Bệnh loét dạ dày và nhiễm khuẩn Helicobacter pylori

1. Tóm tắt

Bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) là tình trạng phổ biến mà cả bác sĩ chăm sóc sức khỏe sơ cấp và bác sĩ tiêu hóa đều gặp phải. Các triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng rất đa dạng và có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, sụt cân và chảy máu hoặc thủng với bệnh phức tạp. Xác định các yếu tố nguy cơ và cơ chế phát triển của bệnh PUD sẽ biết được cách tiếp cận sau các chiến lược chẩn đoán và điều trị.

2. Định nghĩa và Dịch tễ học

Loét dạ dày tá tràng là bệnh do axit gây tổn thương trên niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng. Những tổn thương này xảy ra khi lớp niêm mạc của dạ dày hay tá tràng bị bào mòn và có thể kéo dài đến lớp dưới màng nhầy hoặc lớp cơ.1 Các tổn thương mà không đạt đến độ sâu này được gọi là ăn mòn (Hình 1). Tại Hoa Kỳ, vào năm 1990, tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng do bác sĩ tự chẩn đoán là 10%, và tỷ lệ mắc bệnh gần đúng là khoảng 500.000 trường hợp mới mỗi năm.2,3. Tuy nhiên, nhìn chung, số người mắc PUD có nguy cơ tử vong và cần nhập viện đã giảm trên toàn thế giới. Điều này rất có thể là do tỷ lệ bị nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) giảm và đã cải thiện chế độ ăn uống vệ sinh,phù hợp.4,5 Ngoài ra, số người bị PUD giảm có thể giải thích một phần là do người bệnh được tăng cường sử dụng các loại thuốc ức chế axit theo toa và không kê đơn, thận trọng hơn với các thuốc chống sưng tấy không steroid (NSAID).5,6.

3. Căn nguyên và sinh lý bệnh

Các nguyên nhân chính gây loét dạ dày tá tràng (PUD) là nhiễm vi khuẩn H.pylori hay dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), tuy nhiên không phải tất cả các bệnh nhân bị nhiễm H.pylori hoặc dùng NSAID đều bị PUD. 1,7 Gần một nửa dân số thế giới bị nhiễm vi khuẩn H. pylori.8 Vi khuẩn này có thể lây nhiễm vào người bệnh trong thời thơ ấu và tồn tại cho đến khi họ được điều trị. Điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, sống đông đúc, vệ sinh kém là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Ở các nước đang phát triển, đặc biệt là vùng dân tộc thiểu số có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori cao hơn. Trong năm năm qua tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori đã giảm ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ lây nhiễm giữa các sắc tộc có sự khác biệt, trên 60% ở người Mỹ gốc Mexico so với 30% ở người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha.9

Vi khuẩn H. pylori gây ra phản ứng viêm với bạch cầu trung tính, tế bào lympho, tế bào plasma và đại thực bào trong lớp niêm mạc và gây ra sự thoái hóa, làm tổn thương tế bào biểu mô. Thường ở hang vị dạ dày bị viêm nặng hơn, còn ở thân vị ít hoặc không bị viêm. Nên làm xét nghiệm vi khuẩn H.pylori cho tất cả bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng. Có cả hai phương pháp xét nghiệm xâm lấn và không xâm lấn, tóm tắt trong Bảng 1. Trong các phương pháp không xâm lấn, thì xét nghiệm qua hơi thở (còn gọi là Test hơi thở Ure) và xét nghiệm kháng nguyên là khả thi nhất và chính xác hơn xét nghiệm huyết thanh.10 Trong phương pháp xâm lấn, dùng nội soi để sinh thiết, cho phép thực hiện nhiều loại xét nghiệm như mô học, nuôi cấy hoặc xét nghiệm nhanh urease. Trong tất cả các phương pháp xét nghiệm, trừ phương pháp huyết thanh học, còn lại đều bị ảnh hưởng của thuốc ức chế axit như thuốc ức chế bơm proton và có thể tạo ra âm tính giả.

Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID) được sử dụng rộng rãi, có công dụng giảm đau, chống viêm; tuy nhiên việc sử dụng thuốc kháng viêm không chứa steroid có thể gây tác dụng phụ về đường tiêu hóa. Trên 90% các vết loét đường tiêu hóa là do dùng NSAID gây ra và khoảng 25% người dùng NSAID sẽ bị  bệnh loét dạ dày tá tràng.11. Người dùng aspirin cũng có nguy cơ bị loét dạ dày tá tràng cao gấp đôi so với người bình thường. 12, 13 Những người bị tổn thương tại chỗ mức độ nhẹ hơn, xem như xuất huyết, ăn mòn niêm mạc và được gọi là bệnh dạ dày NSAID. Những vết ăn mòn nhỏ này thường nằm ở hang vị nhưng cũng có thể thấy trong thân dạ dày.

NSAID gây tổn thương niêm mạc theo một số cơ chế. Phần lớn các NSAID là axit yếu, bị proton hóa và vượt qua màng lipid để đi vào tế bào biểu mô tiếp xúc với dịch vị có tính axit (pH 2).

Trong tế bào biểu mô (pH 7,4), NSAID ion hóa và giải phóng H +, nhưng không thể vượt qua màng lipid nên bị giữ lại. Do đó làm gián đoạn quá trình phosphoryl hóa oxy hóa, dẫn đến quá trình tạo ra năng lượng ở ty thể bị giảm, giảm tính toàn vẹn của tế bào đồng thời tăng tính thấm của tế bào. Điều này có thể dẫn đến chấn thương tại chỗ, tế bào biểu mô chết nhanh chóng, xuất huyết bề mặt và ăn mòn niêm mạc.14

NSAID có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng thông qua cơ chế nữa là ức chế cyclooxygenase-1 (COX-1), trong đó  COX-1 chịu trách nhiệm tổng hợp prostaglandin. Prostaglandin làm tăng bài tiết bicarbonat và chất nhầy, tăng lưu lượng máu qua niêm mạc và ức chế sự tăng sinh tế bào để duy trì hàng rào niêm mạc.5 Aspirin acetylate cyclooxygenase ức chế không đảo ngược hoạt tính của enzym COX-1, nhưng trái lại NSAIDs ức chế enzym này thuận nghịch theo cách phụ thuộc vào nồng độ. Trong số các phản ứng sinh lý bệnh này, thì giảm lưu lượng máu được cho là cơ chế chính do NSAIDs gây ra tổn thương niêm mạc dạ dày.14

Hình 1. Ăn mòn và loét dạ dày tá tràng.

1. Ăn mòn nhỏ trong thành dạ dày. Các vết vỡ niêm mạc kèm theo xuất huyết khu trú được xác định bằng các mũi tên.
2. Loét dạ dày tá tràng lành tính ở thân dạ dày (mũi tên).
3. Sự ăn mòn tá tràng được xác định bởi các khu vực tập trung của dịch tiết dính (mũi tên).
4. Loét tá tràng. Vết khuyết niêm mạc có độ sâu và bờ được xác định bằng mũi tên. Niêm mạc xung quanh phù nề.

Bảng 1. Các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn H. pylori

Hình 2. Có thể xem xét nhiều phác đồ điều trị vi khuẩn H. pylori và thời gian điều trị tiêu chuẩn là 14 ngày. Liều lượng thuốc được sử dụng là: thuốc ức chế bơm proton (PPI, liều chuẩn hoặc liều gấp đôi), clarithromycin 500 mg BID, amoxicillin 1 gm BID, bismuth subsalicylate 300 mg QID, metronidazole 500 mg TID, tetracycline 500 mg QID, levofloxacin 500 mg QD , rifabutin 300 mg QD.

Hai dạng đồng dạng của COX tồn tại: COX-1 chịu trách nhiệm chính trong việc tổng hợp prostaglandin trong đường tiêu hóa, trong khi COX-2 chịu trách nhiệm tổng hợp prostaglandin tại các vị trí viêm. Các NSAID như ibuprofen, naproxen, aspirin và indomethacin ức chế cả COX-1 và COX-2 và được phân loại là không chọn lọc. Các NSAID đặc hiệu COX-2 như celocoxib hoặc rofecoxib ức chế COX-2 mà không ức chế COX-1, nên chúng có khả năng an toàn hơn trong đường tiêu hóa. Các nghiên cứu nội soi đã chứng minh rằng bệnh nhân dùng chất ức chế chọn lọc COX-2 có tỷ lệ loét thấp hơn khoảng 3-5% so với dùng NSAID truyền thống có tỷ lệ loét là 20-40%. Tuy nhiên, các NSAID chọn lọc COX-2 đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim, nên nhiều loại không còn được lưu hành.

Những người có nguy cơ cao nhất bị loét do NSAID là bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc xuất huyết, bệnh nhân sử dụng đồng thời steroid hoặc thuốc chống đông máu, bất kỳ ai trên 65 tuổi và bệnh nhân dùng liều cao hoặc kết hợp nhiều hơn một NSAID (kể cả liều thấp aspirin). Nếu những bệnh nhân này cần dùng nhiều thuốc, thì họ nên được điều trị ngăn ngừa loét. Hơn nữa, sử dụng các loại thuốc như chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, corticosteroid, thuốc đối kháng aldosterone hoặc thuốc chống đông máu làm tăng nguy cơ chảy máu.1 5 Tuổi cao hơn và một số bệnh đi kèm cũng ảnh hưởng đến tiến trình lâm sàng của bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn H. pylori và do dùng NSAIDs.16,17 

Tương tác giữa vi khuẩn H. pylori và NSAID còn gây tranh cãi nhưng các hướng dẫn hiện hành của Trường Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm và điều trị vi khuẩn H. pylori nếu một người bắt đầu sử dụng NSAID lâu dài và xét nghiệm cũng có thể được xem xét ở những người dùng aspirin liều thấp dài hạn. 5, 18

 Khoảng 1/5 các trường hợp PUD không liên quan đến H.pylori, NSAID hoặc aspirin, nhưng độ chính xác của giá trị này không được khẳng định vì xét nghiệm vi khuẩn H. pylori âm tính giả hoặc uống NSAID tình cờ (hoặc dưới mức báo cáo). 19,20

PUD vô căn này có thể là do sự mất cân bằng giữa các yếu tố góp phần vào tính toàn vẹn của niêm mạc và những phát ngôn thái quá do kích động thần kinh làm tăng quá trình bài tiết axit trong dạ dày. Ngoài ra, bệnh PUD còn do các nguyên nhân khác gồm thiếu máu cục bộ gây loét vì căng thẳng, thuốc (steroid, alendronat, kali clorua và các tác nhân hóa trị liệu), nhiễm virus (CMV, HSV), phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, rối loạn chuyển hóa, xạ trị, histamine, thâm nhiễm bạch cầu ái toan và bệnh ưa kiềm.5 , 21

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán bắt đầu bằng nghi ngờ lâm sàng khi bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng vùng thượng vị, nóng rát, đầy sau ăn hoặc no sớm. Thông thường, bệnh nhân bị loét tá tràng phàn nàn về cơn đau bụng ngày càng trầm trọng hơn khi bụng đói và mô tả cảm giác đói hoặc đau bụng từ hai đến ba giờ sau bữa ăn hoặc ban đêm. Ngược lại, những bệnh nhân bị loét dạ dày cho biết họ buồn nôn, nôn, sụt cân và đau bụng sau ăn. Bệnh nhân cao tuổi thường ít có triệu chứng và một số bệnh nhân bị PUD không được điều trị có thể có các triệu chứng không liên tục vì tự khỏi, sau đó tái phát do các yếu tố nguy cơ vẫn còn, chẳng hạn như tiếp tục sử dụng NSAID hoặc nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Nếu các triệu chứng lâm sàng cho thấy khả năng bị bệnh loét dạ dày tá tràng mà không có triệu chứng báo động nào được ghi nhận, thì có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm bằng liệu pháp kháng bài tiết. Hơn nữa, vì vi khuẩn H. pylori là nguyên nhân phổ biến của PUD, nên chiến lược xét nghiệm và điều trị bằng xét nghiệm không xâm lấn để tìm vi khuẩn H.pylori (xét nghiệm hơi thở ure hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân) được khuyến cáo cho những bệnh nhân dưới 55 tuổi mà không có các đặc điểm báo động, cho các vùng địa lý có ung thư dạ dày là không phổ biến và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori lớn hơn 20% .22 Khuyến cáo dùng nội soi để chẩn đoán cho những bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có các triệu chứng báo động. Các triệu chứng báo động gồm chảy máu đường tiêu hóa (GI), giảm cân, no sớm, khó nuốt hoặc đau mắt, tiền sử gia đình mắc bệnh ác tính đường tiêu hóa trên, thiếu máu do thiếu sắt hoặc các triệu chứng mới của GI trên ở bệnh nhân hơn 55 tuổi.23 Nội soi thực quản (EGD) hoặc nội soi phía trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PUD. Nội soi sinh thiết dạ dày có thể được sử dụng để phát hiện vi khuẩn H. pylori và cũng có thể loại trừ bệnh ác tính.

5. Điều trị

Điều trị thường tập trung vào xác định các yếu tố dẫn đến PUD. Đối với PUD liên quan đến vi khuẩn H. pylori, việc tiệt trừ đơn thuần sẽ giúp chữa lành vết loét và ngăn ngừa tổn thương thêm niêm mạc. Tuy nhiên, do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng ở vi khuẩn H.pylori, nên việc điều trị trở nên khó khăn hơn (Hình 2). Liệu pháp đầu tiên để tiệt trừ vi khuẩn H. pylori gồm có thuốc ức chế bơm proton (PPI), clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole (cho bệnh nhân dị ứng với penicillin) cho bảy đến 14 ngày.  PPI phối hợp với kháng sinh để tiệt trừ vi khuẩn H. pylori. Do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, nên hiệu quả của liệu pháp bộ ba đã giảm xuống dưới 70% ở nhiều quốc gia.  Vì xét nghiệm tính mẫn cảm thường không có sẵn trong thực tế lâm sàng, nên tránh sử dụng phác đồ dựa trên clarithromycin khi tỷ lệ kháng clarithromycin cục bộ lớn hơn 15%. Ở Mỹ tỷ lệ kháng clarithromycin cao (> 20%). Khi sử dụng liệu pháp bộ ba dựa trên clarithromycin, thì tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn H. pylori có thể tăng lên khi sử dụng PPI liều cao, đồng thời kéo dài thời gian điều trị từ bảy đến 14 ngày.

Đối với những vùng có khả năng kháng clarithromycin cao, thì ưu tiên điều trị đầu tiên là liệu pháp bộ bốn, trong đó gồm có PPI, bismuth, tetracycline và nitroimidazole (metronidazole hoặc tinidazole) cho 14 ngày hoặc PPI, clarithromycin, amoxicillin và nitroimidazole cho 14 ngày.18 Dùng tetracycline có liên quan đến chi phí và tính khả dụng, nên có thể xem xét liệu dùng doxycycline thay thế được hay không. Các phác đồ thảo luận ở trên có tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn H. pylori cao hơn 90%. Ít nhất bốn tuần sau quá trình điều trị vi khuẩn H. pylori, tất cả bệnh nhân đã được điều trị, nên làm xét nghiệm xác nhận đã tiệt trừ hết vi khuẩn H. pylori. Liệu pháp điều trị thứ hai nên được chỉ định nếu phác đồ lần đầu không thành công (Hình 2) và không nên lặp lại metronidazole hoặc clarithromycin.

Hơn nữa, khi thực hiện nội soi nên xem lại xét nghiệm tính mẫn cảm sau hai lần điều trị thất bại hoặc sau một lần thất bại (vì các lý do khác như theo dõi loét dạ dày). Nếu không có phương pháp nuôi cấy phát hiện vi khuẩn H. pylori để đánh giá tình trạng kháng thuốc hoặc sau khi ba phương pháp điều trị được khuyến cáo không thành công, thì có thể xem xét dùng liệu pháp bộ ba dựa trên rifabutin (PPI, rifabutin và amoxicillin) điều trị trong 10 ngày. Nếu sau khi tiệt trừ vi khuẩn H. pylori mà các triệu chứng không cải thiện, trong khi đó vẫn chưa thực hiện nội soi thì nên tiến hành nội soi.

Bệnh PUD liên quan đến NSAID hoặc aspirin, điều trị bằng PPI trong 6-8 tuần thì vết loét lành hơn 85% với điều kiện phải ngưng dùng tác nhân gây bệnh. Nếu tiếp tục sử dụng NSAID thì vết loét sẽ không được chữa lành nữa. Bệnh nhân bị PUD dùng aspirin có thể bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng bài tiết. Mặc dù thuốc PPI, thuốc chẹn H2, sucralfate và misoprostol đều có thể dùng để điều trị bệnh PUD liên quan đến NSAID, nhưng thuốc PPI có hiệu quả hơn nhiều so với các thuốc khác. Sucralfate có hiệu quả để điều trị loét tá tràng do NSAID nhưng không có tác dụng điều trị hoặc phòng ngừa loét dạ dày do NSAID. Ngoài hiệu quả kém, thuốc misoprostol có tác dụng phụ là ngứa, gây ra các phản ứng khó chịu ở đường tiêu hóa, có thể làm sảy thai. Trong trường hợp vết loét dai dẳng khó chữa, cần tìm hiểu cả việc tuân thủ sử dụng thuốc PPI và sử dụng NSAID không chủ ý. Tất cả các vết loét dạ dày cần phải nội soi lặp lại sau sáu đến tám tuần để đánh giá khả năng lành lại. Nếu vết loét chưa lành, phải làm sinh thiết tại thời điểm nội soi lặp lại để loại trừ ung thư dạ dày. Đối với vết loét dai dẳng khó chữa, có thể khuyến cáo tăng gấp đôi liều PPI trong sáu đến tám tuần, mặc dù các ít có bằng chứng ủng hộ. Hơn nữa, đối với các vết loét đã được điều trị thích hợp và chưa chữa lành cần phải xem xét, đánh giá xét nghiệm vi khuẩn H. pylori âm tính giả (thông qua huyết thanh học), khối u ác tính, nhiễm trùng, bệnh Crohn, viêm mạch máu, xạ trị vùng bụng trên, sử dụng cocaine và hội chứng Zollinger-Ellison.

6. Các biến chứng

Các biến chứng của bệnh PUD bao gồm các triệu chứng không suy giảm, chảy máu, thủng, thâm nhập, tắc nghẽn đường ra dạ dày và bệnh ác tính ở dạ dày (ung thư biểu mô tuyến và u lympho MALT). Chảy máu là biến chứng phổ biến nhất và xảy ra ở khoảng 15-20% bệnh nhân. Biến chứng bệnh PUD gây chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên với tỷ lệ lớn (khoảng 40-60%). Chảy máu đường tiêu hóa trên rất nguy hiểm, nên bệnh nhân cần được đánh giá và xử lý ngay lập tức. Cần phải thông báo sớm cho chuyên gia tư vấn đường tiêu hóa khi đánh giá bệnh nhân chảy máu để phối hợp chăm sóc bệnh nhân nặng. Sử dụng điểm Glasgow-Blatchford và điểm Rockall để phân tầng rủi ro.29 Quan trọng nhất là xử trí kịp thời, hồi sức tích cực kết hợp truyền dịch tĩnh mạch, truyền máu để duy trì nồng độ hemoglobin trên 7.30

Nếu bệnh nhân bị rối loạn đông máu do warfarin  thì nên xem xét xử trí bằng các tác nhân kháng như vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh (FFP), phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) hoặc nhân tố tái tổ hợp VIIa. Tuy nhiên, những tác nhân này cần được sử dụng một cách thận trọng, vì chúng có thể có tác dụng phụ. Ví dụ, sau khi ngừng chảy máu có thể dùng vitamin K liều cao để kéo dài thời gian đạt nồng độ warfarin điều trị, rồi bắt đầu điều trị lại quá trình đông máu (ví dụ, trong việc đặt van tim cơ học). FFP có nguy cơ gây quá tải thể tích , còn nhân tố VIIa tái tổ hợp làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối và đắt tiền.

Các thuốc chống đông máu đường uống thế hệ mới (NOAC) đang được sử dụng phổ biến hơn, nhưng các thuốc này không kháng với vitamin K. So với warfarin, NOACs rivaroxaban và dabigatran làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa còn apixaban dường như không làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa.34 Có thể dùng than hoạt trong vòng bốn giờ sau khi uống để điều trị quá liều NOAC. Trong trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng liên quan đến thuốc dabigatran thì có thể sử dụng Thẩm tách máu và thuốc idarucizumab hóa giải tác dụng đặc hiệu của dabigatran.5 Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể được bắt đầu lại một lần khi quá trình cầm máu đã đạt với thời gian phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp phục hồi chống đông máu. Bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent rửa giải thuốc thì nên tránh ngừng cả hai thuốc, vì họ có nguy cơ cao bị huyết khối trong stent.

Đối với bệnh nhân đang điều trị bệnh tim mạch bằng aspirin, nên dùng aspirin sớm (từ một đến ba ngày, trong vòng bảy ngày) sau khi được cầm máu.31 Đối với những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (chẳng hạn như van hai lá cơ học) bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo trong khi đó dùng warfarin để điều trị phụ.

Thủng là biến chứng phổ biến tiếp theo của PUD, xảy ra ở 2-10% trường hợp loét dạ dày tá tràng, và có thể biểu hiện như đau bụng dữ dội đột ngột kèm theo huyết động không ổn định hoặc sốc.35 Khi khám sức khỏe có thể nghe thấy âm thanh ruột lúc đầu bất thường, sau đó có thể giảm dần, rồi tiến triển thành bụng cứng có đàn hồi, gợi ý viêm phúc mạc. Chẩn đoán trên hình ảnh thấy xuất hiện không khí tự do và nên tránh nội soi trong bối cảnh này. Phẫu thuật thường là phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh loét dạ dày tá tràng có lỗ.3

Ở những bệnh nhân không được phẫu thuật và bị thủng trong hơn 24 giờ (dựa trên các nghiên cứu về thuốc cản quang tan trong nước), thì nên lựa chọn điều trị nội khoa bằng hút thông mũi-dạ dày (NG), truyền dịch IV, kháng sinh và ức chế axit. Vết loét xuyên thủng cũng có thể ăn mòn vào các cơ quan lân cận như tuyến tụy, gan, ống mật hoặc ruột kết.

Tắc nghẽn đường ra của dạ dày (GOO) là một biến chứng khác của PUD và có thể xuất hiện với cảm giác no sớm, đầy bụng, sụt cân, khó tiêu, buồn nôn và nôn. Khi khám sức khỏe, có thể nghe thấy tiếng rít do không khí và chất lỏng trong dạ dày bị mắc kẹt. Các vết loét biểu hiện với GOO thường nằm ở môn vị hoặc hành tá tràng. Liệu pháp chữa trị thường dùng là  liệu pháp hút và chống tiết NG. Nội soi làm nở môn vị hoặc phẫu thuật là những lựa chọn để làm giảm tắc nghẽn mãn tính.35

7. Kết luận

PUD là một bệnh giảm gánh nặng lâm sàng vì giảm nhiễm vi khuẩn H. pylori, cũng như tăng khả năng tiếp cận với liệu pháp chống tiết và sử dụng NSAID một cách thận trọng hơn. Tuy nhiên, do tỷ lệ mang bệnh suốt đời cao, đồng thời biểu hiện lâm sàng đa dạng, nên việc nhận biết và xử trí PUD thích hợp là chìa khóa để tránh và giảm thiểu các biến chứng đáng kể. Xét nghiệm và điều trị vi khuẩn H.pylori cũng như hạn chế tổn thương niêm mạc do NSAID (thông qua dự phòng PPI đồng thời hoặc lựa chọn NSAID chọn lọc COX-2 nếu có) là những chiến lược cần xem xét khi đánh giá PUD. Hồi sức, điều trị chống tiết, nội soi và xử trí thuốc chống huyết khối là những bước quan trọng trong điều trị chảy máu PUD, đó là biến chứng thường gặp nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s
   gastrointestinal and liver disease : pathophysiology/diagnosis/management.
   Tenth edition. ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2016: 2 volumes
   (xxxi, 2369, 2389 pages).
2. Sonnenberg A, Everhart JE. The prevalence of self-reported peptic ulcer in
   the United States. Am J Public Health 1996;86:200-205.
3. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician
   2007;76:1005-1012.
4. Sonnenberg A. Review article: historic changes of Helicobacter pyloriassociated diseases. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:329-342.
5. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. The Lancet 2017;390:613-624.
6. Lanas-Gimeno A, Lanas A. Risk of gastrointestinal bleeding during
   anticoagulant treatment. Expert Opinion on Drug Safety 2017;16:673-685.
7. Zhang BB, Li Y, Liu XQ, Wang PJ, Yang B, Bian DL. Association between
   vacA genotypes and the risk of duodenal ulcer: a meta-analysis. Mol Biol Rep
   2014;41:7241-7254.
8.  Papatheodoridis GV, Archimandritis AJ. Role of Helicobacter pylori
   eradication in aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drug users. World J
   Gastroenterol 2005;11:3811-3816.
9. Grad YH, Lipsitch M, Aiello AE. Secular trends in Helicobacter pylori
   seroprevalence in adults in the United States: evidence for sustained race/
   ethnic disparities. Am J Epidemiol 2012;175:54-59.
10. Chey WD, Wong BC, Practice Parameters Committee of the American
    College of G. American College of Gastroenterology guideline on the
    management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol
    2007;102:1808-1825.
11. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM, Practice Parameters Committee of the
    American College of G. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer
    complications. Am J Gastroenterol 2009;104:728-738.
12. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection
    and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a metaanalysis. Lancet 2002;359:14-22.
13. Lanas A, Carrera-Lasfuentes P, Arguedas Y, Garcia S, Bujanda L, Calvet
    X, et al. Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking
    nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants.
    Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:906-912 e902.
14. Somasundaram S, Sigthorsson G, Simpson RJ, Watts J, Jacob M, Tavares
    IA, et al. Uncoupling of intestinal mitochondrial oxidative phosphorylation
    and inhibition of cyclooxygenase are required for the development of
    NSAID-enteropathy in the rat. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:639-650.
15. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, de Ridder M, Romio S, Schuemie
    MJ, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology 2014;147:784-792 e789; quiz e713-784.
16. Crooks CJ, West J, Card TR. Comorbidities affect risk of nonvariceal
    upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2013;144:1384-1393,
    1393 e1381-1382; quiz e1318-1389.
17. Gonzalez-Perez A, Saez ME, Johansson S, Nagy P, Garcia Rodriguez
    LA. Risk factors associated with uncomplicated peptic ulcer and changes in
    medication use after diagnosis. PLoS One 2014;9:e101768.
18. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical
    Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol
    2017;112:212-239.
19. Kanno T, Iijima K, Koike T, Abe Y, Shimada N, Hoshi T, et al.
    Accommodation in a refugee shelter as a risk factor for peptic ulcer bleeding
    after the Great East Japan Earthquake: a case-control study of 329 patients. J
    Gastroenterol 2015;50:31-40.
20. Kiss S, Zsikla V, Frank A, Willi N, Cathomas G. Helicobacter-negative
    gastritis: polymerase chain reaction for Helicobacter DNA is a valuable tool
    to elucidate the diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:924-932.
21. McColl KE. Helicobacter pylori-negative nonsteroidal anti-inflammatory
    drug-negative ulcer. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:353-361.
22. Agreus L, Talley NJ, Jones M. Value of the “Test & Treat” Strategy for
    Uninvestigated Dyspepsia at Low Prevalence Rates of Helicobacter pylori in
    the Population. Helicobacter 2016;21:186-191.
23. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological
    association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology
    2005;129:1756-1780.
24. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon
    AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/
    Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30.
25. Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A
    Comprehensive Review. Gut Liver 2017;11:27-37.
26. Park JY, Dunbar KB, Mitui M, Arnold CA, Lam-Himlin DM, Valasek MA,
    et al. Helicobacter pylori Clarithromycin Resistance and Treatment Failure
    Are Common in the USA. Dig Dis Sci 2016;61:2373-2380.
27. Lanas AI, Remacha B, Esteva F, Sainz R. Risk factors associated with
    refractory peptic ulcers. Gastroenterology 1995;109:1124-1133.
28. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Polo-Tomas M, Ponce M, Quintero
    E, Perez-Aisa MA, et al. The changing face of hospitalisation due to
    gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment Pharmacol Ther
    2011;33:585-591.
29. Stanley AJ, Dalton HR, Blatchford O, Ashley D, Mowat C, Cahill A, et al.
    Multicentre comparison of the Glasgow Blatchford and Rockall Scores in the
    prediction of clinical end-points after upper gastrointestinal haemorrhage.
    Aliment Pharmacol Ther 2011;34:470-475.
30. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcion M, Hernandez-Gea
    V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal
    bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21.
31. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J
    Gastroenterol 2012;107:345-360; quiz 361.
32. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump
    inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and metaanalysis. JAMA Intern Med 2014;174:1755-1762.
33.  Wang CH, Ma MH, Chou HC, Yen ZS, Yang CW, Fang CC, et al. Highdose vs non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in
    patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis of
    randomized controlled trials. Arch Intern Med 2010;170:751-758.
34. Lanas-Gimeno A, Lanas A. Risk of gastrointestinal bleeding during
    anticoagulant treatment. Expert Opin Drug Saf 2017;16:673-685.
35. Behrman SW. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch
    Surg 2005;140:201-208.

0