Người thẩm định: Chủ tiểu ban khoa Sản Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 29/05/2020 Ngày hiệu chỉnh: 29/06/2020

Đối với những cặp vợ chồng có khả năng thụ thai kém sẽ cần tới sự hỗ trợ của phương pháp thụ tinh nhân tạo thì cách thức chuyển phôi đông lạnh kích thích thời gian mang thai diễn ra nhanh. Đây được đánh giá là sự lựa chọn thích hợp cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.

1. Định nghĩa và các khái niệm về niêm mạc tử cung cho chuyển phôi đông lạnh

Phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung (NMTC) để chuyển phôi đông lạnh có thể chia ra 2 nhóm lớn như sau:

1.1. Phác đồ sử dụng chu kỳ tự nhiên (natural cycle – NC) 

• Theo dõi chu kỳ tự nhiên với đỉnh LH (NC)
• Theo dõi chu kỳ tự nhiên cải tiến (Natural modified cycle – NCM)

1.2. Chuẩn bị niêm mạc tử cung sử dụng hormon thay thế hay chu kỳ nhân tạo (hormonal replacement treatment – HRT)

Sử dụng estradiol và progesterone trong chu kỳ chuẩn bị NMTC. Nhóm này bao gồm các nhóm sau:

• Chu kỳ nhân tạo không sử dụng gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa);
• Chu kỳ nhân tạo có sử dụng gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa);
• Chu kỳ nhân tạo có kích thích buồng trứng với liều thấp Gonadotropin.

2. Các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh

2.1. Chuẩn bị niêm mạc tử cung theo chu kỳ tự nhiên

Trong phác đồ này không sử dụng thuốc trong pha nang noãn. Người bệnh sẽ được siêu âm đường âm đạo để tìm nang noãn vượt trội. Dựa theo kích thước của nang vượt trội, người bệnh được chỉ định theo dõi xét nghiệm LH trong nước tiểu vào buổi sáng hoặc LH huyết thanh. Siêu âm đường âm đạo để đánh giá độ dày NMTC và kích thước nang noãn vượt trội ở pha nang noãn sau đó lên kế hoạch chuyển phôi. Phác đồ này chia thành 2 nhóm nhỏ:

2.1.1. Chu kỳ tự nhiên dựa vào đỉnh LH

• Siêu âm đường âm đạo từ ngày 2 – 3 vòng kinh cho đến khi nang noãn đạt kích thước ≥16mm và NMTC đạt ít nhất từ trên 6mm sẽ lên kế hoạch chuyển phôi; Hoặc xét nghiệm tìm đỉnh LH. Khi bắt đầu có đỉnh LH phóng noãn xảy ra 36-40h sau (XN nước tiểu: đỉnh LH sau 21h so với XN máu và tỉ lệ âm tính giả 30%).
• Thời gian chuyển phôi: Sau 5 – 7 ngày kể từ đỉnh LH tùy theo tuổi phôi lúc đông ngày 3 hoặc ngày 5.
• Hỗ trợ hoàng thể: progesteron liều 200mg/12h vào thời gian 3 hoặc 5 ngày trước chuyển phôi.

2.1.2. Chu kỳ tự nhiên có sử dụng hCG

• Siêu âm được thực hiện sau khi có kinh cho đến khi có nang noãn ≥ 16mm, NMTC ít nhất 6mm, xét nghiệm máu có đỉnh LH thì bắt đầu tiêm dưới da hCG 250 µg. Thời gian tiêm hCG và hỗ trợ hoàng thể tương tự như chu kỳ không sử dụng hCG. Ngày chuyển phôi muộn hơn một ngày so với NC.
• Lợi ích của chuẩn bị NMTC theo chu kỳ tự nhiên:
  • Thích hợp với người bệnh có chu kỳ kinh đều 
  • Ưu điểm: không sử dụng estrogen nên tránh được tác dụng phụ của thuốc như quá kích buồng trứng tắc mạch.
  • Nhược điểm so với HRT: người bệnh phải đến thăm khám nhiều hơn, khó kiểm soát chu kỳ, số người bệnh phải hủy chu kỳ cao (6%).

2.2. Chuẩn bị NMTC theo phương pháp sử dụng hormon thay thế (HRT)

2.2.1. Phương pháp sử dụng hormon thay thế không kết hợp GnRHa: người bệnh được bổ sung estrogen và progesterone trong chu kỳ như sau:

• Estrogens: NMTC được bắt đầu chuẩn bị với estrogen vào ngày 2-3 chu kỳ kinh.
  • Liều chuẩn; estrogen valerate 6mg/ngày, liều này có thể dao động từ 4-8 mg/ngày. Giữ nguyên liều estrogen cho đến ngày chuyển phôi.
  • Đường dùng: uống, đặt âm đạo, bôi da.
  • Loại estrogen và đường dùng không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công sau chuyển phôi đông lạnh.
  • Theo dõi trong thời kỳ bổ sung estrogen:
    • Siêu âm đường âm đạo: từ thời điểm ngày 2-3 vòng kinh, ngày 8-10 estrogen để đo độ dày NMTC, điều chỉnh liều thuốc. Siêu âm để kiểm soát trường hợp xuất hiện nang vượt trội, nang hoàng thể trước khi bổ xung progesteron.
    • Khi NMTC ≥ 7 – 9 mm bắt đầu bổ xung progesteron (độ dày NMTC tối ưu từ 9 – 14 mm).

• Progesteron

• • Thuốc được sử dụng nhiều nhất là Utrogestan, Cyclogest liều 400 – 800 mg/ngày đặt âm đạo.
  • Các dạng Progesterone khác:
    • Tiêm bắp: Progesteron 50mg/ngày
    • Uống Dyprogesteron: Duphaston 20 – 30mg/ngày
    • Duphaston 20mg kết hợp với Utrogestan 400 mg/ngày
  • Tính hiệu quả và an toàn của Dyhydroprogesteron không khác biệt với Progesteron dạng vi hạt, mặt khác loại thuốc này dễ sử dụng và chi phí thấp.
  • Thời gian bắt đầu sử dụng Progesterone khi siêu âm độ dày NMTC độ dày từ 7mm trở lên.
  • XN máu xác định nồng độ Progesteron ngày chuyển phôi; có thể bổ sung thêm Progesteron nếu kết quả xét nghiệm dưới 10 ng/ml.
  • Giá trị này > 20 ng/ml vào ngày chuyển phôi có mối liên quan đến giảm tỉ lệ thai tiến triển và trẻ sinh sống.

2.2.2. Phương pháp sử dụng hormon thay thế kết hợp GnRHa

GnRHa được bổ sung vào HRT để phòng sự rụng trứng tuy nhiên chưa có nhiều NC hiệu quả của sự kết hợp này. Phác đồ HRT không có GnRHa cho thấy thân thiện hơn, chi phí thấp hơn và tránh được tác dụng phụ của thuốc.

2.2.3. Kích thích nhẹ buồng trứng (Mild ovarain Stimulation)

Mục đích tăng nồng độ estrogen trong máu, kích thích niêm mạc TC phát triển. Trong nhóm này chia thành các nhóm nhỏ như sau:

• Sử dụng gonadotropin liều thấp đơn thuần: sử dụng hMG như Menopur hoặc Gonaf liều thấp từ 37,5 đơn vị đến 75 đơn vị tiêm dưới da bụng từ ngày 2 vòng kinh, vào ngày 7, 8 sẽ dùng thuốc siêu âm đánh giá NMTC. Khi có nang đạt  ≥ 16mm, dùng thuốc trigger hCG 250 μg, tiêm dưới da. Bổ sung Progesterone và lên kế hoạch chuyển phôi đông lạnh tương tự phác đồ NCM.
• Clomiphen citrate (liều 100mg/ngày trong 5 ngày từ ngày 2-3 vòng kinh) hoặc letrozole (Femara 2,5 mg/ngày từ ngày 2 – 3 vòng kinh) kết hợp gonadotropin liều thấp.

3. Thời gian để chuyển phôi đông lạnh

Ngày bắt đầu bổ xung progesterone tối ưu dựa theo ngày chọc hút noãn tính toán theo lý thuyết hoặc muộn hơn một ngày. Thông thường kế hoạch chuyển phôi theo giai đoạn phát triển của phôi và theo các phác đồ chuẩn bị NMTC như sau (Biểu đồ 1):

3.1. Phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên

• Ngày chuyển phôi bằng tuổi phôi +1 từ ngày có đỉnh LH, ví dụ chuyển phôi ngày 5 sẽ vào ngày có đỉnh LH +6.

3.2. Phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên có trigger hCG

• Ngày chuyển phôi bằng tuổi phôi + 2 ví dụ phôi ngày 5 sẽ được chuyển vào ngày tiêm hCG +7.

3.3. Phác đồ HRT

Ngày bắt đầu dùng progesteron + tuổi phôi +1 ví dụ chuyển phôi ngày 5 sẽ vào ngày thứ 6 sử dụng progesteron, cụ thể như sau

• Phôi giai đoạn phân chia chuyển vào ngày 4 bổ sung progesteron;
• Phôi giai đoạn blastocyst thường chuyển vào ngày 6 bổ sung progesteron.

Biểu đồ 1: Đề xuất thực hành lâm sàng về thời gian chuyển phôi đông lạnh cho một số phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung 

4. Địa điểm thực hiện

• Khoa HTSS, Phòng khám Đa khoa Quốc tế Vinmec

5. Quy trình kỹ thuật thực hiện chuyển phôi đông lạnh

5.1. Chuẩn bị niêm mạc tử cung theo các phác đồ đã trình bày ở trên lên kế hoạch ngày chuyển phôi

• Chuẩn bị phôi để chuyển: phôi được rã đông và nuôi trong tủ cấy từ ngày trước khi chuyển phôi đối với phôi ngày 3 và rã đông trước chuyển phôi 3h đối với phôi ngày 5.

5.2. Chuyển phôi đông lạnh:

• Chuyển phôi theo quy trình dưới sự hướng dẫn của siêu âm đường bụng
• Lưu ý: Kiểm tra đối chiếu họ tên người bệnh và số hồ sơ cẩn thận trước khi thao tác.

6. Tai biến/biến chứng

• Quá kích buồng trứng khi dùng phác đồ kích nhẹ để chuẩn bị niêm mạc tử cung.
• Kích thích các khối u phụ thuộc nội tiết phát triển nếu trước đó chưa được phát hiện.

7. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

• Tư vấn các bước trong quá trình chuẩn bị niêm mạc.
• Tư vấn nguy cơ hủy chu kỳ nếu niêm mạc không đủ điều kiện tiếp nhận phôi sau thời gian chuẩn bị.
• Tư vấn các tác dụng phụ, tai biến của thuốc dùng chuẩn bị niêm mạc.
• Tư vấn quy trình chuyển phôi trữ.

Sơ đồ thực hiện kỹ thuật chuyên môn

Tài liệu tham khảo/tài liệu liên quan

1. Nguyễn Viết Tiến (2013). Các quy trình chẩn đoán và điều trị vô sinh. Nhà xuất bản Y học. Chương 6, quy trình chuẩn bị niêm mạc tử cung chuyển phôi đông lạnh. Trang 277-279
2. David K. Gardner( 2015). Texbook of assisted reproductive techniques. Volum 2: Clinical perspective. Chapter 56: Cycle regimes for frozen-thawed embryo transfer. Fith edition.
3. Mackens, S., et al. (2017). “Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing.” Human Reproduction 32(11): 2234-2242.
4. Peeraer, K., et al. (2015). “Frozen-thawed embryo transfer in a natural or mildly hormonally stimulated cycle in women with regular ovulatory cycles: a RCT.” Hum Reprod 30(11): 2552-2562.
5. Saupstad, M., et al. (2019). “Preparation of the endometrium and timing of blastocyst transfer in modified natural cycle frozen-thawed embryo transfers (mNC-FET): a study protocol for a randomised controlled multicentre trial.” BMJ Open 9(12): e031811.
6. Tournaye, H., et al. (2017). “A Phase III randomized controlled trial comparing the efficacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesteron for luteal support in in vitro fertilization.” Hum Reprod 32(5): 1019-1027.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0