bóp cơ tim.
  • IABP nên được hỗ trợ sớm nhất có thể khi có sốc tim.
  • Hỗ trợ CO: 0,5 – 1 lít/phút.

5.4.2. Tim phổi nhân tạo (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation)

  • Giúp duy trì huyết động nhân tạo thay thế chức năng co bóp của cơ tim, tạo điều kiện cho tim được nghỉ ngơi để hồi phục.
  • Chỉ định: sốc tim do bệnh lý cơ tim, do tắc mạch phổi nặng hoặc do rối loạn dẫn truyền chưa hồi phục.
  • Hỗ trợ CO: 3-7 lít/phút

5.4.3. LVAD

  • Là thiết bị được đặt ở mỏm tim trái (bằng phẫu thuật) hút máu ở tim trái, bơm máu vào động mạch chủ lên qua ống dẫn.
  • Hỗ trợ CO: 10 lít/phút

5.4.4. Impella

  • Là thiết bị được đưa qua van động mạch chủ, có đầu hút máu ở trong thất trái và bơm máu lên động mạch chủ lên.
  • Hỗ trợ CO: 2,5 – 5 lít/phút

5.4.5. TandemHeart

  • Máu được hút ra từ tâm nhĩ trái sử dụng cannula được đặt vào tĩnh mạch đùi vào nhĩ trái xuyên qua vách liên nhĩ. Máu sau đó được bơm về động mạch hệ thống (động mạch đùi) để cung cấp máu cho cơ thể.
  • Hỗ trợ CO: 2,5 – 5 lít/phút
  • Ghi chú: Chỉ định, chống chỉ định của từng dụng cụ hỗ trợ cơ học xin tham khảo ở các bài cụ thể.

Bảng 3. Các thiết bị hỗ trợ cơ học hiện nay được dung trong sốc tim (ACC 2020)

 Impella RPTandemHeart RA-PAVA-ECMOIABPImpella (2.5, CP, 5.0, 5.5)TandemHeart LA-FA
Flow4.0 l/min4.0 l/min7.0 l/min0.5 l/min2.5-5.5 l/min4.0 l/min
Pump speed (rpm)3300075005000510007500
MechanismAxial flow continuous pump (RA to PA)Centrifugal flow continuous pump (RA to PA)Centrifugal flow continuous pump (RA to AO)Ballooninflation-deflation(AO)Ballooninflation-deflation(AO)Centrifugal flow continuous pump (LA to AO)
Cannula size22F venous29F venous
  • 14-19F arterial 
  • 17-21F venous 
7-8F arterial 13-21F arterial12-19F Arterial 21 F venous
Insertion/ placementFemoral veinInternal jugular vein 
  • Femoral vein 
  • Femoral artery 
  • Femoral artery 
  • Axillary artery 
  • Femoral artery 
  • Axillary artery 
  • Femoral artery 
  • Femoral vein
LV unloading– – – ++to+++++
RV unloading++++
Cardiac Power↑↑↑↑↑↑
After load↑↑↓↓
Coronaryperfusion

5.5. Điều trị nguyên nhân cụ thể

5.5.1. Nhồi máu cơ tim

  • Tái thông mạch vành càng sớm càng tốt.
  • Không dùng dẫn chất nitrate khi huyết áp thấp.
  • Không dùng thuốc chẹn beta giao cảm khi có sốc tim.

5.5.2. Tắc động mạch phổi lớn (massive pulmonary embolism)

Tiêu sợi huyết, lấy huyết khối qua đường tĩnh mạch, phẫu thuật lấy huyết khối.

5.5.3. Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim

  • Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại lực ép từ màng ngoài tim.
  • Dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.

5.5.4. Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương

5.5.5. Sốc do rối loạn nhịp tim

  • Điều trị loạn nhịp tim.
  • Xem xét chỉ định sốc điện khi có cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
  • Nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp.

5.6. Điều chỉnh các rối loạn kèm theo

  • Kiểm soát tốt rối loạn nhịp kèm theo: Sốc điện, đặt máy tạo nhịp tạm thời.
  • Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan và rối loạn điện giải (tăng/ hạ kali, magie máu,…)
  • Thêm vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu vitamin B1, cân nhắc corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do miễn dịch.

6. Định hướng giải quyết: nhập viện, ra viện (tiêu chuẩn hóa hoặc khuyến cáo)

  • Tất cả các trường hợp sốc tim hoặc tiền sốc nên được quản lý chặt chẽ tại khoa ICU.
  • Chuyển khoa nội trú khi hết tình trạng sốc, cắt thuốc vận mạch.

7. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

  • Kiểm soát tốt các bệnh lý nền: tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường.
  • Tái tưới máu vành sớm và thích hợp với vùng nhồi máu động mạch để bảo tồn tối đa cơ tim và giảm kích thước vùng nhồi máu.

Xem bảng tại đây

Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan:

  • Tehrani, Behnam N., et al. “A standardized and comprehensive approach to the management of cardiogenic shock.” Heart Failure 8.11 (2020): 879-891.
  • Vahdatpour, Cyrus, David Collins, and Sheldon Goldberg. “Cardiogenic shock.” Journal of the American Heart Association 8.8 (2019): e011991.
  • Reynolds, Harmony R., and Judith S. Hochman. “Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes.” Circulation 117.5 (2008): 686-697.
  • Shabana, Adel, et al. “Cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an updated review.” British Journal of Medicine and Medical Research 3.3 (2013): 622.
  • Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc tim – Bộ y tế

Từ viết tắt:

  • HATT: Huyết áp tâm thu
  • HATB: Huyết áp trung bình

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
36

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia