Xoắn tinh hoàn và quan điểm điều trị với hội chứng đau bìu cấp tính ở trẻ em

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
– Bình thường MTH và TH được cố định khá chắc ở mặt sau nên tinh hoàn không bị xoắn.
– Xoắn TH trong bao tinh mạc: Khi màng tinh hoàn phủ lên cao của thừng tinh, TH không được cố định và có thể bị xoắn. Xoắn cũng có thể xuất hiện giữa MTH và TH nếu chúng cách xa nhau
– Xoắn ngoài bao tinh mạc: TH ở trẻ sơ sinh và TH không xuống bìu không được cố định dễ bị xoắn. Xoắn từ ngoài bao tinh mạc có thể xuất hiện ngay trong khi thai còn trong tử cung hoặc trong khi chuyển dạ nhất là trong trường hợp đẻ khó, con so, cân nặng cao.
– Cơ chế gây xoắn:  Chưa thật rõ ràng  một số cho là do co kéo của cơ nâng tinh hoàn, cơ Dartos và tăng testosteron có thể có liên quan. Thường xẩy ra khi gặp các yếu tố thuận lợi như: TH không xuống bìu, hoặc có một kích thích cơ học (sờ mó, chấn thương….)
– GPB: Tinh hoàn có thể bị xoắn từ 360-720°
– Rất ít TH còn hồi phục được sau 24 giờ và có những trường hợp TH đã bị hoại tử ngay sau khi triệu chứng khởi đầu xuất hiện chỉ 2 giờ

Hình 1. Xoắn tinh hoàn trong bao (A) và ngoài bao (B)

(Nguồn: Illustration based on Rolnick D, Kawanoue S, Szanto P, Bush IM: Anotomical incidence of testicular appendages. J Urol. 1968; 755-6)

Hình 2. Xoắn phần phụ tinh hoàn

(Nguồn: Illustration based on Rolnick D, Kawanoue S, Szanto P, Bush IM: Anotomical incidence of testicular appendages. J Urol. 1968; 755-6)

3. LÂM SÀNG
– Đau vùng bìu: Là triệu chứng đầu tiên của XTH khoảng 80%.
     + Đột ngột và tăng dần
     + 20% có tiền sử bị chấn thương vùng bìu
     + 1/3 đã có tiền sử đau vùng bìu thoảng qua có lẽ là do các đợt xoắn nhanh tự hết
     + Ở một số ít đau có thể khởi đầu từ hố chậu thay vì từ bìu
     + Đau có thể dữ dội làm cho BN mặt tái mét nhăn nhó, không dám cử động  
– Triệu chứng kèm theo: Có thể kèm theo buồn nôn, nôn, sốt nhẹ
– Khám lâm sàng:
     + Bìu căng lên, sưng to, phù nề ở TH và dọc theo thừng tinh. TH to chắc, nằm ở cao, ấn đau
     + Một ít có thể thấy TH nằm ngang hơn bình thường
– Biểu hiện lâm sàng khác:
     + Có khi không điển hình khoảng 10% không đau
     + Một số ít bệnh nhân có màu sắc da bìu không thay đổi
     + XTH ở trẻ sơ sinh thường xuất hiện ngay sau khi đẻ, không có triệu chứng và dễ bỏ qua vì dấu hiệu bìu to và đỏ được cho là do bị sang chấn khi đẻ
     + XTH có thể xuất hiện ở một tinh hoàn không xuống bìu.
Các trường hợp này chẩn đoán thường muộn vì vậy ít có khả năng bảo tồn tinh hoàn 

4. CHẨN ĐOÁN
     4.1. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm mào tinh hoàn:
     + Hiếm xuất hiện trước tuổi dậy thì và ít gặp ở tuổi vị thành niên.
     + Đau xuất hiện từ từ có thể kèm theo triệu chứng của viêm đường tiết niệu như đái dắt, đái mủ
     + Khám LS: TH không đau, mào TH nằm ở phía sau, to, chắc và đau.
     + Hầu hết các viêm mào TH là do trào ngược nước tiểu nhiễm khuẩn hoặc từ các bệnh mắc phải lây qua đường tình dục như lậu hoặc do Chlamydia.
– Viêm tinh hoàn :
     + Ít gặp ở trẻ em thường là do virus nhất là quai bị, thường sưng cả 2 TH 
     + Tinh hoàn đau, da bìu đỏ và nề
     + Ấn dọc theo thừng tinh không đau.
– Xoắn phần phụ của tinh hoàn (hay gặp):
     + Phần phụ TH là tàn tích phôi thai của phần trên ống Muller
     + Tồn tại như một nang nước ở ống dẫn tinh, mào TH và ở TH
     + Trường hợp điển hình: khám nắn thấy một cục nhỏ di động, chắc, đau nằm giữa  MTH và TH, tinh hoàn bình thường.
– Thoát vị bẹn nghẹt: Tinh hoàn cùng bên bình thường

     4.2. Chẩn đoán xác định
     Ngoài các dấu hiệu lâm sàng, 2 xét nghiệm giúp ích cho chẩn đoán XTH:
– Chụp đồng vị phóng xạ bằng Tc99:  Giảm bớt máu đến TH và không thấy có mạch máu trong TH là dấu hiệu của XTH.  Ngược lai khi luồng máu đến nhiều hơn là viêm mào TH. Độ chính xác đạt tới 95%
– Siêu âm Doppler : Xác định tốc độ luồng máu và thể tích máu đến TH bị giảm hoặc không có trong xoắn TH. Nghiên cứu gần đây của Yazbeck và CS cho thấy độ nhậy là 89% và độ đặc hiệu là 100%
– Trong điều kiện nước ta hiện nay cần chẩn đoán sớm XTH vẫn phải dựa vào lâm sàng và cân nhắc tới việc mổ thăm dò càng sớm càng tốt để có thể cứu được TH trong thời gian sớm nhất dưới 24 tiếng

5. ĐIỀU TRỊ
     5.1. Với xoắn TH cần phải tiến hành mổ càng sớm càng tốt (<24h)
– Nếu là TVB nghẹt hoặc u TH (nên mổ bằng đường nếp lằn bụng)
– Với xoắn TH nên rạch da theo đường dọc/ngang bìu, hoặc đường phên giữa để có thể cố định TH bên đối diện qua cùng một đường mổ.   
– Đưa TH ra ngoài và tháo xoắn. Đánh giá tình trạng của TH dựa vào:
     + Màu sắc
     + Khả năng chảy máu qua đường rạch bao tinh mạc
     + Khi nghi ngờ nên đắp gạc ấm chờ đợi khoảng 20 phút nếu TH hồng trở lại có thể giữ tinh hoàn.
– Khâu cố định TH bằng chỉ không tiêu ở các vị trí trước, sau và hai bên   
– Nên cố định TH bên đối diện để tránh xoắn

     5.2. Quan điểm về việc cắt bỏ tinh hoàn xoắn hoại tử
– TH bị hoại tử nên cắt bỏ
– Nếu TH bị hoại tử hoặc không có khả năng hồi phục nên cắt bỏ vì giữ lại sẽ có khả năng làm cho TH đối diện không sản xuất được tinh trùng. Cơ chế được cho là do tự miễn vì TH giữ lại bị teo đi đã trở thành một dị nguyên.
– Tuy nhiên, chỉ định cắt bỏ TH với lý do cơ chế tự miễn hiện nay còn nhiều tranh cãi chưa thống nhất. Vì vậy, cần cân nhắc cẩn thận trước khi cắt bỏ với những TH không có khả năng hồi phục.  

6. MỘT SỐ QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VỚI ĐAU BÌU CẤP TÍNH
     6.1. Mỹ, theo AAFP

     6.2. Theo Patrick Gunther
Đau bìu cấp được chỉ định mổ khi chẩn đoán là xoắn tinh hoàn hoặc bất cứ trường hợp nào chưa loại trừ được xoắn tinh hoàn. Do đó, quan trọng nhất là xác định được những bệnh nhân không cần phẫu thuật bằng các phương pháp chẩn đoán thích hợp. Siêu âm Doppler được khuyến cáo là một trong các phương pháp chẩn đoán rất hữu ích.

     6.3. Theo quan điểm khác
Trong một nghiên cứu của Stehr M, siêu âm Doppler tinh hoàn được thực hiện trên 132 trường hợp có hội chứng bìu cấp đến BV Munchen từ T1/1998- T10/2002:
132 bệnh nhân được chia làm 3 nhóm:
     A:  12 (9,1%) bệnh nhân có hình ảnh thiếu máu tinh hoàn
     B:  26 (19,7%) bệnh nhân còn hình ảnh tưới máu tinh hoàn nhưng có triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng, nghi ngờ xoắn tinh hoàn
     C:  94 (71,2%) bệnh nhân còn hình ảnh tưới máu tinh hoàn, không có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ xoắn tinh hoàn
Các bệnh nhân nhóm A, B được chỉ định mổ cấp cứu, các bệnh nhân nhóm C được điều trị bảo tồn.

Kết quả:
– Nhóm A: 11/12 bn XTH, 1 bn viêm tinh hoàn nặng và có xoắn phần phụ tinh hoàn (PPTH)
– Nhóm B: 1/26 XTH, 22/26 xoắn PPTH, 3 viêm MTH
– 94/94 bệnh nhân nhóm C có diễn biến ổn định và ra viện

     6.4. Theo Bệnh Viện Nhi Trung Ương
Năm 2011, NC tại BV Nhi TW trong 12 tháng có 76 BN HCBC được mổ cấp cứu với chẩn đoán sau mổ: XTH ( 14,5%), xoắn PPTH(75%), viêm MTH (6,6%), tụ máu bìu (2,6%), áp xe bìu (1,3%).
Tại BV Nhi TW: “ Với hội chứng đau bìu cấp tính, có triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng cần phải được thăm khám sớm, và giải quyết bằng phẫu thuật mở bìu thăm dò càng sớm càng tốt, đặc biệt với những trường hợp nghi ngờ bị xoắn tinh hoàn”

7. KẾT LUẬN
– Hội chứng bìu cấp là một cấp cứu thường gặp ở trẻ nam, có nhiều nguyên nhân dẫn đến hội chứng bìu cấp, trong đó xoắn tinh hoàn chiếm khoảng 20-25%.
– Những năm gần đây, siêu âm Doppler đã trở thành công cụ chẩn đoán quan trọng cho việc đánh giá và tìm nguyên nhân đau bìu cấp tính.
– Mổ cấp cứu thăm dò trong mọi trường hợp nghi ngờ có xoắn tinh hoàn càng sớm càng tốt, dưới 24 giờ tính từ lúc khởi phát.

Tác giả: PGS.TS. BS Bùi Đức Hậu

0