Bản tin Dược lâm sàng: Bản tin cảnh giác dược: Báo cáo ADR nghiêm trọng phát hiện tại bệnh viện ĐKQT Vinmec, số 04.2018

1. Toan lactic nghi ngờ do Linezolid  

• Tóm tắt ca bệnh: Bệnh nhân nam, 85 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường nhiều năm đang được kiểm soát đường huyết bằng insulin. Chức năng gan thận bình thường. Bệnh nhân được điều trị lao phổi kết hợp viêm phổi do tụ cầu vàng bằng linezolid và thuốc điều trị lao. Sau điều trị tại viện khoảng 10 ngày bằng linezolid đường tiêm, bệnh nhân được điều trị ngoại trú bằng linezolid đường uống. Các thuốc điều trị lao vẫn được duy trì. Sau dùng thuốc tại nhà 5 ngày, bệnh nhân tái nhập khoa hồi sức tích cực với tình trạng khó thở, mệt, nhịp chậm, nhợt nhạt, suy hô hấp, tăng kali, suy thận, toan lactic. Chỉ số acid lactic được đo tại thời điểm nhập viện là 13,19 mmol/l. Sau khi ngừng linezolid, điều trị tích cực, bệnh nhân hồi phục và xuất viện sau 1 tuần.  
• Thông tin tra cứu: Linezolid là kháng sinh oxazolidinone có đích tác dụng là ribosome của tế bào vi khuẩn. Thuốc có thể ảnh hưởng tới hệ ribosome ty lạp thể ở người nên có thể gây tăng acid lactic. Nhiễm toan lactic do linezolid là phản ứng hiếm gặp, được ghi nhận <1%. Yếu tố nguy cơ bao gồm: thời gian dùng thuốc kéo dài (> 6 tuần), suy giảm chức năng gan thận, giới tính nữ, bệnh nhân béo phì. Suy giảm chức năng thận không liên quan tới tần suất gặp toan lactic do linezolid nhưng có ảnh hưởng tới mức độ nghiêm trọng và tử vong do tích lũy acid lactic. Mặc dù không chống chỉ định nhưng cần thận trọng khi kê đơn linezolid trên những bệnh nhân có rối loạn ty lạp thể bẩm sinh. Cân nhắc khi kê đơn kháng sinh trên từng người bệnh, theo dõi nồng độ acid lactic, công thức máu khi cần sử dụng thuốc kéo dài [2,4]. 

2. Giảm tiểu cầu, bạch cầu nghi ngờ do Vancomycin và Piperacillin/tazobactam 

• Tóm tắt ca bệnh: Bệnh nhân sau mổ thay van hai lá cơ học được sử dụng vancomycin kết hợp piperacillin/tazobactam. Bệnh nhân xuất hiện sốt 38,5o sau dùng thuốc khoảng 1 tuần. Bệnh nhân được hạ sốt và tiếp tục duy trì kháng sinh. Sau đó 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện hạ bạch cầu, tiểu cầu (WBC = 3,5; PLT = 67), không có dòng bạch cầu nào hạ nghiêm trọng đặc biệt. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm bilan nhiễm trùng, siêu âm tim, chụp X-Quang, tất cả đều bình thường. Cả 2 kháng sinh được ngừng lại, bệnh nhân được truyền khối tiểu cầu. Những ngày sau đó, bệnh nhân không sốt lại, tiểu cầu và bạch cầu tăng dần, trở về nằm trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân xuất viện, tái khám, kết quả bình thường. 
• Thông tin tra cứu: Trong y văn, giảm tiểu cầu đã được ghi nhận với cả vancomycin và piperacillin/tazobactam. Cơ chế gây giảm tiểu cầu bởi 2 kháng sinh này do kháng thể kháng tiểu cầu (ức chế GP IIb/IIIa hoặc GP Ib/V/IX trên tiểu cầu). Một nghiên cứu chỉ ra thời gian khởi phát giảm tiểu cầu sau dùng vancomycin ít nhất 6 ngày, một số bệnh nhân xuất hiện phản ứng trong vòng 24-48 giờ. Tiểu cầu giảm trung bình khoảng 93% so với nền bình thường, mất khoảng 7 ngày để tiểu cầu trở lại ngưỡng 150 G/l. Tương tự, giảm tiểu cầu nghi ngờ do piperacillin khởi phát trung bình 6,5 ngày sau sử dụng. Một nghiên cứu chỉ ra nguy cơ tương đối gây giảm tiểu cầu của piperacillin so cefuroxime RR = 1,44 (95%CI =1,1-1,8) [3] 
• Y văn đã ghi nhận giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt, mất bạch cầu hạt, giảm toàn bộ 3 dòng huyết cầu do penicillin bao gồm piperacillin, có thể kèm theo sốt. Tần suất 3,3/100.000 năm-người. Cơ chế và tần suất cụ thể chưa rõ, có thể liên quan đến thời gian sử dụng kéo dài. Đối với vancomycin, y văn chủ yếu ghi nhận được phản ứng giảm bạch cầu hạt. Giảm bạch cầu hạt xảy ra ở 2% bệnh nhân sử dụng vancomycin, mất 2-5 ngày để trở về bình thường, thường xảy ra ở bệnh nhân dùng ≥7 ngày hoặc >25g vancomycin.  

3. Hội chứng Stevens Johnson nghi ngờ do Allopurinol 

• Tóm tắt ca bệnh: BN nam, 37 tuổi, được chẩn đoán gout và điều trị bằng Allopurinol 300mg/ngày. Sau 21 ngày, BN đến khám với biểu hiện: Mụn sần rải rác, tập trung ở hai chân, hai bàn chân có nốt hoại tử, loét miệng, môi, loét đầu dương vật, viêm kết mạc, mắt cộm đỏ, sưng mí mắt, sốt, ho, khó thở, đau rát họng. Bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng Stevens Johnson. Allopurinol được ngừng lại và bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc chống dị ứng. Hiện tại, bệnh nhân cải thiện tốt, không xuất hiện thêm các tổn thương mới. 
• Thông tin tra cứu: Hội chứng Stevens Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc liên quan đến sử dụng allopurinol được ghi nhận với tỷ lệ dưới 1% nhưng có thể gây tử vong lên tới 39%. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy 20% trường hợp mắc hội chứng Stevens Johnson có liên quan đến sử dụng allopurinol. Hội chứng quá mẫn này có thể xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị, với thời gian khởi phát trung bình khoảng 3 tuần và hơn 90% xảy ra trong vòng 3 tháng đầu tiên [1] 
• Cần thận trọng khi kê đơn allopurinol trên bệnh nhân mới, khai thác kỹ tiền sử dị ứng bao gồm cả tiền sử dị ứng thức ăn, thời tiết, tiền sử người thân từng bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng khi dùng thuốc điều trị gout. Khởi đầu điều trị với liều thấp và tăng liều từ từ. Liều khởi đầu: 100mg/ngày, tăng dần 100mg mỗi 2-5 tuần đến khi đạt acid uric máu mục tiêu, liều tối đa: 800mg/ngày, hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Bệnh nhân nên được tư vấn uống 2-3 lít nước/ngày, dừng thuốc và tái khám ngay khi bệnh nhân có biểu hiện ngoài da, sốt hoặc loét các hốc tự nhiên của cơ thể. 

Tài liệu tham khảo 

1. Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2014), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng Stevens – Johnson và Lyell do dị ứng thuốc”, Tạp chí Nghiên cứu Y học Số 86 (1) – 2014  
2. Jae Hyoung Im, Ji Hyeon Baek, Hea Yoon Kwon, Jin-Soo Lee, Incidence and risk factors of linezolid-induced lactic acidosis. Epub 2014
3. Johansen ME (2013), The potential of antimicrobials to induce thrombocytopenia in critically ill patients: data from a randomized controlled trial
4. Uptodate (2017), Causes of lactic acidosis
5. Uptodate (2017), Drug – induced immune thrombocytopenia

0