MỚI

Cập nhật thực hành đồng thuận quốc gia về liệu pháp khí dung trong điều trị bệnh lý hô hấp thường gặp ở trẻ em

Ngày xuất bản: 17/08/2022

Liệu pháp khí dung là một trong những phương pháp điều trị một số bệnh hô hấp ở trẻ em. Đường hô hấp là cửa ngõ quan trọng để đưa thuốc vào cơ thể. Bề mặt đường thở và phế nang lớn cho phép thuốc phân tán nhanh chóng, dễ dàng.

Nhóm tác giả: Trần Quỵ, Nguyễn Gia Khánh, Bạch Văn Cam, Bùi Bình Bảo Sơn, Khu Thị Khánh Dung, Lê Thị Minh Hương, Nguyễn Hoàng Phong, Nguyễn Minh Tiến, Nguyễn Thị Diệu Thúy, Nguyễn Tiến Dũng, Phạm Nhật An, Phạm Thị Minh Hồng, Phan Hữu Nguyệt Diễm, Trần Anh Tuấn, Lê Thị Thu Hương

Tổng quan

Liệu pháp khí dung là một trong những phương pháp điều trị một số bệnh hô hấp ở trẻ em. Đường hô hấp là cửa ngõ quan trọng để đưa thuốc vào cơ thể. Bề mặt đường thở và phế nang lớn cho phép thuốc phân tán nhanh chóng, dễ dàng [1]. Ưu điểm của thuốc dạng hít: tác dụng nhanh, trực tiếp tại đường thở, liều thấp hơn nhiều so với đường toàn thân và ít tác dụng phụ. Thuốc cung cấp qua đường hít có nhiều dạng như: dạng bột pha với dung môi và được đẩy ra bằng khí nén, dạng bột khô, dạng dung dịch.

Có nhiều thiết bị để cung cấp thuốc dưới dạng hít như bình xịt định liều (BXĐL) có hoặc không có buồng đệm, bình hít bột khô (BHBK) hay máy phun khí dung. Hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào kích thước hạt, tốc độ hít, sự thông thoáng đường thở và kỹ thuật hít. Kỹ thuật hít rất quan trọng quyết định sự thành công của liệu pháp khí dung, do đó cần chọn lựa dụng cụ phù hợp với lứa tuổi. Ở trẻ nhỏ khi không thể sử dụng được BXĐL hoặc BHBK hoặc cần phối hợp nhiều thuốc, máy phun khí dung là phương pháp thay thế khả thi.

Ngày nay có nhiều loại thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung như thuốc đồng vận beta2, adrenaline, kháng muscarin, magnesium sulfate, corticosteroid, nước muối ưu trương, một số loại kháng sinh, kháng virus, kháng nấm, thuốc long đờm… Trong khuôn khổ đồng thuận này chúng tôi chỉ đề cập đến các thuốc dạng khí dung thường dùng trong một số bệnh lý hô hấp như hen, viêm tiểu phế quản, viêm thanh khí phế quản cấp bên cạnh các hướng dẫn điều trị chuẩn.

Đồng thuận dựa trên sự kết hợp kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia nhi khoa, hô hấp và hồi sức cùng với các chứng cứ y học thế giới mới nhất để đưa ra khuyến nghị cho việc áp dụng liệu pháp khí dung ở bệnh nhi. Đồng thuận cung cấp chi tiết về các phương pháp và quy trình phun khí dung; các thuốc phun khí dung thường dùng; áp dụng liệu pháp khí dung trong điều trị một số bệnh lý hô hấp như hen, viêm tiểu phế quản, viêm thanh khí phế quản cấp; phòng ngừa và xử trí các biến cố khi phun khí dung.

Với đồng thuận này chúng tôi mong muốn các bác sĩ lâm sàng có một hướng dẫn chuẩn mực về cách sử dụng liệu pháp khí dung cho các bệnh lý về đường hô hấp ở trẻ em, góp phần điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh nhi.

1. Chọn lựa dụng cụ và quy trình khí dung

Liệu pháp khí dung ở trẻ em chủ yếu sử dụng 3 nhóm dụng cụ sau: bình xịt định liều (BXĐL) điều áp, bình hít bột khô (BHBK) và máy phun khí dung (PKD). Để liệu pháp khí dung có hiệu quả, thuốc vào sâu đường thở dưới, đường kính hạt khí dung phải từ 2-5 μm [1].

1.1. So sánh hiệu suất, tính năng các dụng cụ khí dung [2]

Bảng 1. So sánh hiệu suất, tính năng các dụng cụ khí dung

Xem chi tiết

1.2. Chọn lựa dụng cụ khí dung ở trẻ em [3]

Bảng 2. Cách chọn lựa dụng cụ khí dung ở trẻ em

Xem chi tiết

Những trường hợp có thể ưu tiên sử dụng máy phun khí dung:

  • Cần pha nhiều loại thuốc
  • Cần dùng thuốc ở mức liều cao
  • Tình trạng cấp tính (cơn hen cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, …
  • Trẻ hít kém hiệu quả
  • Trẻ 0 – 2 tuổi
  • Cần phun khí dung liên tục

1.3. Quy trình khí dung

1.3.1. Quy trình sử dụng bình xịt định liều kèm buồng đệm [4]

 Hình 1. Các bước sử dụng bình xịt định liều kèm buồng đệm

Bước 1: Chuẩn bị sẵn buồng đệm và bình xịt, kiểm tra buồng đệm, mặt nạ có bị nứt, vỡ không; tháo nắp bình xịt.

Bước 2: Gắn bình xịt vào lỗ cao su ở đuôi buồng đệm. Cho trẻ ngồi hoặc đứng thoải mái.

Bước 3: Giữ cả bình xịt và buồng đệm, lắc 5 cái, đặt mặt nạ lên mặt che kín mũi- miệng trẻ.

Bước 4: Một tay giữ mặt nạ trên mặt trẻ, tay kia giữ bình xịt, dùng ngón cái ấn bình xịt để đưa liều thuốc vào buồng đệm. Giữ mặt nạ trên mũi- miệng trẻ 10-15 giây (# 6 lần thở), nhắc trẻ hít sâu (đếm số lần thở dựa vào di động của van). Nếu cần dùng > 1 xịt thì lập lại bước 3 và bước 4, với khoảng thời gian giữa 2 lần xịt là 30 giây.

Bước 5: Lấy mặt nạ, lau mặt, rồi cho trẻ uống nước hoặc súc miệng.

Một số lưu ý khi sử dụng:

  • “Mồi” BXĐL: khi mới sử dụng, nên“mồi” BXĐL bằng cách bấm xịt vài liều thuốc ra ngoài để bảo đảm chất đẩy trộn đều với thuốc trong buồng định liều. Có thể “mồi” lại theo khuyến cáo của nhà sản xuất nếu không sử dụng trong thời gian dài hoặc làm rơi bình xịt [5, 6].
  • Xác định số liều thuốc còn lại trong BXĐL: tốt nhất sử dụng loại BXĐL có bộ đếm liều, hoặc ghi ngày bắt đầu sử dụng để biết bệnh nhân đã sử dụng bao nhiêu liều. Cách lắc bình xịt hoặc cho bình xịt vào cốc nước, quan sát độ nổi trong nước không đáng tin cậy [5].

1.3.2. Quy trình sử dụng ống hít Turbuhaler [7]

Hình 2. Các bước sử dụng ống hít Turbuhaler

Bước 1: Mở nắp ống hít Turbuhaler.

Bước 2: Giữ ống hít thẳng đứng với phần đế ống hít nằm ở dưới. Không được cầm đầu ngậm khi vặn đế ống hít. Để nạp một liều thuốc hít, hãy vặn đế ống hít hết mức về một phía và sau đó vặn ngược trở lại hết mức. Hướng vặn không quan trọng. Trong quy trình này, bạn sẽ nghe một tiếng cách.

Bước 3: Đứng hoặc ngồi thẳng thoải mái; thở ra, không thở vào đầu ngậm. Để đầu ngậm giữa hai hàm, vòng môi ngậm chặt đầu ngậm; hít nhanh, sâu và mạnh (bằng miệng). Trước khi thở ra, lấy ống hít ra khỏi miệng. Lặp lại bước 2 và bước 3 nếu cần dùng hơn 1 liều.

Bước 4: Đậy nắp ống hít lại, uống nước hoặc súc miệng.

1.3.3. Quy trình sử dụng đĩa hít Diskus [8]

Hình 3. Các bước sử dụng đĩa hít Diskus

Bước 1: Một tay cầm đĩa hít, đặt ngón cái tay kia ở rãnh khuyết, đẩy rãnh khuyết cho đến khi nghe tiếng “cắc”, sẽ thấy đầu ngậm.

Bước 2: Tay vẫn cầm đĩa hít, ngón cái tay kia đẩy cần gạt ra xa cho đến khi nghe tiếng“cắc”. Lúc này, số trên bộ đếm liều sẽ giảm đi 1 và thuốc đã được nạp sẵn để hít. Để khỏi mất liều thuốc đã nạp, tránh làm rơi đĩa hít.

Bước 3: Thở ra, không thở vào đầu ngậm. Vòng môi ngậm kín đầu ngậm, hít bằng miệng nhanh, mạnh. Nhấc đĩa hít khỏi miệng, nín thở 10 giây, rồi thở ra, không thở vào đầu ngậm.

Bước 4: Đặt ngón cái trên rãnh khuyết kéo nó về phía trái cho đến khi nghe tiếng “cắc”, cần gạt sẽ tự trở về vị trí cũ. Uống nước hoặc súc miệng.

1.3.4. Quy trình sử dụng máy phun khí dung khí nén [9]

Hình 4. Các bước sử dụng máy phun khí dung khí nén

Bước 1: Nối máy nén khí với nguồn điện

Bước 2: Chuẩn bị thuốc

Đối với thuốc đã được pha sẵn: mở ống thuốc, cho vào bầu phun. Đối với thuốc cần pha: hút thuốc vào bơm tiêm, bơm vào bầu phun, có thể thêm nước muối sinh lý sao cho tổng lượng dịch trong bầu phun là 4 ml. Nối dây từ máy nén khí với bầu phun.

Bước 3: Phun khí dung

  • Lấy núm vú cao su khỏi miệng trẻ, đặt mặt nạ lên mặt che kín mũi-miệng. Nếu sử dụng ống ngậm, đặt ống ngậm giữa hai hàm, bảo trẻ ngậm môi chặt ống.
  • Bật máy, bảo trẻ hít thở chậm bằng miệng. Cứ sau 3-4 lần thở, bảo trẻ hít thở sâu 1 lần.
  • Khi thấy không còn sương trong mặt nạ hoặc ống ngậm, gõ nhẹ 3-4 cái vào bầu phun để xem có còn sương phun ra tiếp hay không, nếu không thì liều thuốc đã hết.
  • Lấy mặt nạ ra khỏi mặt hoặc lấy ống ngậm ra khỏi miệng trẻ, tắt máy.
  • Lau mặt trẻ, rồi cho trẻ uống nước hoặc súc miệng.
  • Thời gian phun trung bình là 10 phút.

Bước 4: Vệ sinh bầu phun, dây nối và mặt nạ theo hướng dẫn của nhà sản xuất

  • Tháo dây nối, mặt nạ và bầu phun.
  • Rửa sạch mặt nạ và bầu phun bằng nước sạch; lấy ra lắc cho ráo nước rồi để khô trên khăn giấy dùng 1 lần.
  • Cuối ngày, rửa mặt nạ và bầu phun bằng nước xà-phòng, rửa lại bằng nước sạch rồi để khô trên khăn giấy dùng 1 lần.
  • Thay bầu phun mỗi 6-12 tháng hoặc khi không thấy sương phun ra.

1.3.5. Quy trình phun khí dung với nguồn oxy [10, 11]

Bước 1: Chuẩn bị nguồn oxy phun

  • Chuẩn bị nguồn phun từ oxy trung tâm hoặc bình oxy với lưu lượng phun 8l/phút.
  • Không cho nguồn oxy phun sục vào hệ thống làm ẩm.

Bước 2: Chuẩn bị thuốc

Cách làm tương tự như bước 2 ở quy trình sử dụng máy phun khí dung khí nén; nhưng nối dây từ bầu phun trực tiếp với nguồn oxy.

Bước 3 (phun khí dung) và bước 4 (vệ sinh bầu phun, dây nối và mặt nạ): tương tự như quy trình sử dụng máy phun khí dung khí nén.

2. Các thuốc phun khí dung thường dùng để điều trị một số bệnh hô hấp

2.1. Thuốc giao cảm

2.1.1. Không chọn lọc

Adrenaline, racemic epinephrine (tác dụng α, β1, β2) gây co mạch, giảm phù nề đường thở, giảm suy hô hấp trong vòng 10 phút sau khi dùng thuốc và kéo dài hơn 1 giờ, mất hẳn tác dụng trong vòng 2 giờ sau khi dùng [12]. Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.

2.1.2. Chọn lọc β2

Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng nhanh (Short Acting Beta 2 Agonist – SABA): Salbutamol dạng khí dung có tác dụng giãn phế quản nhanh và mạnh. Thời gian bắt đầu tác dụng 5 phút, tối đa 15-20 phút, kéo dài 4-6 giờ [13]. Tác dụng phụ: run cơ do tăng kích thích thần kinh cơ, nhịp tim nhanh, hạ kali máu, bất cân xứng thông khí/tưới máu gây tím [13].

Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng kéo dài (Long Acting Beta 2 Agonist – LABA): Formoterol (tác dụng nhanh, kéo dài), salmeterol (tác dụng chậm, kéo dài). Thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ. Chỉ định dùng phối hợp với corticosteroid dạng hít (ICS) khi không đạt được kiểm soát tốt bệnh hen với ICS đơn thuần.

2.2. Kháng muscarinic

Thuốc kháng muscarin tác dụng nhanh (Short Acting Muscarinic Antagonist – SAMA): Ipratropium bromide phối hợp với SABA trong điều trị cắt cơn hen. Thời gian bắt đầu tác dụng sau 20 phút, tối đa sau 60 phút [14]. Tác dụng phụ: ho, khô miệng, kích thích vùng họng.

Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (Long Acting Muscarinic Antagonist – LAMA): Tiotropium bromide phóng thích chậm, phối hợp với ICS và LABA để điều trị hen bậc 4, 5 (dùng cho trẻ trên 6 tuổi) [15]. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu thêm [16].

2.3. Magnesium sulfate

Có thể cân nhắc khí dung magnesium sulfate phối hợp SABA hít và Ipratropium trong điều trị cắt cơn hen cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị cơn hen nặng [17,18]. Tác dụng phụ ít gặp: ngoại tâm thu trên thất [19].

2.4. Corticosteroid

Dạng BXĐL, BHBK: Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone propionate

Dạng khí dung: Budesonide, Fluticasone propionate.

Tác dụng qua 2 con đường: qua gen và không qua gen. Tác dụng qua gen là tác dụng chống viêm, mục đích phòng ngừa hen, bắt đầu tác dụng chậm vài giờ đến vài ngày với liều thấp và trung bình. Tác dụng không qua gen: ICS kết hợp trực tiếp với receptor ngay trên bề mặt tế bào, gây co mạch máu đường thở, ức chế sự thoát mạch vào đường thở, giảm phù nề lòng phế quản [20]. ICS khi dùng liều cao: bắt đầu tác dụng nhanh sau 20 phút, hết tác dụng sau 60 phút. Có thể phối hợp với thuốc giãn phế quản trong điều trị cắt cơn hen [20].

Tác dụng phụ: ho, khan tiếng, nấm miệng. Dùng liều cao kéo dài ảnh hưởng đến mật độ xương và chiều cao [20].

2.5. Natri clorua ưu trương 3%

Làm loãng đờm và kích thích ho, giúp làm sạch đường hô hấp, cải thiện tắc nghẽn đường thở.

Tác dụng phụ: gây co thắt đường thở làm tăng ho.

Chi tiết xin xem thêm phần phụ lục.

3. Áp dụng liệu pháp khí dung trong điều trị một số bệnh hô hấp

3.1. Hen phế quản

3.1.1. Định nghĩa

Hen phế quản: là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính. Hen phế quản có hai đặc điểm cơ bản là:

  • Có tiền sử có các triệu chứng về hô hấp như khò khè, thở gấp, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ, VÀ
  • Giới hạn luồng khí thở ra dao động [15].

Cơn hen cấp: là đợt cấp tính hoặc bán cấp xấu đi của triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp so với tình trạng thông thường của bệnh nhân [15,21]. Cơn hen cấp có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân đang điều trị dự phòng hen.

Mục tiêu của điều trị cơn hen cấp nhằm hồi phục lại tình trạng tắc nghẽn đường thở nhanh nhất bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA hoặc ipratropium) và sử dụng sớm corticosteroid để làm giảm tình trạng viêm phù nề đường thở. Điều trị dựa trên độ nặng của cơn hen cấp.

3.1.2. Phân độ nặng cơn hen cấp

Bảng 3. Trẻ trên 5 tuổi [15,21]

Xem chi tiết

Bảng 4. Trẻ bằng hoặc dưới 5 tuổi [22]

Xem chi tiết

3.1.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều trị hen phế quản

Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp khí dung trong điều trị hen phế quản [15,21,22, 23, 24, 25,26, 27].

3.1.4. Điều trị theo phác đồ điều trị cơ bản theo khuyến cáo của GINA [15,21,22]

Cơn hen cấp mức độ nhẹ

  • SABA: 2,5 – 5 mg khí dung/lần hoặc SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi hoặc 4-10 nhát/lần ở trẻ >5 tuổi qua bình xịt định liều (pMDI) hoặc buồng đệm. Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
  • Nếu bệnh nhân hen phế quản có một trong các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp trong tương lai*, cần điều trị ngay từ đầu: SABA kết hợp corticosteroid khí dung 0,5-1mg/lần hoặc prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.

Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp trong tương lai* [15]

  • Hiện không sử dụng ICS, hoặc không tuân thủ điều trị với ICS.
  • Hiện đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng corticosteroids đường uống (điều này cho thấy mức độ nghiêm trọng gần đây).
  • Sử dụng quá mức SABA, đặc biệt là hơn 1 bình xịt/tháng.
  • Thiếu kế hoạch hành động về điều trị và xử trí hen phế quản.
  • Có tiền sử gần như tử vong đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thở máy do cơn hen.
  • Nằm viện hoặc phải cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua.
  • Dị ứng thức ăn được xác định.
  • Tiền sử có bệnh tâm lý hoặc các vấn đề tâm lý xã hội.

Cơn hen cấp mức độ trung bình

  • SABA: 2,5- 5mg khí dung/lần hoặc SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi hoặc 4-10 nhát/lần ở trẻ >5 tuổi qua bình xịt định liều (pMDI) với buồng đệm. Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
  • Sau khí dung SABA lần 1, bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng (thất bại), chuyển sang phác đồ SABA + Ipratropium bromide 125-250μg + Corticosteroid khí dung liều cao 1mg hoặc SABA + Ipratropium bromide 125-250μg + Prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.
  • Nếu bệnh nhân hen phế quản có một trong các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến cơn hen cấp trong tương lai*, cần điều trị ngay từ đầu: SABA kết hợp corticosteroid khí dung 1mg/lần hoặc prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày. Nhắc lại corticosteroid khí dung liều 1mg lần 2 sau 30-60 phút nếu triệu chứng lâm sàng không cải thiện.

Cơn hen mức độ nặng

  • Phối hợp SABA+ Ipratropium bromide khí dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
  • Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao 1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau 30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.
  • Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolon 1mg/kg) mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó nhanh chóng chuyển sang đường uống nếu cải thiện.
  • Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên tục SABA.

Cơn hen nặng đe dọa tính mạng

  • Phối hợp SABA + Ipratropium bromide khí dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.
  • Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao 1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau 30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.
  • Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch đường tiêm mạch (methylprednisolon 1mg/kg) mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó nhanh chóng chuyển sang đường uống nếu cải thiện.
  • Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên tục SABA.

Adrenalin 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần tiêm bắp mỗi 20 phút, cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần, dùng ngay từ đầu khi cơn hen cấp đi kèm sốc phản vệ hay phù mạch [15].

Đánh giá lại sau 1 giờ đầu tiên

  • Đáp ứng tốt => chuyển sang điều trị sau cơn hen cấp: corticosteroid khí dung 1mg (Budesonide) x 2 lần/ngày trong 5 ngày hoặc corticosteroid toàn thân (Prednisolone uống 1-2mg/kg/ngày) trong 5 ngày.
  • Đáp ứng một phần/ Không đáp ứng: Điều trị tăng thêm 1 bậc theo mức độ nặng.

Chú ý: Không dùng corticosteroid đường toàn thân (uống, tiêm) khi bệnh nhân đang có các bệnh đi kèm sau: lao, sởi, thuỷ đậu, tay chân miệng, nhiễm trùng nặng, xuất huyết tiêu hoá, cao huyết áp, tiểu đường.

Bảng 5. Liều dùng corticosteroid theo mức độ nặng của cơn hen cấp

Xem chi tiết

3.1.3.2. Khí dung corticosteroid trong điều trị duy trì hen

ICS là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị duy trì hen. Điều trị bằng ICS làm giảm nguy cơ có cơn hen cấp, tăng chất lượng cuộc sống. Điều trị sớm với liều thấp ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp tốt hơn so với khi triệu chứng tồn tại từ 2-4 năm đòi hỏi điều trị bằng ICS liều cao [28]. Leukotriene receptor antagonists (LTRA) giúp dự phòng hen, tuy nhiên hiệu quả kém hơn ICS.

Ở trẻ dưới 5 tuổi, ICS được sử dụng qua bình xịt định liều (pMDI) với buồng đệm [28], tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi trẻ phải phối hợp và không phải tất cả các trẻ đều có thể sử dụng bình xịt định liều. Khí dung Corticosteroid (Budesonide) với liều khởi đầu 0,5-1 mg/ngày là lựa chọn giúp kiểm soát hen ở trẻ nhỏ.

Nếu hen kiểm soát kém sau 1 tháng, xem xét nâng bậc điều trị [15]. Ở trẻ bắt đầu liều điều trị là 0,5mg/ngày, tăng liều lên 1mg/ngày. Trẻ đang dùng liều điều trị 1mg/ngày, cần phối hợp LTRA.

Nếu hen kiểm soát tốt sau 3 tháng, giảm liều ICS xuống 25-50% (liều tối thiểu 0,25mg/ngày). Nếu hen kiểm soát tốt trong 1 năm, xem xét ngừng thuốc.

3.1.3.3. Khuyến cáo điều trị sớm cơn hen cấp tại nhà

Khi trẻ bắt đầu có dấu hiệu cơn hen cấp hoặc có triệu chứng viêm long đường hô hấp trên khởi phát cơn hen, cần gấp đôi liều ICS hoặc corticosteroid liều khí dung tại nhà. Thời gian điều trị 1-2 tuần (không quá 2 tuần) rồi sau đó quay trở về liều duy trì. Với khuyến cáo này 83- 94% trẻ có thể quản lý cơn hen cấp tại nhà [29,30].

3.2. Viêm tiểu phế quản

3.2.1. Định nghĩa

Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQ) là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính ở các phế quản cỡ nhỏ và trung bình (tiểu phế quản) do virus (hàng đầu là virus hợp bào hô hấp – RSV: respiratory syncytial virus), gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi ho, khò khè, thở nhanh và/hoặc thở co lõm lồng ngực.

Đây là bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, là nguyên nhân nhập viện hàng đầu vì nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ nhỏ.

3.2.2. Phân độ nặng viêm tiểu phế quản

Bảng 6. Phần độ nặng viêm tiểu phế quản

Xem chi tiết

3.2.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều trị viêm tiểu phế quản

  • Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp khí dung trong điều trị viêm tiểu phế quản:
  • Nguyên tắc điều trị cơ bản là điều trị nâng đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41].
  • Các loại khí dung đã được sử dụng trong VTPQ bên cạnh các biện pháp điều trị chuẩn:

3.2.3.1. Thuốc giãn phế quản

  • Không sử dụng thường quy thuốc giãn phế quản (GPQ) trong điều trị VTPQ lần đầu ở trẻ dưới 12 tháng tuổi [31, 33, 34, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43].
  • Khi trẻ có biểu hiện khò khè, khó thở có thể xem xét tiến hành điều trị thử với thuốc GPQ tác dụng nhanh, nhất là khi: [33, 36, 38,39,43].
    • Trẻ > 6 tháng tuổi
    • Khò khè tái phát
    • Có cơ địa dị ứng bản thân/gia đình
  • Liều lượng: khí dung salbutamol (0,15mg/kg/lần, tối thiểu 1,5mg/lần) hoặc salbutamol MDI 100mcg (4 nhát xịt/lần với buồng đệm và mặt nạ).
  • Có thể lặp lại lần thứ hai sau 20 phút
  • Cần lưu ý việc điều trị thử này phải được đánh giá bởi cùng một người ở các thời điểm: ngay trước khi khí dung và 20 phút sau mỗi lần khí dung [10].
  • Đánh giá đáp ứng dựa trên: tổng trạng, nhịp thở, mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ, SpO2, thông khí phổi (rì rào phế nang, ran rít/ngáy).

Lưu ý: 

  • Trong trường hợp bệnh nhi tím tái, thở co lõm lồng ngực nặng, thở nhanh trên 70 lần/phút, SpO2 < 92% cần phun khí dung salbutamol với oxy 6 l/phút để tránh rối loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu.
  • Nếu bệnh nhân có đáp ứng sau 1 giờ điều trị thì có thể dùng tiếp. Ngược lại, nếu bệnh nhi không có đáp ứng sau 1 giờ điều trị thì không cần phải sử dụng tiếp thuốc GPQ [33, 36, 38, 39, 43].

3.2.3.2. Khí dung adrenalin

Không khuyến cáo sử dụng thường quy [31, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43].

Trong trường hợp trẻ nhập viện vì VTPQ có suy hô hấp trung bình đến nặng, không đáp ứng với khí dung thuốc GPQ, có thể xem xét sử dụng một liều khí dung adrenalin [31, 33, 36, 38, 39, 40, 41, 42].

  • Chỉ nên chỉ định từng liều khi cần, không chỉ định thường xuyên.
  • Cần đánh giá lại sau 15-30 phút: nếu không có đáp ứng, không sử dụng tiếp
  • Liều lượng: Adrenalin 0,1%: 0,4-0,5 ml/kg/lần (tối đa: 4ml/lần).

3.2.3.3. Kháng cholinergic (khí dung Ipratropium bromide)

Không khuyến cáo sử dụng khí dung Ipratropium [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

3.2.3.4. Corticosteroid

Không khuyến cáo sử dụng corticosteroid khí dung [31, 32, 33, 36, 38, 39, 40].

3.2.3.5. Khí dung natri clorua ưu trương

  • Có thể chỉ định khí dung natri clorua 3% ở trẻ nhập viện vì VTPQ [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 44].
  • Liều lượng: Natri clorua 3% 4 ml/lần, có thể lặp lại mỗi 8 giờ.
  • Có thể dùng một mình hay phối hợp với salbutamol.

3.2.3.6. Khí dung ribavirin

Là thuốc kháng virus đặc hiệu nhưng do không có sẵn ở Việt Nam nên không khuyến cáo sử dụng tuy có bằng chứng về hiệu quả trong VTPQ nặng do RSV [31, 33, 36, 40].

3.2.3.7. Khí dung nước muối sinh lý, phun khí dung làm ẩm

Không khuyến cáo sử dụng trong VTPQ [31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41]

3.3. Viêm thanh khí phế quản cấp

3.3.1. Định nghĩa

Viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp, viêm thanh khí phế quản cấp (gọi chung là croup) là một nhóm bệnh nhiễm trùng cấp (chủ yếu do Parainfluenza virus typ 1, 2, và 3; Influenza virus A và B, Adenovirus, RSV, và virus sởi) bao gồm viêm dây thanh và các cấu trúc nằm dưới dây thanh, đặc trưng bởi ho ông ổng, và/hoặc khàn tiếng, thở rít kỳ hít vào và suy hô hấp [45]. Nguyên tắc điều trị chủ yếu là nâng đỡ giúp ổn định tình trạng bệnh, oxy hóa máu đầy đủ, và giảm phù nề, tắc nghẽn vùng thanh quản.

3.3.2. Phân độ nặng: dựa vào thang điểm Westley [46, 47]

Bảng 7. Phân độ nặng viêm thanh khí phế quản cấp

Xem chi tiết

3.3.3. Khuyến cáo liệu pháp khí dung trong điều trị croup:

Bên cạnh hướng dẫn điều trị chuẩn, liệu pháp khí dung trong điều trị croup:

Epinephrine: làm giảm khó thở rõ trong vòng 10 phút sau khi sử dụng và tác dụng kéo dài hơn 1 giờ, hết tác dụng sau 2 giờ. Liều lượng: 0,5 ml/ kg/lần (tối đa 5 ml) dung dịch adrenalin 0,1%. Được chỉ định trong trường hợp:

  • Croup mức độ trung bình không hoặc ít cải thiện sau 2 giờ điều trị với dexamethason hay prednisolon uống hoặc budesonide phun khí dung.
  • Croup mức độ nặng cần nhập cấp cứu hoặc mức độ dọa suy hô hấp cần nhập hồi sức [46, 47, 48].
  • Budesonide khí dung: được chỉ định trong trường hợp:
  • Trẻ nôn nhiều, uống không hiệu quả.
  • Thay thế corticosteroid đường toàn thân (dexamethasone 0,6mg/kg đường uống tương ứng với budesonide khí dung 2mg) [46].

Croup mức độ nặng hoặc dọa suy hô hấp: phun khí dung đồng thời budesonide và epinephrine có thể hiệu quả hơn epinephrine đơn thuần [46, 47, 49].

4. Phòng ngừa và xử trí biến cố phun khí dung

4.1. An toàn cho người bệnh

Bảng 8. An toàn cho người bệnh

Xem chi tiết

4.2. Xử trí tình huống

Bảng 9. Xử trí tình huống

Xem chi tiết

5. Mức độ chứng cứ của đồng thuận

Bảng 10. Mức độ chứng cứ

Xem chi tiết

Bảng 11. Mức độ chứng cứ sử dụng trong đồng thuận

Xem chi tiết

Phụ lục

Phụ lục 1: Phương pháp khí dung

Phụ lục 2: Hướng dẫn bố trí khu vực phun khí dung

Phụ lục 3: Các thuốc phun khí dung thường dùng để điều trị một số bệnh hô hấp

Phụ lục 4: Lưu đồ xử trí hen phế quản

Tài liệu tham khảo

  1. Fink JB, Ari A (2017). Aerosol Drug Therapy. In: Egan’s Fundamentals of Respiratory Care; 11th Edition; Elsevier, Inc: 843-883.
  2. Moore RH (2017). The use of inhaler devices in children. UpToDate; last updated: Sep 08, 2017.
  3. O’Callaghan C, Barry PW (2000). How to choose delivery devices for asthma. Arch Dis Child.; 82(3):185-7.
  4. The Hospital for Sick Children (2009). Asthma: Using a metered-dose inhaler (MDI) with a spacer. Last updated: January 29th 2009. aboutkidshealth.ca/asthmaspacer
  5. Moore RH (2017). Use of medication nebulizers in children. UpToDate; last updated: Sep 08, 2017.
  6. Douglas S. Gardenhire DS, Burnett D, Strickland S, Myers TR (2017). A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists; 4th Edition; American Association for Respiratory Care: 23-24.
  7. Thông tin sản phẩm Symbicort (Budesonide/ Formoterol) Turbuhaler được BYT phê duyệt tại Việt Nam.
  8. The Hospital for Sick Children (2009). Asthma: Using a Diskus inhaler. Last updated: January 29th 2009.aboutkidshealth.ca/ Article?contentid=1479&language=English
  9. The Hospital for Sick Children(2009). Asthma: Using a nebulizer and compressor. Last updated: January 29th 2009.aboutkidshealth.ca/ Article?contentid=1481&language=English.
  10. Gleeson JG, Green S, Price JF (1988). Air or oxygen as driving gas for nebulised salbutamol. Arch Dis Child.; 63 (8): 900-4.
  11. WHO (2013). Asthma. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses; 2nd Edition: 96-98.
  12. Charles R. Woods (2019), Croup: Pharmacologic and supportive interventions. UpToDate, last updated Jan 02, 2019.
  13. Bradly J. Undem (2006), Pharmacotherapy of asthma, Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th ed., The McGraw-Hill Companies, 717-736.
  14. Paul M. O’Byrne (2014), Inhaled Beta 2-Agonists, Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 8th ed., Elsevier Saunders, 1068-1070.
  15. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019.
  16. Federico Fernandez Nievas, Kanwaljeet J.S. Anand (2013), Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for escalating therapy in pediatric intensive care unit, J Pediatr Pharmacol Ther, 18 (2), 88-104.
  17. Richard J. Scarfone (2018), Acute asthma exacerbations in children younger than 12 years: Emergency department management, UpToDate, last updated Nov 05, 2018.
  18. Normansell R, Knightly R (2018), Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma in children, Paediatric Respiratory Reviews, 26, 31-33.
  19. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp- Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C(2017), Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD003898. DOI: 10.1002/14651858.CD003898.pub6.
  20. Elham Hossny, Nelson Rosario, Bee Wah Lee, Meenu Singh, Dalia El-Ghoneimy, Jian Yi SOH, Peter Le Souef (2016), The use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma: update, World Allergy Organization Journal, 9:26, DOI 10.1186/s40413-016-0117-0.
  21. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2012.
  22. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy forAsthma Management and Prevention 2015.
  23. Rodrigo GJ. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma: an evidence- based evaluation. Chest 2006; 130:1301-1311.
  24. Devidayal, Singhi S, Kumar L, Jayshree M. Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma. Acta Paediatr 1999; 88:835-840.
  25. Sharma S, Harish R, Dutt N, Digra K. To evaluate the efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in the management of moderate exacerbation of acute asthma. International Journal of Contemporary Pediatrics 2017; 4.
  26. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M, Kuras Can Y. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Int Arch Allergy Immunol 2015; 166:297-303.
  27. Volovitz B, Bentur L, Finkelstein Y, Mansour Y, Shalitin S, Nussinovitch M, Varsano I. Effectiveness and safety of inhaled corticosteroids in controlling acute asthma attacks in children who were treated in the emergency department: a controlled comparative study with oral prednisolone. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:605-609.
  28. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta- Agonists through Metered-Dose Inhaler with Valved Holding Chamber Versus Nebulizer for Acute Exacerbation of Wheezing Or Asthma in Children Under 5 Years of Age: a Systematic Review with Meta-Analysis. J Pediatr 2004; 145:172-177.
  29. Volovitz B, Bilavsky E, Nussinovitch M. Effectiveness of high repeated doses of inhaled budesonide or fluticasone in controlling acute asthma exacerbations in young children. J Asthma 2008; 45:561-567.
  30. Volovitz B, Nussinovitch M, Finkelstein Y, Harel L, Varsano I. Effectiveness of inhaled corticosteroids in controlling acute asthma exacerbations in children at home. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40:79-86.
  31. Cunningham S. Bronchiolitis. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children 2019,9th ed. Saunders Elsevier company, Philadelphia.420- 426.
  32. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B. Glucocorticosteroids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 6, 2013.
  33. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Canadian Paediatric Society. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health 2018.
  34. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 6, 2014.
  35. Hartling L, Russell KF, Patel HP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 6, 2011.
  36. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em. In: Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. NXB Y học, 2012, pp.85-110.
  37. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016; 374:62-72. DOI: 10.1056/ NEJMra1413456.
  38. National Collaborating Centre for Women and Children’s Health. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG9. 2015.
  39. New SouthWales Ministry of Health. Infants and Children: Acute Management of Bronchiolitis- Clinical Practice Guideline. January-2018.
  40. NICE guideline. Bronchiolittis in children. Published: 22 June 2016 nice.org.uk/guidance/ng9.
  41. O’Brien S, Borland ML, Cotterell E et al. Australasian Bronchiolitis Guidelines. J Paediatr Child Health. 2019 Jan;55(1):42-53. doi: 10.1111/ jpc.14104. Epub 2018 Jul 15.
  42. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134: e1474–e1502.
  43. Seattle   Children’s   Hospital,   Zaman S, Beardsley E, Crotwell D, Di Blasi R, Foti J, Hoffer D, Ringer C, Roberts J, Slater A, Striegl A, Villavicencio C, 2017. Bronchiolitis Pathway.
  44. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 12, 2017.
  45. Roosevelt GE (2016). Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In: Nelson Textbook of Pediatrics, 20th Edition; Elsevier, Philadelphia, PA: 2031-2036.
  46. Alberta Medical Association (2008). Guideline For The Diagnosis And Management Of Croup. https://www.topalbertadoctors.org/ download/252/croup_guideline.pdf
  47. Woods CR (2019). Croup: Approach to management. UpToDate; updated Jan 02, 2019.
  48. Woods CR (2019). Croup: Pharmacologic and supportive interventions. UpToDate; updated Jan 02, 2019.
  49. Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson C, Hartling L, Johnson DW, Klassen TP (2018). Glucocorticosteroids for croup in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD001955.
  50. Fonceca AM, Ditcham WGF, Everard ML, Devadason S (2018). Drug Administration by Inhalation in Children. In: Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children; 9th Edition; Elsevier.
  51. China expert consensus on nebulization inhalation therapy in common pediatric respiratory disorders. Chin J Pract Pediatr. 2012; 27: 265-269.
  52. Albuterol (Salbutamol): Pediatric drug information, UpToDate 2019

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
224

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia