• Người thẩm định: Thạc sĩ, Bác sĩ Tạ Quốc Bản
• Người phê duyệt: Bác sĩ Phùng Nam Lâm
• Ngày phát hành: 29/05/2020  
• Ngày hiệu chỉnh: 05/2023

1. Đại cương:

Sự thành công trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó số lượng và chất lượng nang noãn đóng vai trò rất quan trọng. Tỉ lệ thành công trong các chu kỳ điều trị sẽ tăng lên khi có kích thích buồng trứng. Kích thích buồng trứng là việc phối hợp các thuốc kích thích buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau để tạo được sự phát triển nang noãn tối ưu, gia tăng cơ hội có thai cho một chu kỳ điều trị. Khái niệm:

• Gây phóng noãn cho các trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn hay cho các chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung, đạt yêu cầu khi đạt 1- 2 nang noãn.
• Kích thích buồng trứng cho các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, với mục đích > 6 nang noãn.

Các biến cố có thể gặp: quá kích buồng trứng hay đa thai do quá nhiều nang noãn, hoặc ngược lại nang noãn quá ít có thể ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị. Do đó, trước khi tiến hành kích thích buồng trứng, thầy thuốc cần xem xét kĩ đối tượng bệnh nhân cũng như kỹ thuật điều trị nào sẽ được thực hiện để lựa chọn thuốc sử dụng và phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp.

2. Lựa chọn phác đồ và liều lượng kích thích buồng trứng:

Cần đánh giá đáp ứng buồng trứng để quyết định phác đồ và liều thuốc kích thích buồng trứng.

Bảng A.1: Các yếu tố đánh giá đáp ứng buồng trứng.

3. Phác đồ gây phóng noãn:

Đại cương: gây phóng noãn là sử dụng các thuốc (chủ yếu là các hormone hướng sinh dục- gonaldotropine) để kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và phóng noãn. Mục đích kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung là kích thích được từ 1 đến 2 nang noãn phát triển và phóng noãn.

3.1 Phác đồ kích thích buồng trứng bằng clomiphene citrate:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn.
  • Trục nội tiết dưới đồi tuyến yên bình thường.
  • Có ít nhất một vòi tử cung thông.
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên.
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Vô sinh do tắc vòi tử cung.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám trước khi dùng thuốc.
  • Chuẩn bị trang thiết bị: máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
• Quy trình:
  • Uống CC từ ngày 2 đế ngày 5 chu kỳ kinh, liều CC từ 50 -150 mg/ngày trong 5 ngày, liều khởi đầu thường từ 50 mg hoặc 100 mg và tăng liều nếu không đáp ứng. Estrogen có thể sử dụng kế tiếp sau CC để cải thiện chất nhầy cổ tử cung.
  • Siêu âm ngày 10-12 kỳ kinh: đo độ dày niêm mạc tử cung và số lượng nang noãn, kích thước nang noãn;
  • Thời điểm siêu âm tiếp theo tùy thuộc đáp ứng buồng trứng.
  • Theo dõi đến khi có nang noãn trưởng thành đạt kích thước 18 – 24 mm.
  • Tiêm bắp hCG 5000 – 10000 đơn vị giúp nang noãn trưởng thành và phóng noãn.
  • Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 34 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG.

Hình A.1: Sơ đồ KTBT phác đồ sử dụng clomiphene citrate

• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn…
  • Quá kích buồng trứng.
  • Đa thai.
• Chú ý:
  • Nếu không có nang noãn phát triển có thể tăng liều CC cho các chu kỳ sau, không quá 200mg/ngày.
  • Có thể dùng thêm estrogen cải thiện niêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung.

 3.2 Phác đồ kích thích buồng trứng kết hợp CC với gonadotropin:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn, khi dùng CC đáp ứng kém, dùng thêm gonadotropin có thể giúp nang noãn tiếp tục phát triển. Phác đồ này tiết kiệm được lượng gonadotropin sử dụng, giảm chi phí cho bệnh nhân.
  • Trục nội tiết dưới đồi tuyến yên bình thường.
  • Có ít nhất một vòi tử cung thông.
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên.
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Vô sinh do tắc vòi tử cung.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám trước khi dùng thuốc.

• • Chuẩn bị trang thiết bị: máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
• Quy trình:
  • Uống CC vào ngày 2 chu kỳ kinh, liều CC từ 50 -150 mg/ngày trong 5 ngày, liều khởi đầu thường 100mg/ngày.
  • Tiếp theo tiêm dưới da gonadotropin. Liều 50 – 100 đơn vị/ngày trong 3 – 5 ngày. Estrogen có thể sử dụng kế tiếp sau CC để cải thiện chất nhầy cổ tử cung.
  • Siêu âm theo dõi vào ngày mũi tiêm cuối cùng: đo độ dày niêm mạc tử cung và số lượng nang noãn, kích thước nang noãn (tốt nhất là siêu âm đường âm đạo).
  • Điều chỉnh liều gonadotropin tùy thuộc vào sự phát triển nang noãn.
  • Theo dõi đến khi có nang noãn trưởng thành đạt kích thước 18 – 24 mm.
  • Tiêm bắp hCG 5000 – 10000 đơn vị giúp nang noãn trưởng thành và phóng noãn.
  • Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 34 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG.

Hình A.2: Sơ đồ kích thích buồng trứng phác đồ CC kết hợp gonadotropin.

• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Quá kích buồng trứng.
  • Đa thai.

3.3. Phác đồ sử dụng gonadotropin đơn thuần:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn, khi dùng CC đáp ứng kém, dùng gonadotropin có thể kích thích được nang noãn phát triển.
  • Có ít nhất một vòi tử cung thông.
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám phụ khoa và siêu âm trước khi dùng thuốc.

• • Chuẩn bị trang thiết bị:
    •  Máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
    • Trang thiết bị định lượng nội tiết trong quá trình kích thích nang noãn.

• Quy trình:
  • Khám và siêu âm trước dùng thuốc.
  • Tiêm dưới da Gonadotropin từ ngày 2 chu kỳ kinh, có thể sử dụng liều 50 – 100 đv/ngày trong 5 – 7 ngày sau đó siêu âm đánh giá lại sự phát triển nang noãn.
  • Siêu âm đo kích thước nang noãn, độ dày niêm mạc tử cung (tốt nhất qua đường âm đạo). Khoảng cách theo dõi 2 – 3 ngày /lần tùy thuộc kích thước nang noãn.
  • Xét nghiệm nồng độ estradiol (E2).
  • Thay đổi liều thuốc tùy đáp ứng của buồng trứng.
  • Tiêm bắp hCG liều 5.000 đến 10.000 đơn vị khi nang noãn trưởng thành (kích thước 18 – 24 mm).
  • Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 34 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG.
• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Quá kích buồng trứng
  • Đa thai.

4. Phác đồ kích thích buồng trứng cho các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm:

4.1 Đại cương:

Kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm là sử dụng các thuốc để kích thích nhiều nang noãn của buồng trứng cùng phát triển với mục đích thu được nhiều noãn, làm tăng cơ hội thụ tinh và tỉ lệ có thai trong chu kỳ điều trị. Các phác đồ thường dùng:

• Phác đồ dài
• Phác đồ GnRH- antagonist
• Phác đồ ngắn
• Phác đồ phối hợp với clomiphencitrat

4.2 Phác đồ dài:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh có chỉ định làm thụ tinh ống nghiệm.
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    •  Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám trước khi dùng thuốc.

• • Chuẩn bị trang thiết bị:
    • Máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
    • Trang thiết bị định lượng nội tiết trong quá trình kích thích nang noãn.

• Quy trình:
  • Ức chế tuyến yên bằng tiêm GnRH agonist (GnRH đồng vận), bắt đầu ngày 21 hoặc ngày 1 chu kỳ kinh.
  • Đánh giá ức chế tuyến yên bằng siêu âm và định lượng hormone.
    • Siêu âm: buồng trứng không có nang tồn dư.
    • Định lượng FSH, LH và estradiol ngày 12 -14 dùng agonist, nếu LH < 5 đv/mL, E2 < 50 pg/mL, siêu âm không có nang tồn dư thì chuyển sang dùng FSH;

• • Nếu LH > 5 đv/mL, E2 > 100 pg/mL thì duy trì agonist thêm 1 – 2 ngày và xét nghiệm lại. Nếu siêu âm có nang thì tiến hành chọc hút nang. Lưu ý các trường hợp E2 > 100pg/ml xét ngiệm βHCG loại trừ có thai.

• • Bắt đầu dùng gonadotropin và agonist, giảm liều agonist một nửa so với ban đầu.
  • Theo dõi kích thích buồng trứng bằng xét nghiệm hormone và siêu âm.
    • Định lượng E2 ngày thứ 7 của mũi tiêm FSH.

• • Siêu âm đường âm đạo đo độ dày niêm mạc tử cung, đếm và đo kích thước nang noãn vào mũi tiêm thứ 8.
  • Phát hiện các dấu hiệu sớm của quá kích buồng trứng, xử trí (xem phần quá kích buồng trứng)
  • Điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng buồng trứng.
  • Tiêm hCG khi có ít nhất hai nang noãn trưởng thành (đường kính nang ≥ 18mm và nồng độ E2 trung bình cho một nang khoảng 150 đv/nang)
  • Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm 35 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG.

Hình H.3: Sơ đồ phác đồ tiêm GnRH anogist

• • Trong một số trường hợp sau khi dùng GnRH agonist do hiệu ứng “flare-up”, hai buồng trứng có nhiều nang, nồng độ E2 tăng cao có thể dùng hCG và chọc hút noãn.
• Tai biến và tác dụng phụ:
• • Quá kích buồng trứng.
  • Đa thai.

4.3. Phác đồ antagonist:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh có chỉ định làm thụ tinh ống nghiệm.
  • Các trường hợp có nguy cơ quá kích buồng trứng (buồng trứng đa nang).
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám phụ khoa và siêu âm trước khi dùng thuốc.
  • Chuẩn bị trang thiết bị và vật tư tiêu hao:
    • Máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
    • Trang thiết bị định lượng nội tiết trong quá trình kích thích nang noãn.
• Quy trình
  • Siêu âm đánh giá hai buồng trứng và tử cung. Nếu siêu âm có nang tồn dư thì cần chọc nang trước khi dùng thuốc.
  • Dùng gonadotropin tiêm dưới da vào ngày đầu chu kỳ kinh.
  • Định lượng nồng độ E2 vào mũi tiêm FSH thứ 5.
  • Siêu âm đếm và đo kích thước nang noãn, đo độ dày niêm mạc tử cung vào mũi tiêm FSH thứ 5.
  • Tiêm dưới da antagonist 0.1 mg/ngày vào ngày 5 hoặc 6 của FSH (phác đồ cố định).
  • Tiêm dưới da antagonist 0. 25 mg/ngày khi có nang noãn vượt trội kích thước 14mm (phác đồ linh động).
  • Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone LH, E2 cách ngày hoặc hàng ngày tùy thuộc kích thước nang noãn.
  • Điều chỉnh liều gonadotropin tùy theo đáp ứng buồng trứng.
  • Tiêm hCG khi có ít nhất hai nang noãn trưởng thành (đường kính nang ≥ 18mm và nồng độ E2 trung bình cho một nang khoảng 150 đv/nang).
  • Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm 35 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG   

Hình A.4: Sơ đồ phác đồ antagonist.

• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Quá kích buồng trứng.
  • Đa thai.

4.4 Phác đồ ngắn (với GnRH-agonist):

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh có chỉ định làm thụ tinh ống nghiệm.
  • Chỉ định cho các trường hợp đáp ứng kém.
• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám phụ khoa và siêu âm trước khi dùng thuốc.
  • Chuẩn bị trang thiết bị và vật tư tiêu hao:
    • Máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
    • Trang thiết bị định lượng nội tiết trong quá trình kích thích nang noãn.
• Quy trình:
  • Siêu âm đánh giá hai buồng trứng và tử cung. Nếu siêu âm có nang tồn dư thì cần chọc nang trước khi dùng thuốc.
  • Tiêm gonadotropin tiêm dưới da vào ngày 2 chu kỳ kinh, đồng thời với GnRH đồng vận.
  • Định lượng nồng độ E2 vào mũi tiêm FSH thứ 8 và siêu âm đếm và đo kích thước nang noãn, đo độ dày niêm mạc tử cung vào mũi tiêm FSH thứ 8.
  • Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone LH, E2 cách ngày hoặc hàng ngày tùy thuộc kích thước nang noãn.
  • Điều chỉnh liều gonadotropin tùy theo đáp ứng buồng trứng.
  • Tiêm hCG khi có ít nhất hai nang noãn trưởng thành (đường kính nang ≥ 18mm và nồng độ E2 trung bình cho một nang khoảng 150 đv/nang).
  • Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm 35 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG

Hình A.5: Sơ đồ phác đồ ngắn agonist.

• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Quá kích buồng trứng.
  • Đa thai.
  • Kích ứng tại chỗ tiêm.

4.5. Phác đồ dùng CC kết hợp gonadotropin:

• Chỉ định:
  • Các trường hợp vô sinh có chỉ định làm thụ tinh ống nghiệm. Lựa chọn phác đồ và liều lượng thuốc tùy thuộc vào từng đáp ứng buồng trứng của từng bệnh nhân.

• Chống chỉ định:
  • Vô sinh do suy buồng trứng.
  • Khối u thực thể buồng trứng.
• Chuẩn bị:
  • Chuẩn bị người bệnh:
    • Khám và làm các xét nghiệm về vô sinh.
    • Khám phụ khoa và siêu âm trước khi dùng thuốc.
  • Chuẩn bị trang thiết bị và vật tư tiêu hao:
    • Máy siêu âm để theo dõi nang noãn.
    • Trang thiết bị định lượng nội tiết trong quá trình kích thích nang noãn.
• Quy trình:
  • Siêu âm đánh giá hai buồng trứng và tử cung. Nếu siêu âm có nang tồn dư thì cần chọc nang trước khi dùng thuốc.
  • Uống clomiphene citrate vào ngày 2 chu kỳ kinh.
  • Dùng gonadotropin tiêm dưới da vào ngày 3 chu kỳ kinh.
  • Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone LH, E2 cách ngày hoặc hàng ngày tùy thuộc kích thước nang noãn.
  • Điều chỉnh liều gonadotropin tùy theo đáp ứng buồng trứng.
  • Tiêm hCG khi có ít nhất hai nang noãn trưởng thành (đường kính nang ≥ 18mm và nồng độ E2 trung bình cho một nang khoảng 150 đv/nang).
  • Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm 35 – 36 giờ sau mũi tiêm hCG.
• Tai biến và tác dụng phụ:
  • Quá kích buồng trứng các mức độ khác nhau.
  • Kích ứng tại vị trí tiêm dưới da bụng.

Ghi chú: Văn bản được phát hành lần đầu

0