Tê thần kinh thẹn

MỞ ĐẦU

Thần kinh thẹn bắt nguồn từ rễ cùng 2-4, chi phối cảm giác và vận động cho các cấu trúc vùng đáy chậu. Tê thần kinh thẹn giúp giảm đau cho các phẫu thuật thủ thuật cơ quan sinh dục và tần sinh môn [3,5,9]. Ngoài ra, tê thần kinh thẹn còn được áp dụng để chẩn đoán hay điều trị đau do thần kinh thẹn [11,12].

Trước đây, cũng như các kỹ thuật gây tê ngoại vi khác, tê thần kinh thẹn thường dựa vào mốc giải phẫu hoặc dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hay cắt lớp vi tính làm tăng nguy cơ nhiễm xạ và tăng chi phí cho người bệnh [1]. Ngày nay nhờ máy siêu âm và máy kích thích thần kinh, tê thần kinh thẹn có thể được thực hiện dễ dàng và đơn giản hơn trước [1,3,9].

GIẢI PHẪU HỌC

Thần kinh thẹn được Benjamin Alcock mô tả lần đầu vào năm 1836, là dây thần kinh hỗn hợp (cảm giác và vận động), xuất phát từ rễ S2–S4. Đây là dây thần kinh chi phối cảm giác cho da vùng mu, đáy chậu, âm hộ và hậu môn, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài hậu môn và cơ thắt niệu đạo. Đây là dây thần kinh mang tính chức năng quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh dục và đại tiểu tiện.
Thần kinh thẹn (bao gồm 70% sợi cảm giác và 30% sợi vận động) chia thành 3 nhánh: nhánh trực tràng dưới, nhánh đáy chậu và nhánh mu dương vật/âm vật [8].

Thần kinh thẹn đi ra khung chậu qua khuyết ngồi lớn, hướng đến cơ hình lê và thần kinh ngồi, sau đó vòng lại khung chậu qua khuyết ngồi bé, đi giữa dây chằng cùng-gai ngồi và dây chằng cùng-ụ ngồi đến hố trực tràng. Tương quan giữa thần kinh thẹn và 2 dây chằng này liên quan đến cơ chế đau mạn tính do thần kinh thẹn bị chèn ép tại vị trí này. Thần kinh thẹn đi cạnh và nằm bên ngoài động mạch thẹn trong, khoảng cách này thay đổi từ 8-17.2 mm [4]. Ngay khi đi qua dây chằng gai ngồi-trực tràng, thần kinh thẹn chia nhánh như sau:

• Nhánh trực tràng dưới chi phối phần lớn cảm giác vùng da quanh hậu môn, niêm mạc ống hậu môn và vận động cơ vòng hậu môn.
• Nhánh đáy chậu phụ trách cảm giác vùng tầng sinh môn và vận động một số cơ vùng tầng sinh môn.
• Nhánh mu âm vật/dương vật đi ra từ ống thẹn (ống Alcock) cung cấp cảm giác cho âm vật ở nữ, thân dương vật ở nam. Vị trí này cũng dễ bị chèn ép và tê thần kinh thẹn vị trí này giúp giảm đau kéo dài [2].

Mahakkanukrauh nhận thấy có 21% trường hợp thần kinh trực tràng dưới không bắt nguồn từ thần kinh thẹn mà chia nhánh trực tiếp từ rễ S4 và có 5% trường hợp nhánh mu dương vật/âm vật bắt nguồn trực tiếp từ rễ S2 [8].

CÁC PHƯƠNG TIỆN HƯỚNG DẪN TÊ THẦN KINH THẸN

Tê thần kinh thẹn có thể được thực hiện dựa vào mốc giải phẫu tiếp cận qua âm đạo, trực tràng hay từ bên ngoài. Ngoài ra tê thần kinh thẹn cũng có thể thực hiện bằng máy kích thích thần kinh dưới màng huỳnh quang hay cắt lớp vi tính với chi phí cao và nguy cơ nhễm xạ [6,9]. Những tiến bộ trong hình ảnh siêu âm và nghiên cứu giải phẫu đã làm rõ đường đi, quan hệ của thần kinh thẹn với các cấu trúc xung quanh giúp xác định chính xác vị trí thần kinh. Điều này hỗ trợ cải thiện độ chính xác khi tê thần kinh thẹn ở cả trẻ em và người lớn [3,11]. Kết hợp siêu âm và máy kích thích thần kinh giúp tăng độ chính xác và an toàn so với áp dụng riếng lẻ.

Gai ngồi là mốc quan trọng để thực hiện tê thần kinh thẹn, có thể được xác định dễ dàng qua âm đạo phụ nữ ở tư thế phụ khoa, nhưng không dễ thấy khi thực hiện ở nam giới. Gai ngồi cũng có thể nhìn thấy rõ trên màn hình huỳnh quang hay siêu âm. Trên siêu âm, hình ảnh của thần kinh thẹn khó nhận biết do kích thước nhỏ và cấu trúc phức tạp vùng đáy chậu. Nhờ đặc điểm luôn song hành cùng động mạch thẹn nên vị trí thần kinh thẹn có thể xác định được một cách tương đối [8]. Tuy nhiên, việc thực hiện vị trí nhạy cảm này trên người mẫu cũng khó khăn nên không phải ai cũng có thể thuần thục trong việc xác định rõ ràng các cấu trúc vùng đáy chậu trên siêu âm.

TE THẦN KINH THẸN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Tiếp cận từ phía sau (đường mông): thực hiện dưới siêu âm trên xác người chết từ năm 2001 và trên người từ năm 2008 [7,11]. Ban đầu, tê thần kinh thẹn được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị đau thần kinh thẹn.

Để người bệnh nằm nghiêng gấp nhẹ gối hoặc tư thế nằm sấp, đặt đầu dò ở vùng mông trên rồi dần di chuyển xuống dưới. Khoảng cách da – thần kinh thẹn vùng này khoảng từ 5-6 cm nên thường dùng đầu dò cong (tần số thấp) để nhìn rõ. Người thực hiện có thể nhìn rõ các cấu trúc như sau: gai chậu sau trên; khuyết ngồi lớn, gờ xương cùng và xương chậu, cơ hình lê, động mạch mông trên và hình ảnh ruột nhu động; gai ngồi, dây chằng cùng gai ngồi, dây chằng cùng ụ ngồi, bên ngoài là cơ sinh đôi trên, thần kinh ngồi, động mạch mông dưới, bên trong là động mạch thẹn trong và thần kinh thẹn. Vì thần kinh thẹn có kích thước nhỏ (3 mm hoặc nhỏ hơn) nên chỉ có 57% trường hợp nhìn thấy được với người có nhiều kinh nghiệm, do đó phần lớn chỉ thấy mặt phẳng gian mạc bên trong bó mạch thẹn [1]., khi đó di chuyển đầu dò để thần kinh thẹn nằm ở trung tâm hình ảnh siêu âm. Sử dụng kim dài cỡ nhỏ (80-100 mm, 22G) đầu tù để tê thần kinh thẹn theo kỹ thuật ngoài mặt phẳng (out of plane) hay trong mặt phẳng (in plane) theo hướng từ trong ra ngoài.  Theo Fitchner và cộng sự, nếu đặt vị trí đầu dò thấp hơn vị trí thần kinh thẹn vào ống thẹn có thể tránh nguy cơ tê vào thần kinh tọa [2].

Tiếp cận từ phía trước (đáy chậu): thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm từ năm 2013 bởi Parras và Blanco [10]. Tê thần kinh thẹn áp dụng từ đáy chậu thường được áp dụng trong điều trị đau thần kinh thẹn đoạn xa hoặc giảm đau trong các phẫu thuật phụ khoa, niệu khoa hay phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng [5,9,11].

Người bệnh ở tư thế phụ khoa, đầu dò đặt vùng đáy chậu vị trí âm đạo/bìu và hậu môn trực tràng. Khoảng cách da-thần kinh vị trí này thường nông nên thích hợp sử dụng đầu dò phẳng (tần số cao). Có thể đặt đầu dò hướng ngang hay dọc bên trong ngành ngồi mu của ụ ngồi để có thể thấy rõ các cấu trúc vùng đáy chậu và bó mạch thần kinh thẹn đoạn xa.

Nhờ sự tương quan mật thiết giữa động mạch thẹn và thần kinh thẹn nên cần xác định vị trí của động mạch thẹn bằng Doppler và di chuyển vào trung tâm màn hình. Đặt đầu dò theo hướng ngang được cho là có thể xác định rõ hình ảnh động mạch và thần kinh hơn hướng dọc [10]. Mặc dù điều kiện cần thiết để có thể gây tê thành công là nhìn rõ các cấu trúc vùng đáy chậu, tuy nhiên qua nghiên cứu của Isabelle thì không có mối liên quan giữa tê thành công và nhìn rõ cấu trúc giải phẫu cũng như hình ảnh lan thuốc tê và đáp ứng kích thích thần kinh [3]. Sử dụng kim đầu tù ngắn hơn (50 mm) do khoảng cách da – thần kinh gần hơn so với cách tiếp cận đường mông. Lưu ý khi đi kim ngoài mặt phẳng người thực hiện khó thấy đầu kim trực tiếp mà chỉ thấy gián tiếp qua các hình ảnh chuyển động của mô xung quanh hoặc hình ảnh lan thuốc khi tiêm. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng thấy rõ giống như mô tả nêu trên [3].

TÊ THẦN KINH THẸN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM KẾT HỢP KÍCH THÍCH THẦN KINH

Sự kết hợp này nhằm tăng tỉ lệ thành công và an toàn cho người bệnh. Cường độ kích thích thần kinh thường dùng là 0,4-0,6 mA để tìm thấy đáp ứng co thắt cơ vòng hậu môn hoặc các cấu trúc cơ đáy chậu nằm cạnh thần kinh thẹn. Đáp ứng cơ biến mất với kích thích từ 0,2 -0,3 mA được cho là đảm bảo an toàn nhằm tránh tiêm thuốc vào bên trong thần kinh. Tuy nhiên, kích thích thần kinh không hoàn toàn tin cậy 100% để có thể xác định thần kinh thẹn vì kích thước thần kinh tương đối nhỏ và tỉ lệ sợi vận động thấp hơn sợi cảm giác [11]. Isabelle chỉ ghi nhận 23,7 trường hợp có đáp ứng vận động với kích thích thần kinh [3].

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

Liều thuốc tê có thể giảm thiểu tối đa mà vẫn đảm bảo hiệu quả khi tiếp cận thần kinh thẹn ở vị trí ống thẹn, tránh nguy cơ phong bế đám rối cùng [2]. Nguy cơ phong bế đám rối cùng khi tiếp cận thần kinh thẹn từ phía sau là 21,7% [3]. Trong điều trị đau mạn tính, thuốc tê thường kết hợp với corticoid [11]. Nghiên cứu của Adrian cho thấy hiệu quả giảm đau có thể kéo dài đến 6 tháng sau gây tê [6].
Trong điều trị đau sau mổ, các loại thuốc tê có thể dùng là Bupivacaine, Levobupivacaine hay Ropivacaine. Liều thuốc tê thay đổi từ 0,1–0,2 ml/kg có hoặc không kết hợp corticoid hay Clonidin [3,9]. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật niệu đạo có thể kéo dài đến 24 giờ [5]. Phương pháp đốt sóng cao tần thần kinh thẹn ưu thế kéo dài hiệu quả hơn so với phong bế bằng thuốc trong các trường hợp điều trị đau mãn tính. Ngoài ra, các kỹ thuật điều biến thần kinh (neuromodulation techniques) bao gồm điều biến thần kinh trung ương và ngoại biên, cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong việc giảm đau cho những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn [14].

Tê thần kinh thẹn có tỉ lệ bí tiểu thấp hơn so với tê tuỷ sống và tê khoang cùng. Các biến chứng có thể xảy ra do tổn thương thần kinh thẹn, tổn thương động mạch thẹn, tiêm thuốc tê vào mạch máu, yếu cơ do thần kinh ngồi chi phối, đặc biệt là tiêu tiểu không tự chủ hoặc tê bì vùng thần kinh thẹn chi phối [12]. Khi so sánh với tê thấm vết mổ, tê thần kinh thẹn cũng chứng minh được hiệu quả vượt trội về hiệu quả và tỉ lệ co thắt cơ vòng hậu môn [13]. Dù chưa ghi nhận được trên lâm sàng nhưng ảnh hưởng tổn thương thần kinh thẹn vĩnh viễn hay tạm thời trên chức năng sinh dục có thể gây lo lắng cho người bệnh cũng như cho người thực hiện. Mặc dù liều thuốc tê không cao nhưng chúng ta cần cẩn trọng theo dõi sát trí giác và huyết động bệnh nhân và quan sát độ lan thuốc trên siêu âm để phát hiện sớm tiêm nhầm vào mạch máu hay trực tràng.

KẾT LUẬN

Tê thần kinh thẹn có thể được áp dụng trong điều trị đau mạn tính do chèn ép thần kinh và giảm đau cấp tính cho các phẫu thuật niệu đạo, phụ khoa, hậu môn và tầng sinh môn. Tiếp cận từ phía sau (mông) thường dùng trong điều trị đau mãn tính, trong khi tiếp cận từ đáy chậu thường được áp dụng trong giảm đau cấp tính. Có nhiều phương tiện hướng dẫn giúp cho việc xác định vị trí thần kinh thẹn, trong đó có siêu âm và máy kích thích thần kinh được cho là đơn giản và hiệu quả. Việc thực hành siêu âm tê thần kinh thẹn không dễ dàng do kích thước thần kinh nhỏ, khó xác định, đặc biệt với những người chưa có nhiều kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fernanda M, Blanco R, et al (2017). “Regional anesthesia guided by ultrasound in the pudendal nerve territory”. Colombian Journal of Anesthesiology, 45(3):200–209.
2. Fichtner BT, Parras T, Moriggl B, Chan V, Lundby L, Buntzen S, et al (2016). “Ultrasound-guided pudendal nerve block at the entrance of the pudendal (Alcock) canal-description of anatomy and clinical technique”. Reg Anesth Pain Med, 41:140–5.
3. Gaudet-Ferrand T, De La Arena P (2018). “Ultrasound-guided pudendal nerve block in children: A new technique of ultrasound-guided transpérineal approach”. Pediatric Anesthesia, 28:53–58.
4. Gruber H, Kovacs P, Piegger J, Brenner E (2001). “New, simple, ultrasound guided infiltration of the pudendal nerve—topographic basics”. Dis Colon Rectum, 44:1376–1380.
5. Kalava A, Pribish AM, Wiegand LR (2017). “Pudendal nerve blocks in men undergoing urethroplasty: a case series”. Rom J Anaesth Intensive Care, 24:159–162.
6. Kastler A, Seizinger J, Tiberghien F (2018). “Dual Site Pudendal Nerve Infiltration: More than just a Diagnostic Test?”. Pain Physician, 21:83–89.
7. Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G. (2001). “New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: topographic anatomy technique”. Dis Colon Rectum, 44:1381–5.
8. Mahakkanukrauh P, Surin P, Vaidhayakarn P (2005). “Anatomical study of the pudendal nerve adjacent to the sacrospinous ligament”. Clin Anat, 18:200–5.
9. Naja Z, Ziade MF (2005). “Nerve stimulator guided pudendal nerve block decreases post hemorrhoidectomy pain”. Can J Anaesth, 52:62–8.
10. Parras T, Blanco R, Madhavan B (2016), “Anterior Approach for Ultrasound-Guided Pudendal Block.” J Pain Relief 5:pp.230.
11. Rofaeel A, Peng P, Louis I, Chan V (2003). “Feasibility of real-time ultrasound-guided pudendal nerve block in patients with chronic pelvic pain”. Reg Anesth Pain Med, pp.139–45.
12. Vancaille T, Eggermont J, Armstrong G, Jarvis S, Liu J, Beg N (2012). “Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia”. Pain Med, 13:596–603.
13. Peng P et al (2025). “Ultrasound-guided pudendal nerve block for postoperative pain management in procedures for prolapse and hemorrhoids: a randomized, double-blinded trial”. Int J Colorectal Dis, 40(1):159.
14. Christopher ML et al (2026).  “Minimally Invasive Interventional Management of Pudendal Neuralgia: A Narrative Review”. Curr Pain Headache Rep, 30 (1): 22

Tác giả: BS CKII. Nguyễn Trung Thành, Bệnh viện Vinmec Hải Phòng

0