Hướng dẫn dự phòng và xử trí hội chứng quá kích buồng trứng

Tác giả: Tô Minh Hương,Nguyễn Thị Tâm Lý,Nguyễn Ngọc Chiến

Ngày xuất bản: 17/06/2022

Hướng dẫn dự phòng và xử trí hội chứng quá kích buồng trứng áp dụng cho Bác sĩ, điều dưỡng hỗ trợ sinh sản tại các bệnh viện.

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 29/05/202022

I.Mục đích

Nội dung bài viết

Giảm thiểu tỉ lệ hội chứng quá kích buồng trứng cho bệnh nhân điều trị vô sinh hiếm muộn.Thống nhất hướng xử trí tốt nhất cho người bệnh trong trường hợp bệnh nhân gặp biến chứng quá kích buồng trứng.

II. Nội dung

1.Dự phòng quá kích buồng trứng

Điều trị hội chứng QKBT chủ yếu là điều trị triệu chứng và chờ đợi hội chứng tự hồi phục. Do đó, dự phòng là vấn đề quan trọng nhất đối với hội chứng QKBT. Mặc dù cho đến nay, chưa có biện pháp nào giúp dự phòng hoàn toàn hội chứng QKBT, nhiều phương pháp đã được giới thiệu và áp dụng giúp làm giảm tần suất xuất hiện, giảm độ nặng hoặc giúp cho việc điều trị hội chứng QKBT dễ dàng hơn. Chiến lược dự phòng hiện nay là nhận dạng sớm các đối tượng có nguy cơ cao để áp dụng các biện pháp dự phòng phụ hợp. Việc phối hợp các biện pháp dự phòng một cách phù hợp có thể giảm thiểu số trường hợp hội chứng QKBT khi thực hiện thụ tinh ống nghiệm.

a,Nhận dạng nhóm bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng

Tuổi < 35
BMI thấp
AFC > 24
AMH > 5.0 ng/ml
Hội chứng buồng trứng đa nang
Tiền sử QKBT trong các lần kích trứng trước
Trong quá trình kích thích buồng trứng: Estradiol ngày trigger > 5000 pg/ml

b,Các biện pháp dự phòng trước khi kích thích buồng trứng

Thay đổi chế độ sinh hoạt, lối sống, giảm cân nặng.
Cân nhắc sử dụng metformin cho bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang trước khi kích trứng.

c,Các biện pháp dự phòng trong khi kích thích buồng trứng

Phác đồ ngắn antagonist
Agonist trigger
Đông phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ.
Sử dung Dopamin agonist: Carbegoline 0.5mg/ngày từ ngày trigger trong 3-4 ngày
Sử dụng liều FSH khởi đầu phù hợp

2. Xử trí quá kích buồng trứng:

a,Nhận biết và chẩn đoán quá kích buồng trứng:

Triệu chứng cơ năng

Chướng bụng hoặc căng, đau bụng các mức độ
Nôn, buồn nôn (có hoặc không tuỳ mức độ)
Khó thở các mức độ (từ nhẹ đến không nằm được đầu bằng, không nói được hết câu)
Tình trạng nước tiểu: bình thường hoặc ít hoặc vô niệu
Phù (chân, âm hộ)
Có thể có các triệu chứng biểu hiện nặng: huyết khối, phù phổi, suy thận, suy hô hấp…

Thăm khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử để sàng lọc nguy cơ và hướng đến chẩn đoán quá kích buồng trứng: Thời điểm khởi phát triệu chứng, Thuốc sử dụng trigger (hCG hay GnRH agonist), Số nang noãn ngày trigger, Số noãn chọc hút được, Đã chuyển phôi chưa, Có được chẩn đoán buồng trứng đa nang trước đó không?
Đánh giá chung: Đánh giá mất nước, phù, đếm nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, cân nặng
Khám bụng: Dịch ổ bụng, chu vi vòng bụng
Hô hấp: Dịch màng phổi, có phù phổi hay suy hô hấp không

Xét nghiệm

Cần làm:

Công thức máu,
Điện giải đồ, chức năng gan, thận, protein toàn phần và albumin.
Đông máu cơ bản
Tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm: Kích thước buồng trứng, dịch ổ bụng, Doppler trong trường hợp nghi ngờ xoắn buồng trứng.

Làm khi có các biểu hiện nặng:

CRP
Beta hCG.
Một số xét nghiệm khác: Khí máu động mạch, D-dimers, Điện tim, XQ ngực…

b,Phân loại:

Phân loại	Triệu chứng lâm sàng	Triệu chứng cận lâm sàng
Nhẹ	Chướng bụng, đau bụng mức độ ít Kích thước buồng trứng to nhưng < 8cm	Không có triệu chứng đặc biệt
Trung bình	Đau bụng, chướng bụng tăng hơn Nôn, buồn nôn mức độ nhẹ Khó thở Có dịch ổ bụng trên siêu âm Kích thước buồng trứng 8-12cm	Hematocrit > 41% Tăng BC (>15000 mL)
Nặng	Khó thở nhiều (có thể có triệu chứng của tràn dịch màng phổi) Nôn/buồn nôn mức độ nặng Dịch ổ bụng phát hiện trên lâm sàng Thiểu niệu (<500 ml/ngày hoặc <30ml/giờ) Kích thước buồng trứng >12cm.	Hematocrit > 55% Rối loạn điện giải: Hạ natri máu (Na < 135 mmol/l), tăng kali máu (K > 5 mmol/l) Giảm albumin máu (albumin < 35 g/l), C > 25000 mL Creatinin > 1,6 mg/dL Tăng men gan
Nguy kịch	Hạ huyết áp Tràn dịch ổ bụng nhiều, dịch màng phổi, dịch màng tim, có thể có phù phổi cấp Đau bụng dữ dội Tăng cân nhanh (> 1kg/24h) Thiểu niệu, vô niệu Huyết khối tắc mạch Rối loạn nhịp tim Suy hô hấp cấp (ARDS) Sốc	Các chỉ số cận lâm sàng trầm trọng hơn

c,Điều trị:

Phân loại	Xử trí
Nhẹ	Theo dõi ngoại trú Uống bồi phụ nước và điện giải (trung bình 2 lít nước/ngày) Dopamin agonist (Dostinex) Paracetamol giảm đau khi cần Tái khám mỗi 2-3 ngày và cung cấp số điện thoại trong trường hợp cấp cứu cho bệnh nhân Khuyến khích vận động nhẹ nhàng – tránh giao hợp và các hoạt động gắng sức Theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu nặng hơn của quá kích buồng trứng, vào viện ngay khi có triệu chứng chướng bụng, tăng chỉ số vòng bụng, đau bụng tăng, khó thở, mạch nhanh, hạ huyết áp, tiểu ít (dưới 1000ml/24 giờ)
Trung bình	Theo dõi ngoại trú như trường hợp nhẹ Bồi phụ nước và điện giải đường uống; nếu không đủ cân nhắc nhập viện bồi phụ nước và tĩnh mạch đường tĩnh mạch Cân nhắc dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Dopamin agonist (Dostinex) Paracetamol giảm đau khi cần Tái khám mỗi 2-3 ngày và cung cấp số điện thoại trong trường hợp cấp cứu cho bệnh nhân Theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu nặng hơn của quá kích buồng trứng, vào viện ngay khi có triệu chứng chướng bụng, tăng chỉ số vòng bụng, đau bụng tăng, khó thở, mạch nhanh, hạ huyết áp, tiểu ít (dưới 1000ml/24 giờ)
Nặng	Nhập viện điều trị nội trú Nhập viện, theo dõi chặt chẽ mỗi 4 giờ: toàn trạng, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, độ bão hoà ôxy Theo dõi hàng ngày: cân nặng, vòng bụng, dịch vào-ra, các triệu chứng về hô hấp, các triệu chứng chảy máu trong do vỡ nang hoặc xoắn nang. Đánh giá các chỉ số huyết học, sinh hoá hàng ngày Dopamin agonist (Dostinex) Truyền dịch, dịch cao phân tử bồi phụ điện giải và Albumin Dự phòng huyết khối Giảm đau (paracetamol hoặc các opioids; tránh sử dụng NSAIDs) Chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi nếu cần thiết. Chỉ định phẫu thuật: khi có biểu hiện chảy máu, xoắn nang, tuy nhiên hiếm khi xảy ra. Chuyển đến khoa Hồi sức tích cực nếu có các triệu chứng: Thiểu niệu/vô niệu hoặc có triệu chứng suy thận; phù phổi cấp/suy hô hấp; huyết khối tĩnh mạch
Nguy kịch	Nhập viện điều trị nội trú, thường phải điều trị ban đầu tại khoa Hồi sức tích cực Bù dịch: + Bắt đầu bằng 1L NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch nếu có các dấu hiệu mất nước rõ, sau đó truyền tốc độ 100ml/giờ + Nếu nước tiểu < 30ml/4 giờ, truyền albumin 4% 500ml tốc độ 100ml/giờ; sau đó nếu vẫn tiếp tục thiểu niệu 🡪 chuyển sang albumin 20%; nếu không cải thiện và có tràn dịch màng bụng nhiều nên cân nhắc chọc dịch màng bụng Chọc dịch màng bụng dưới hướng dẫn siêu âm được khuyến cáo trong các trường hợp: thiểu niệu kéo dài; đau bụng dữ dội hoặc tràn dịch màng bụng nặng; có suy hô hấp thứ phát của tràn dịch màng bụng Duy trì hô hấp và đảm bảo thông khí; chọc dịch màng phổi nếu cần thiết Chỉ định phẫu thuật: khi có biểu hiện chảy máu, xoắn nang, tuy nhiên hiếm khi xảy ra.

3. Quản lí, thu thập dữ liệu và báo cáo các trường hợp quá kích buồng trứng

– Tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ quá kích buồng trứng, triệu chứng, hướng xử trí quá kích buồng trứng trước kích thích buồng trứng.

– Bác sĩ điều trị thông báo cho CM (care manager) các trường hợp bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng. CM theo dõi bệnh nhân sau chọc trứng và hướng dẫn bệnh nhân tái khám ngay khi có dấu hiệu của quá kích buồng trứng (đau bụng, chướng bụng, nôn, buồn nôn, khó thở, tiểu ít…).

– Tất cả bệnh nhân sau thủ thuật chọc hút noãn được nhận báo cáo y tế có thông tin về quá trình điều trị, các nguy cơ sau chọc hút noãn như chảy máu, quá kích buồng trứng…, các dấu hiện cần tái khám ngay và số điện thoại liên hệ khi cần.

– Tất cả các trường hợp quá kích buồng trứng đều được thu thập thông tin.

– Tổng kết thông tin về quá kích buồng trứng 3 tháng/lần và thống nhất kế hoạch hành động trong trường hợp tỉ lệ quá kích buồng trứng tăng.

– Bình bệnh án, rút kinh nghiệm các trường hợp bệnh nhân quá kích buồng trứng nặng cần nhập viện.

– Báo cáo RTAC các trường hợp quá kích buồng trứng nặng nhập viên cần chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi hoặc các trường hợp quá kích buồng trứng dẫn đến các thương tổn vĩnh viễn.

Tài liệu tham khảo

Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline Fertil Steril 2016;106:1634–47.

The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Green-top Guideline No. 5, RCOG, 2016.

International evidence based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University, Melbourne Australia 2018.

Establishing an Anti-Müllerian Hormone Cutoff for Diagnosis of Polycystic Ovarian Syndrome in Women of Reproductive Age-Bearing Indian Ethnicity Using the Automated Anti-Müllerian Hormone Assay, Nalini Mahajan and Jasneet Kaur, J Hum Reprod Sci, 2019.

Từ viết tắt

QKBT: Quá kích buồng trứng CM: care manager

FSH: follicle stimulating hormone

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.