Gây mê hồi sức trong phẫu thuật não tỉnh – Cập nhật hướng dẫn 2025

1. Thuật ngữ và các phương pháp gây mê trong phẫu thuật sọ não tỉnh

Phẫu thuật não tỉnh được chia thành 3 giai đoạn chính:

• Giai đoạn trước khi tỉnh (pre-awake phase)
• Giai đoạn tỉnh (awake phase) – giai đoạn thiết lập bản đồ chức năng não
• Giai đoạn sau khi tỉnh (post-awake phase)

Trong từng giai đoạn, mức độ an thần có thể được điều chỉnh linh hoạt, từ tỉnh hoàn toàn đến an thần sâu hoặc gây mê toàn thân.

Hai phương pháp gây mê phổ biến hiện nay gồm:

• Monitored Anesthesia Care (MAC): bệnh nhân duy trì tự thở trong suốt cuộc mổ, với an thần tối thiểu đến trung bình. Đây là phương pháp được sử dụng ngày càng rộng rãi.
• Asleep–Awake–Asleep (SAS): bệnh nhân được gây mê hoặc an thần sâu ở giai đoạn đầu và cuối, tỉnh hoàn toàn trong giai đoạn thiết lập bản đồ chức năng não.

Các phân tích tổng hợp cho thấy MAC và SAS đều an toàn, hiệu quả, không có khác biệt rõ rệt về biến chứng nặng hay kết cục phẫu thuật. Do đó, lựa chọn kỹ thuật chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ gây mê và điều kiện của bệnh viện.

2. Lựa chọn và đánh giá bệnh nhân

a. Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân từ chối hoặc không thể giao tiếp, hợp tác, ngay cả khi đã được hỗ trợ tối đa.

Chống chỉ định tương đối: không nhất thiết loại trừ hoàn toàn. Với cách tiếp cận cá thể hóa, nhiều bệnh nhân vẫn có thể được thực hiện MAC an toàn

• Đường thở khó dự kiến
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ
• Béo phì, cổ ngắn
• Ho mạn tính
• Lo âu nặng, rối loạn tâm thần
• Rối loạn nhận thức nặng
• Tuổi quá nhỏ hoặc quá cao

b. Tư vấn tâm lý

Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ lo lắng trước mổ của bệnh nhân phẫu thuật não tỉnh thường bị đánh giá quá cao. Liệu pháp tâm lý khi tư vấn tiền mê và cung cấp thông tin đầy đủ giúp: giảm lo âu và trầm cảm, tăng ngưỡng chịu đau trong mổ và cải thiện khả năng hợp tác khi làm test chức năng. Bác sĩ gây mê cần giải thích rõ: quy trình gây mê MAC, thời gian phẫu thuật, các nhiệm vụ bệnh nhân sẽ thực hiện, những khó chịu có thể gặp (bất động lâu, tiếng khoan sọ, đặt thông tiểu)

Sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân là yếu tố cốt lõi quyết định thành công của phẫu thuật não tỉnh.

3. Theo dõi và chăm sóc trong phòng mổ: theo dõi đầy đủ các thông số:

• ECG, SpO₂, EtCO₂, nhiệt độ, huyết áp xâm lấn, chỉ số BIS/ entropy
• Giữ ấm chủ động bằng chăn khí ấm

Tất cả các điểm tì cần được lót đệm cẩn thận vì bất động kéo dài là một trong những nguyên nhân gây stress lớn nhất cho bệnh nhân. Trước khi hoàn tất định vị tư thế, hỏi bệnh nhân xem tư thế đó có thoải mái không

4. Giảm đau: nền tảng của MAC trong phẫu thuật não tỉnh

• Phong bế thần kinh da đầu: là trụ cột giảm đau trong phẫu thuật sọ não tỉnh. Sáu nhánh thần kinh chính cần được phong bế gồm: thần kinh trên ổ mắt, thần kinh trên ròng rọc, thần kinh gò má thái dương, thần kinh tai thái dương, thần kinh chẩm bé, thần kinh chẩm lớn. Phong bế cần được thực hiện chính xác theo mốc giải phẫu hoặc dưới hướng dẫn siêu âm và đánh giá hiệu quả trước khi cố định đầu. Hiệu quả phong bế thường được đánh giá theo nguyên tắc “hoàn toàn hoặc không đạt”.

Ở bệnh nhân đã từng phẫu thuật sọ, cần xác định rõ vị trí khuyết xương để tránh tiêm nhầm nội sọ, có thể gây co giật toàn thể thoáng qua.

• Lựa chọn thuốc tê:

      Phối hợp thuốc tê tác dụng nhanh và kéo dài (lidocaine + ropivacaine hoặc levobupivacaine) với epinephrine giúp: khởi phát nhanh, duy trì giảm đau kéo dài, nồng độ thuốc trong huyết tương dưới ngưỡng độc

5. An thần và giảm đau

Mặc dù phong bế da đầu hiệu quả, đa số bệnh nhân vẫn có thể cảm thấy đau nhẹ đến trung bình thoáng qua, đặc biệt ở vùng thái dương hoặc khi thao tác trên màng cứng.

a. Tiêu chí lựa chọn thuốc an thần lý tưởng:

• Khởi phát và hồi tỉnh nhanh, có thể dự đoán
• Dễ điều chỉnh độ an thần
• Ít gây ức chế hô hấp
• Ít ảnh hưởng đến huyết động và chức năng nhận thức

b. Các thuốc thường dùng

Propofol: là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất, cho phép kiểm soát tốt độ an thần và hồi tỉnh nhanh, cần theo dõi sát nguy cơ ức chế hô hấp.

Liều thấp 20-50 µg/kg/phút. Mục tiêu nồng độ huyết tương dưới 3 µg/ml (thường khoảng 2 µg/ml), và tăng lên 4-5 µg/ml trong trường hợp cần thiết

Dexmedetomidine: 0,7-1 µg/kg/giờ. Ưu điểm ít ức chế hô hấp, tạo trạng thái an thần gần sinh lý. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi nhận: tỉ lệ co giật trong mổ cao hơn, chậm tỉnh hoặc chất lượng tỉnh không đồng đều

Kiểm soát đau: Opioid liều thấp (fentanyl 1-2 µg/kg/giờ, remifentanil 0,01-0,06 µg/kg/phút) phối hợp paracetamol

6. Giai đoạn tỉnh và thiết lập bản đồ chức năng não

Mục tiêu của giai đoạn này là bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp tốt, không đau và hợp tác tối đa. Đánh giá tỉnh nên dựa vào đáp ứng với lời nói, tránh kích thích đau.

Giao tiếp liên tục, điều chỉnh nhiệt độ phòng, cho phép thay đổi tư thế nhẹ và làm ẩm khoang miệng giúp bệnh nhân duy trì sự thoải mái và tập trung.

7. Biến cố trong mổ và xử trí

Biến cố trong phẫu thuật sọ não tỉnh được chia thành hai nhóm:

• Biến cố đe dọa tính mạng: suy hô hấp, tụt hoặc tăng huyết áp, nôn ói nặng, phù não, xuất huyết.
• Biến cố ảnh hưởng đến thiết lập bản đồ chức năng: buồn ngủ, kích động, co giật. Co giật trong mổ thường là co giật khu trú, đa số liên quan đến kích thích điện, đáp ứng tốt với rửa não bằng nước muối lạnh và bolus propofol liều nhỏ

Luôn chuẩn bị sẵn dụng cụ kiểm soát đường thở

8. Chăm sóc giai đoạn sau khi tỉnh

Sau khi hoàn tất thiết lập bản đồ chức năng não, mức an thần có thể tăng lên và đảm bảo bệnh nhân vẫn duy trì tự thở. Nhu cầu an thần và giảm đau cần điều chỉnh linh hoạt theo thời gian mổ và tình trạng bệnh nhân.

Kết luận

Gây mê theo dõi trong phẫu thuật sọ não tỉnh là một kỹ thuật phức tạp nhưng an toàn và hiệu quả khi được thực hiện đúng nguyên tắc:

• Lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tư vấn tiền mê.
• Phong bế thần kinh da đầu hiệu quả
• Lựa chọn và điều chỉnh thuốc an thần hợp lý
• Dự phòng và xử trí biến cố

 Tác giả: Bs CKI. Trần Thị Ánh Hiền – Bệnh viện Vinmec Central Park

0