Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn kỹ thuật ghép gan từ người cho sống

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  

Ngày phát hành: 03/04/2017

Ngày hiệu chỉnh: 01/06/2020

Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống của Vinmec tuân thủ Quyết định số 43/2006/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về Quy trình kỹ thuật ghép gan.
• Tuy nhiên có một số bổ sung theo phụ lục để làm rõ và chặt chẽ hơn, an toàn hơn.

I. Quy trình tuyển chọn người nhận gan

1. Chỉ định ghép gan 

• Bệnh đường mật:
  • Xơ gan mật tiên phát: Khi bilirubin máu tăng cao (> 100 – 150 micromol/ l), có biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
  • Viêm đường mật xơ hóa tiên phát: Khi có xơ gan mất bù.
  • Teo đường mật: Khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng và sau phẫu thuật Kasai thất bại, xơ gan mất bù.
  • Bệnh Caroli: Khi có xơ gan mất bù.
• Bệnh tế bào nhu mô gan:
  • Xơ gan mất bù do các nguyên nhân: Sau viêm gan do virus B, C; do rượu; không rõ nguyên nhân; do tự miễn.
  • Bệnh chuyển hóa và di truyền: Bệnh Wilson và một số bệnh chuyển hóa khác.
• Ung thư biểu mô gan: Khi các phương pháp điều trị khác không có kết quả và chưa có xâm lấn di căn ra ngoài gan.
• Hội chứng Budd – Chiari: Khi có xơ gan mất bù, tắc tĩnh mạch chủ ở sau gan mà không có khả năng phẫu thuật.
• Suy gan tối cấp do các nguyên nhân (do thuốc, do nhiễm độc, do virus và do các yếu tố khác) mà các phương pháp điều trị khác không có kết quả.

2. Chống chỉ định ghép gan 

• Chết não.
• Có ung thư ngoài gan.
• Bệnh tâm thần.
• Nhiễm khuẩn tiến triển.
• AIDS.

Chống chỉ định tương đối:

• Tuổi trên 65.
• Thiếu oxy do shunt ở trong phổi.
• Yếu tố kinh tế, xã hội: Cân nhắc các trường hợp không sẵn sàng hoặc không có khả năng đáp ứng các yêu cầu tuân thủ nghiêm ngặt về điều kiện sinh hoạt và điều trị y tế sau ghép.

3. Các chỉ tiêu chuyên môn trong tuyển chọn người nhận gan và trình tự tiến hành tuyển chọn

• Xem phụ lục 1 và phụ lục 2

II. Quy trình tuyển chọn người cho gan

1. Lựa chọn người cho gan

• Người cho hoàn toàn tự nguyện cho phần gan, có đơn tự nguyện hiến gan, tâm lý ổn định, minh mẫn, tỉnh táo khi quyết định hiến một phần gan.
• Hồ sơ pháp lý theo quy định.
• Không có bệnh tâm thần.
• Có khả năng hiểu được quy trình hiến gan và các nguy cơ tiềm ẩn của việc hiến tạng.
• Nhóm máu ABO, Rh tương hợp với người nhận (theo sơ đồ truyền máu).
• Không mắc bệnh truyền nhiễm (HIV, viêm gan B, viêm gan C).
• Không có tiền sử mổ cũ đặc biệt (mổ vùng tá tụy, hiến thận,…).

2. Lựa chọn mảnh ghép 

• Chụp CT gan có tiêm thuốc cản quang: Đánh giá thể tích gan còn lại (RLV) ≥ 30% so với thể tích gan toàn bộ; thể tích phần gan hiến (mảnh ghép) so với trọng lượng cơ thể người nhận (GWRW) > 0.8%; biến thể giải phẫu mạch máu gan (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan) không quá phức tạp.
• Chụp MRI gan không tiêm thuốc đối quang từ: Đánh giá độ nhiễm mỡ gan ≤ 30%; giải phẫu đường mật không quá phức tạp.

3. Các loại mảnh ghép

• Gan phải (các hạ phân thùy 5, 6, 7, 8) có hoặc không kèm tĩnh mạch gan giữa.
• Gan trái (các hạ phân thùy 1, 2, 3, 4).
• Thùy gan trái (các hạ phân thùy 2, 3).

4. Các chỉ tiêu chuyên môn trong tuyển chọn người cho gan và trình tự tiến hành tuyển chọn

• Xem phụ lục 1 và phụ lục 2

III. Quy trình chuẩn bị trước ghép gan

1. Chuẩn bị người cho gan

• Vào viện trước mổ 1 – 2 ngày, làm các thủ tục hành chính và ký giấy mổ.
• Các kíp khám xét trước mổ về lâm sàng, các chỉ số sinh tồn và đối chiếu các xét nghiệm và các chỉ tiêu tuyển chọn.
• Chuẩn bị 1000ml máu toàn phần cùng nhóm và 600ml huyết tương tươi lạnh (FFP).
• Ngày trước mổ: Ăn nhẹ, vệ sinh, thụt tháo.
• Thuốc an thần trước mổ: Seduxen 5mg x 1 viên uống trước khi đi ngủ.

2. Chuẩn bị người nhận gan

• Chuẩn bị máu cùng nhóm: Khối hồng cầu đã lọc bạch cầu có chiếu xạ, huyết tương tươi lạnh, khối tiểu cầu. Dự trù tổng số thể tích chế phẩm máu (tính bằng lít) tương đương với trọng lượng cơ thể người bệnh (tính bằng kilogam).
• Thay huyết tương (PE) trước ghép: Khi bilirubin toàn phần trên 30 mg/ dl.
• Siêu lọc máu (CHDF) khi có hôn mê gan ở người bệnh suy gan cấp.
• Truyền Albumin để duy trì ở mức trên 3,0 g/ dl. Nếu Prothrombin < 40% thì truyền huyết tương tươi lạnh để duy trì Prothrombin > 40%.

2.1. Ba ngày trước ghép:

• Kháng sinh đường ruột

2.2. Hai ngày trước ghép:

• Ăn nhẹ.
• Cho kháng sinh phổ rộng.
• Truyền dịch tĩnh mạch dung dịch Glucose và điện giải theo nhu cầu cơ bản.
• Thuốc nhuận tràng.

2.3. Ngày trước ghép:

• Người nhận làm đơn xin mổ.
• Các kíp khám xét trước mổ.
• Người bệnh ăn nhẹ.
• Kháng sinh phổ rộng.
• Thuốc nhuận tràng.
• Truyền dịch tĩnh mạch dung dịch Glucose và điện giải theo nhu cầu cơ bản nếu người bệnh không ăn được.
• Xét nghiệm lại công thức máu và sinh hóa máu khi cần thiết.
• Vệ sinh vùng mổ.
• Thuốc an thần: Seduxen uống trước khi đi ngủ.

2.4. Ngày ghép:

• Thụt tháo, vệ sinh.

IV. Quy trình ghép gan 

1. Quy trình gây mê hồi sức

1.1. Người cho gan: Gây mê nội khí quản: 

• Tiền mê: Hypnoven hoặc seduxen.
• Khởi mê: Thiopental, norcuron, fentanyl.
  • Đặt máy thở theo quy trình gây mê nội khí quản.
  • Đặt sonde dạ dày.
  • Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch liên tục.
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi huyết áp tĩnh mạch liên tục.
  • Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.
  • Theo dõi nhiệt độ.
• Duy trì mê:
  • Foran, fentanyl, norcuron; thuốc kháng thụ cảm thể H2.
  • Truyền dịch đủ bằng huyết thanh mặn 0,9%, ringer lactate.
  • Duy trì huyết áp tĩnh mạch trung tâm 6 – 8 cmH2O, huyết áp động mạch 110 -120 mmHg.
  • Sau khi khởi mê làm xét nghiệm: Công thức máu, hematocrite, đường huyết, điện giải đồ, khí máu và cứ sau 2 tiếng làm lại 1 lần.
  • Chú ý: Trước khi cắt gan ra 5 phút cho 4000 đơn vị heparine tiêm tĩnh mạch (tránh đông máu mảnh ghép).
• Thoát mê: Kết thúc cuộc mổ để nội khí quản chuyển điều trị tích cực.

1.2. Người nhận gan: Gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nhận gan vào phòng mổ sau người cho gan 2 tiếng.

• Tiền mê: Seduxen hoặc hypnoven.
• Khởi mê:
  • Gây mê nội khí quản theo quy trình.
  • Đặt máy thở theo quy trình gây mê nội khí quản.
  • Đặt sonde dạ dày.
  • Đặt catheter động mạch quay đo áp lực động mạch liên tục.
  • Đặt catheter động mạch đùi và tĩnh mạch đùi đo áp lực phần dưới cơ thể khi có chỉ định.
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo áp lực tĩnh mạch trung ương.
  • Thông đái kiểm tra nước tiểu từng giờ.
  • Đặt tư thế người bệnh.
  • Ủ ấm bệnh nhân và chống loét điểm tỳ.
  • Đặt điện tim, Oxymetter, Huyết áp không xâm nhập.
• Duy trì mê:
  • Giai đoạn trước gan
    • Thở máy: Duy trì theo khí máu động mạch
    • Thuốc mê: Isoflurane, vecuronium, fentanyl
    • Thuốc khác: Dopamine .
    • Kháng sinh
    • Truyền dịch:
      • Dung dịch glucose 5%, 10%, hoặc huyết thanh mặn 0,9%, 0,45%. (không dùng dung dịch Ringer Lactate) phụ thuộc vào xét nghiệm điện giải đồ, đường huyết.
      • Kiểm tra khí máu 30 – 60 phút/ lần . Đông máu, thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) 60- 120 phút/ lần, tiểu cầu 120 phút/ lần.
  • Giai đoạn không gan: Bù đủ lượng dịch, máu thiếu hụt để duy trì huyết áp và SpO2.
    • Duy trì khối lượng tuần hoàn bằng hệ thống tĩnh mạch gan.
    • Theo dõi lượng nước tiểu, đường huyết và nhiệt độ..
    • Kiểm tra khí máu, điện giải đồ 15 phút/ lần, đông máu 60 phút/ lần. 
  • Giai đoạn này:
  • Chú ý: Trước khi thả clamp tĩnh mạch trên gan 5 phút cho:
    • Solumedrol 500mg tiêm tĩnh mạch 1 lần cho người lớn. Trẻ em tiêm liều 20mg/ kg thể trọng.
    • Simulect.
    • FOY, PGE1, Fragmine.
  • Chú ý: Trước khi mở clamp này duy trì huyết áp tĩnh mạch trung tâm dưới 5mmHg (ngăn chặn sự xung huyết của tưới máu trở lại). Chuẩn bị sẵn sàng khối lượng dịch lớn truyền khi cần.
  • Trước khi thả clamp làm xét nghiệm: Khí máu, điện giải đồ. Tăng liều dopamine 10mcg/ kg/ phút. Atropine 0,03mg/ kg. Fi O2 100%. Ngừng thuốc mê. Ngừng truyền đường (sau khi tưới máu trở lại đường huyết sẽ tăng).
  • Giai đoạn tưới máu trở lại: 
    • Theo dõi 15 phút/ 1 lần: Khí máu, điện giải, huyết động và điều chỉnh theo các kết quả.
  • Giai đoạn sau ghép: 
    • Duy trì thuốc mê, giãn cơ và thuốc giảm đau.
    • Tiếp tục theo dõi khí máu, đông máu, điện giải, hematocrite, huyết động và điều chỉnh các thông số trong quá trình mổ.
    • Khi kết thúc cuộc mổ để nội khí quản chuyển điều trị tích cực.
    • Làm lại các xét nghiệm trước khi chuyển.

2. Quy trình mổ lấy gan ở người cho

• Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.
• Rạch da:
  • Đường mổ: Đường chữ T ngược hoặc đường Mecerdes, có thể mở xương ức.
  • Đặt van kéo 2 mép trên của vết mổ
  • Đánh giá tình trạng gan
• Phẫu tích hạ gan: Cắt dây chằng tròn và dây chằng liềm
• Có thể tiêm lidocain 1% vào cuống gan để tránh co thắt mạch
• Cắt túi mật và chụp đường mật qua ống túi mật. Cấy khuẩn dịch mật
• Siêu âm trong mổ xác định tĩnh mạch gan, đường cắt gan.

2.1. Kỹ thuật mổ lấy gan trái: 

• Phẫu tích xung quanh thùy bên trái và thùy đuôi. Cắt các mạc chằng tam giác, mạc chằng vành. Bộc lộ thân tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa ở chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ.
• Phẫu tích cuống gan: Bộc lộ động mạch gan riêng, động mạch gan phải và động mạch gan trái. Bộc lộ tĩnh mạch cửa trái.
• Tiến hành cắt gan: Xác định và đánh dấu đường cắt gan. Cắt nhu mô gan với dao siêu âm (CUSA). Cặp cuống gan tạm thời ngắt quãng khi cần thiết. Bơm keo fibrin lên diện cắt gan của mảnh ghép.
• Chụp đường mật trong mổ với thuốc cản quang nhằm xác định vị trí cắt ở ống mật gan trái. Cắt ống mật gan trái.
• Lấy mảnh gan: Cắt tĩnh mạch cửa trái, động mạch gan trái, cắt thân tĩnh mạch gan trái và giữa. Lấy mảnh gan trái ra khỏi ổ bụng.

2.2. Kỹ thuật mổ lấy gan phải: 

• Phẫu tích gan phải.
  • Phẫu tích mặt dưới gan bằng dao điện.
  • Hạ dây chằng vành và dây chằng tam giác bên phải.
  • Phẫu tích vào phía sau bên phải của gan, chú ý thắt các nhánh tĩnh mạch nhỏ và các tĩnh mạch ngắn, riêng tĩnh mạch gan phải dưới được giữ lại để nối.
  • Phẫu tích tĩnh mạch gan phải.
  • Phẫu tích cuống gan.
  • Phẫu tích động mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải.
  • Phẫu tích ống gan phải, cắt đôi ống gan phải, khâu đầu dưới ống gan phải.
• Cắt gan phải.
• Kẹp động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải, quan sát vùng đổi màu trên mặt gan và dùng dao điện đánh dấu đường cắt ở mặt trên và mặt dưới gan.
• Siêu âm doppler đánh giá tĩnh mạch gan.
• Cắt bao Glisson bằng dao điện.
• Cắt gan bằng dao siêu âm (CUSA) và dao điện.
• Sau khi cắt rời phần nhu mô gan, bộc lộ đủ dài các cuống mạch. Cặp ướm thử các mạch máu: Tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan.
• Thắt và cắt động mạch gan phải. Bên mảnh ghép cặp bằng bulldog nhỏ.
• Cặp tĩnh mạch cửa phải bằng clamp mạch máu. bên mảnh ghép cặp bằng bulldog nhỏ, cắt tĩnh mạch cửa phải.
• Cặp tĩnh mạch gan phải và cắt lấy mảnh gan ra khỏi ổ bụng
• Khâu vắt tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải, khâu cầm máu ở các chỗ rỉ máu trên diện cắt.

Sau khi lấy mảnh gan ghép ra khỏi ổ bụng, đặt vào chậu đá lạnh nhỏ (đá làm bằng Ringer Lactat 1000ml ở nhiệt độ – 80 độ C và 1000ml – 4 độ C)

• Luồn xông và kiểm tra rò mật.
  • Kiểm tra rò mật trên mặt cắt, cầm máu và rửa ổ bụng.
  • Đặt sonde 4 Fr vào ống túi mật. Đặt dẫn lưu 24 Fr vào cạnh mặt cắt gan. Bơm keo fibrin phủ lên mặt cắt gan của mảnh ghép và đặt tấm Spongel. Có thể cầm máu bằng tia Argon.
• Đóng bụng: Theo từng lớp.
• Chụp X quang ngực bụng kiểm tra.
• Cân mảnh ghép thực tế sau khi đã lấy ra.

3. Quy trình rửa gan 

• Chuẩn bị các dụng cụ.
• Dung dịch rửa gan (lạnh 1 – 4 độ C) Ringer Lactate, dung dịch HTK (Custodiol), dung dịch Wisconsin (UW) (khi bảo quản lâu), dung dịch Albumin 5%.
• Rửa gan tại bàn rửa gan: Rửa qua đường tĩnh mạch cửa, đầu tiên với dung dịch Ringer Lactate 250ml, sau đó rửa bằng 1000 – 2000 ml dung dịch HTK (hoặc dung dịch UW) mở hết khóa chảy tự nhiên, cho đến khi dịch rửa chảy ra qua tĩnh mạch gan có màu trong. Rửa đường mật.
• Sau này có thể tráng lại bằng dung dịch Albumin 5%.
• Đựng gan trong túi với dịch rửa HTK và giữ ở 1 – 4 độ C
• Rửa gan trong ổ bụng (in-situ).
• Tạo hình tĩnh mạch: khi cần thiết.

4. Quy trình mổ ghép gan 

• Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.
• Mở bụng: Theo đường chữ T ngược hoặc theo đường Mecerdes.
• Đánh giá: Gan, cuống gan, tình trạng cổ chướng, dính,…
• Phẫu tích cuống gan: Phẫu tích và luồn dây cao su vào động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái.
• Phẫu tích và luồn dây cao su vào động mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải.
• Phẫu tích khoang sau phúc mạc, xung quanh tĩnh mạch chủ bụng. Bộc lộ tĩnh mạch gan phải, thân tĩnh mạch gan trái và giữa.
• Cắt bỏ gan bệnh:
  • Cắt động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái. Cắt động mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải.
  • Cắt tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và giữa, cắt các phần còn lại của cuống gan. Như vậy đã cắt toàn bộ gan bệnh. Lấy gan ra khỏi ổ bụng.
• Cân gan bệnh lý đã cắt.
• Tạo hình tĩnh mạch: Khi cần thiết.
• Nối tĩnh mạch gan
• Nối tĩnh mạch cửa:
  • Tháo các clamp mạch máu.
  • Rửa ổ bụng bằng 3000 ml huyết thanh sinh lý ấm.
• Nối động mạch gan:
  • Nối động mạch gan bằng kỹ thuật vi phẫu (với kính vi phẫu) hoặc kính lúp phẫu thuật.
  • Rửa lại ổ bụng bằng 3000 ml huyết thanh sinh lý ấm.
• Nối đường mật:
  • Nối mật ruột kiểu Roux en Y (R-Y).
  • Hoặc nối ống mật với ống mật
• Kiểm tra siêu âm mạch máu nối: lưu thông máu của động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan.
• Rửa lại ổ bụng, kiểm tra cầm máu.
• Đặt dẫn lưu ổ bụng.
• Chụp X quang kiểm tra các ống dẫn lưu và xông nuôi dưỡng. Kiểm tra các gạc bụng.
• Siêu âm kiểm tra sau khi cố định mảnh ghép.
• Đóng bụng theo các lớp. Kiểm tra siêu âm sau khâu da khi cần thiết.

V. Quy trình điều trị và theo dõi sau mổ 

1. Đối với người nhận gan

1.1. Hô hấp

• Thở máy theo chỉ định, rút ống nội khí quản sớm nhất khi có thể. Sau khi rút nội khí quản vỗ rung ngực tránh xẹp phổi, kích thích ho, cho tập thở sâu (thở bóng hoặc qua bình nước).

1.2. Tuần hoàn

• Theo dõi huyết áp xâm nhập. Nếu huyết áp cao giai đoạn đầu điều trị bằng Loxen, sau đó chuyển dần đường uống Lopril, Adalate.

1.3. Nước điện giải

• Dịch cơ bản:
  • Thành phần : Glucose 10% x 500ml, NaCl 10% x 15ml, Multivitamin x 5ml.
  • Tốc độ: Truyền 2,5ml/ kg/ giờ nếu người bệnh thở máy và 3ml/ kg/ giờ nếu người bệnh không thở máy.
• Dịch bồi phụ thêm:
  • Dịch dạ dày: Bù đủ theo lượng mất.
    • Thành phần: Glucose 5%, 6g NaCl/ lít, 1g KCl/ lít.
  • Dịch ổ bụng: Bù đủ theo lượng mất. 
    • Thành phần: Ban đầu cho huyết tương tươi lạnh (FFP), khi thời gian Prothrombin (PT) gần về bình thường thì cho dung dịch Albumin 5%, NaCl 0.45 (HNS).
    • Nếu duy trì nguyên thể tích dịch cơ thể: Bù 60% lượng dịch với thành phần Alb5%: 50% và HNS: 20%.
    • Nếu tăng thể tích dịch cơ thể: Bù 100% lượng dịch với Albumin 5%: 60% và HNS: 30%
    • Nếu cần giảm thể tích dịch cơ thể: Bù Albumin 5%: 50%.
• Dịch đường mật: Nếu > 200ml/ 24giờ, bù Ringer lactat, bù đủ theo lượng mất.
• Bù thể tích tuần hoàn:
  • Huyết áp tĩnh mạch trung tâm: Kiểm soát 4 – 8 cm H2O, sử dụng Albumin 5%: 1ml/ kg/ giờ.
  • Nếu >  8cmH2O, dừng bù huyết áp tĩnh mạch trung tâm
  • Có thể sử dụng Gelofusine hoặc huyết tương tươi lạnh thay thế Albumin 5%.
• Các rối loạn điện giải và toan kiềm hay gặp:
  • Hạ Canxi:
    • Canxi clorua 10 – 20mg/ kg/ liều tĩnh mạch trung tâm.
    • Khi có chức năng gan: Gluconat canxi 100mg/ kg/ liều tĩnh mạch trung tâm.
  • Hạ Kali: Kali clorua 0,5 – 1mEq/ kg trong 2 – 3 giờ tĩnh mạch trung tâm.
  • Hạ Natri máu: Xử trí giảm Natri máu theo nguyên tắc tăng không quá 0,5mEq/ kg/ giờ.
  • Hạ Phospho: Phocytan 0,3 – 0,6mEq/ kg trong 6 giờ tĩnh mạch.
  • Hạ Magie: Cần cho liều duy trì hàng ngày MgSO4 100 – 200mg/ kg.
  • Tăng Kali: Ngay sau tháo mạch khối ghép, K+ máu tăng cao, song thoáng qua, K+ máu trở về bình thường khi chức năng khối ghép bắt đầu có. Nếu K+ máu tăng kéo dài, đánh giá chức năng khối ghép kém, hoại tử khối ghép.
  • Toan chuyển hoá:
    • Nếu toan chuyển hoá kéo dài cần tìm nguyên nhân: Khối ghép chưa có chức năng, ngộ độc thận do thuốc, nhiễm khuẩn.
    • Xử trí: Bồi phụ Nabica, làm ấm người bệnh, hồi phục khối lượng tuần hoàn..

1.4. Thận – tiết niệu

Hay gặp suy thận sau ghép gan.

• Xử trí:
  • Manitol 0,5g/ kg trong mổ
  • Dopamin 2,5 – 5g/ kg/ phút trong mổ.
  • Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn, tĩnh mạch trung tâm duy trì 4 – 8 cm H2O.
  • Nếu thiểu niệu cho Lasix, Manitol.
  • Vô niệu, K+ máu tăng, creatinin tăng, ứ đọng nước: Lọc máu ngoài thận.

1.5. Tiêu hoá

• Sonde dạ dày mở, hút mỗi 4 giờ/ lần, bơm thuốc khi có chỉ định như kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc,…
• Dẫn lưu ổ bụng được rút dần từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10. Bù dịch dẫn lưu bằng huyết tương tươi lạnh, Albumin 5% theo như trên.
• Dẫn lưu đường mật được rút trong 2 – 3 tháng, tuỳ phương pháp nối mật – ruột.
• Siêu âm ổ bụng được kiểm tra hàng ngày trong 3 – 5 ngày đầu, cần đánh giá mức độ thông của động mạch gan và tĩnh mạch cửa, chỉ số sức cản mạch máu, độ đồng nhất nhu mô gan,…

1.6. Thần kinh

• Theo dõi điểm Glasgow.
• Tiến triển thành hội chứng não cấp nếu không có chức năng gan ghép. 
• Xử trí: Đầu cao 20 độ.
• Thở máy, đảm bảo PCO2 30 – 35mmHg. Manitol 0,3 – 0,5g/kg, sau đó Lasix 1mg/ kg. Duy trì Na+ 145 – 150mmol/ l. Độ thẩm thấu máu 300 – 310 mosmol/ kg.

1.7. An thần và giảm đau

• Morphin, hypnovel hoặc fentanyl hoặc propofol.

1.8. Đông máu và rối loạn đông máu

• Bù hồng cầu: Cho khối hồng cầu lọc bạch cầu: 5ml/ kg để lên 1g hemoglobin. Giữ hematocrit 30% và hemoglobin xung quanh 6g%.
• Bù tiểu cầu: Nếu tiểu cầu < 30.000 cho khối tiểu cầu 1đơn vị cho 10kg.
• Huyết tương tủa lạnh (cryoprecipitate): Nếu fibrinogen < 1g/ l.
• Huyết tương tươi lạnh: Dựa theo tiến triển của thời gian Prothrombin, nếu chức năng gan phục hồi chậm, thời gian Prothrombin kéo dài và chỉ số INR > 3 cho huyết tương tươi lạnh.
• Dalteparin sodium (Fragmin): Liều 50 đơn vị/ kg/ ngày truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ, cho thời điểm nối động mạch gan. Đảm bảo INR > 1,5.
• Anti-thrombin III (ATIII): 20 đơn vị/ kg tĩnh mạch chậm mỗi 6h/ lần.
• Giữ Anti-thrombin III trên dưới 100% hoặc cho theo công thức sau: ATIII cần cho = (80 – ATIII trước điều trị) x P/2,2 (P là trọng lượng cơ thể).
• PGE1 (Alprostadin): Bắt đầu sau tháo mạch khối ghép. Liều 0,005 –  0,01 mg/ kg/ phút
• FOY(Gabexate Mexylate): Bắt đầu sau tháo mạch : 20mg/ kg/ ngày.

1.9. Rối loạn thân nhiệt

• Hạ nhiệt độ: Hay gặp.
• Xử trí: Lò sưởi ấm, chăn điện. ấm khí thở vào, ấm dịch truyền.
• Sốt: kiểm tra nhiễm khuẩn bệnh viện, thải loại mảnh ghép…

1.10. Phòng và điều trị nhiễm khuẩn

• Nguy cơ cao trong 6 tuần đầu, 50% người bệnh có nhiễm vi khuẩn, nấm sau ghép gan.
• Đảm bảo chăm sóc: 2 y tá/ 1 người bệnh trong những ngày đầu.
• Phòng đơn cách ly.
• Sử dụng áo choàng vô khuẩn, khẩu trang, mũ trong thời gian người bệnh còn thở máy và các theo dõi xâm nhập.
• Sau rút nội khí quản và tháo thăm dò xâm nhập: Tiếp tục phòng đơn cách ly, vệ sinh tay, áo choàng ngoài. Các thủ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc vô khuẩn. Các đường dẫn tĩnh mạch trung tâm, ngoại biên, sonde dẫn lưu ổ bụng, đường mật,… Khi thay không sờ vào đầu dẫn, phải sát trùng Betadin trước khi đóng lại.
• Hạn chế người thăm người bệnh.
• Nhân viên có bệnh nhiễm khuẩn: Sốt, sổ mũi,… không được chăm sóc người bệnh.
• Các đường tĩnh mạch trung tâm, ngoại biên, động mạch, ống dẫn lưu, dịch hút khí quản, dịch dẫn lưu, nước tiểu đều được cấy hàng ngày và các đầu ống cho cấy khi rút.

1.10.1. Nhiễm vi khuẩn và vi trùng cơ hội:

• Phòng nhiễm vi khuẩn: Kháng sinh hệ thống: Cefalosporine thế hệ thứ 3
• Lựa chọn kháng sinh tiếp theo kháng sinh đồ nếu có vi khuẩn gây bệnh.
• Tiệt khuẩn đường ruột: Gentamycin và Erythromycin. Thời gian: Bắt đầu những ngày đầu trước phẫu thuật, kéo dài 6 ngày sau ghép.
• Kháng sinh dự phòng trong khi làm thủ thuật: Chụp mạch, chụp đường mật, dẫn lưu mật qua da (PTBD), dẫn lưu mật qua nội soi ngược dòng (ERBD), dẫn lưu mật mũi qua nội soi (ENBD), nong bóng, đặt stent, sinh thiết cho Ampicillin và Cefotaxim mỗi 6 giờ, cho 2 – 3 ngày.
• Phòng nhiễm Pneumocystis Carinii: Bactrim uống thứ 6 và Chủ nhật hàng tuần, trong 6 tháng, nếu dùng OKT3 (kháng thể đơn clon) thì cho uống hai ngày tiếp theo.

1.10.2. Phòng nhiễm nấm: 

• Fluconazole.
• Thời gian: Trước phẫu thuật 1 ngày, kéo dài 30 ngày

1.10.3. Phòng nhiễm virus: 

• Cytomegalovirus (CMV): Chỉ định phòng khi có nguy cơ sau:
  • CMV IgG (+) ở người cho và IgG (-) ở người nhận.
  • CMV antigenemia > 5.
  • Trong thời gian điều trị OKT 3.
• Epstein – Barrvirut (EBV):
  • Chỉ định phòng khi có nguy cơ sau: IgG (+) ở người cho và IgG (-) ở người nhận.
  • Ganciclovir (tĩnh mạch) trong 2 tuần sau chuyển Acyclovir uống trong 3 tuần tiếp.
  • Kiểm tra PCR của EBV: Trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và hàng tháng.
• Herpes simplex virus (HSV): Không có điều trị phòng.

1.10.4. Nhiễm virut viêm gan B (HBV)

• Phòng virut viêm gan B trong trường hợp HbsAg (+) ở người nhận:
  • Hepabig.
  • Dùng bắt đầu khi ở thì cắt gan trong phẫu thuật. Sau đó 6 lần trong 6 ngày sau phẫu thuật. Sau đó 3 lần/ tuần tiếp theo. Đảm bảo 10 lần trong tháng đầu. Cho tiếp 10000 đơn vị tĩnh mạch chậm hàng tháng cho tháng thứ 2.
• Phòng nhiễm mới virut viêm gan B trong trường hợp người cho HBcAb (+)
  • Hepabig.
  • Cho thời điểm trong phẫu thuật, sau đó cho 6 lần trong 6 ngày sau ghép.
  • Kiểm tra HbsAb, nếu < 200, cho 2000 đơn vị tĩnh mạch

1.10.5. Điều trị nhiễm và bệnh cytomegalovirus (CMV): Điều trị theo phác đồ cập nhật. 1.10.6. Điều trị nhiễm và bệnh Herpes: Điều trị theo phác đồ cập nhật. 1.11. Dinh dưỡng:

• Sau mổ cần được cung cấp năng lượng cao (> 40 kcalo/ 1kg/ ngày)
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 36 – 62 giờ khi chức năng ruột chưa sẵn sàng. Ăn đường miệng sớm nhất có thể, 24 – 48 giờ sau mổ.

1.12. Thuốc ức chế miễn dịch: 1.12.1. Điều trị ức chế miễn dịch trong ghép gan trẻ em: Sử dụng 3 thuốc: Simulect, Cyclosporin hoặc Tacrolimus và corticoid.

• Simulect:
  • Liều: 0,3 – 0,4mg/ kg
  • Ngày sử dụng: Ngày mổ (N0) và ngày thứ tư sau mổ (N4) hoặc ngày thứ 6 sau mổ (N6).
  • Cách sử dụng: Pha cùng NaCl 9‰, tiêm máy trong 1 giờ.
  • Ngày mổ (N0): Sau tháo mạch máu.
• Corticoid: Người lớn 500 mg tiêm tĩnh mạch một lần. Trẻ em: Bắt đầu dùng sau tháo mạch máu: Solu – Medrol 20mg/ kg tĩnh mạch
  • Ngày thứ nhất sau mổ: Solu – Medrol 10 mg/ kg.
  • Ngày thứ 2 sau mổ: Solu – Medrol 8 mg/ kg.
  • Ngày thứ 3 sau mổ: Solu – Medrol 6 mg/ kg.
  • Ngày thứ 4 sau mổ: Solu – Medrol 4 mg/ kg.
  • Ngày thứ 5 sau mổ: Solu – Medrol 2 mg/ kg.
  • Ngày thứ 6 – thứ 6 sau mổ: Solu – Medrol 1 mg/kg
  • Ngày thứ 8 đến 1 tháng: Prednisolone: 0,3 mg/kg/ngày, chia 2 lần Nếu không có biểu hiện thải ghép, giảm và dừng trong vòng 1 năm. 
• Cyclosporine: Neoral (uống); Sandimmun (tĩnh mạch):
  • Bắt đầu từ đêm ngày thứ nhất sau mổ
  • Liều bắt đầu 2 mg/kg tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 12 giờ,
  • Chuyển liều uống sau 3 liều (tĩnh mạch) trên
  • Kiểm soát nồng độ thuốc trong máu toàn phần vào các buổi sáng trước dùng và chỉnh liều theo nồng độ sau:
    • 1 tuần sau mổ: 250 – 300 ng/ml
    • 1 tháng – 3 tháng sau mổ: 150- 200 ng/ml
    • Sau 3 tháng: 100- 150 ng/ml
• Tacrolimus (FK 506):

Đối với người lớn 60 kg dùng liều 0,08 mg/kg đến 0,1 mg/kg. Sau đó đo nồng độ chuẩn duy trì từ 10-15 ng/ml. Sau đó giảm dần. Với trẻ em: Bắt đầu dùng vào ngày thứ nhất sau mổ buổi tối

• Liều; 0,065 mg/kg, uống, chia 2 lần
• Kiểm soát liều: Định lượng thuốc trong máu toàn phần Ngày thứ 1 – ngày thứ 4 sau mổ: 12 – 15 ng/ml
  • Ngày thứ 4 – ngày thứ 30 sau mổ: 10 – 12 ng/ml
  • 1 tháng – 3 tháng sau mổ: 8 – 10 ng/ml
  • Sau 3 tháng: 5 – 8 ng/ml.

• Cellcept (MMF) 250, 500 mg:
  • Người lớn: Liều từ 1,5-2g/24 giờ (cụ thể 650 mg hoặc 1000 mg x 2 lần/ngày)
  • Trẻ em:
    • Dùng khi có các dấu hiệu của thải ghép, kết hợp với các thuốc trên
    • Liều 600 mg/m 2/ lần, 2 lần/ ngày.

1.12.2. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch trong thải ghép  Lựa chọn 1:

• Sử dụng Corticoid liều như sau phẫu thuật ngày thứ nhất –> ngày thứ 6 sau mổ. Trẻ em < 40 kg:
• Bolus (3 ngày): 20mg/kg tĩnh mạch
• Sau giảm một nửa liều mỗi ngày
• Trở lại liều uống duy trì. 

Lựa chọn 2:

• Trong nhóm không đáp ứng với Steroid
• Trong trường hợp dùng Cyclosporine – Chuyển sang Tacrolimus
• Kháng thể kháng tuyến ức (ATG) hoặc kháng thể đơn clon (OKT3).

1.13. Các xét nghiệm: 1.13.1. Ngay sau mổ (POD 0 – ngày đầu)

• Xét nghiệm ngay khi ra khỏi phòng mổ
  • Công thức máu – tiểu cầu, điện giải đồ, canxi, Magie, khí máu, Ure, creatinin, đông máu, Protit, Albumin, SGOT, SGPT, Bilirubin toàn phần (trực tiếp, gián tiếp), GT, LDH, NH3, PT/APTT/fibrinogen, Antithrombin III, FDP, Amylase, Lipase, Độ thẩm thấu máu.
  • Tổng phân tích nước tiểu, độ thẩm thấu niệu, điện giải đồ niệu niệu.
  • X quang tim phổi tại giường.
• Sau đó kiểm tra xét nghiệm mỗi 6h/lần.
  • Công thức máu – tiểu cầu, điện giải đồ, canxi, Ure, creatinin, PT/APTT/fibrinogen, Albumin, Bilirubin toàn phần/ SGOT/SGPT, Khí máu.

1.13.2. Ngày 1 – 2:  Kiểm tra hàng ngày vào buổi sáng các xét nghiệm sau

• Công thức máu – tiểu cầu, điện giải đồ, canxi, Magie, khí máu, Ure, creatinin, đông máu, Protit, Albumin, SGOT, SGPT, Bilirubin TP (TT, GT), GT, LDH, NH3, PT/APTT/fibrinogen, Antithrombin III, FDP, Amylase, Lipase, Độ thẩm thấu máu.
• Xét nghiệm nồng độ Cyclosporin hoặc Tacrolimus (kiểm tra T0 và T2 ngày hôm sau trước khi cho tiếp Sandimmun)
• X quang ổ bụng
• Soi tươi và cấy tìm vi khuẩn, nấm.
• Máu, dịch dẫn lưu, nước tiểu, chất xuất tiết khác
• Siêu âm doppler khối ghép.
• Sau đó kiểm tra xét nghiệm mỗi 6h/lần.
• Công thức máu – tiểu cầu, điện giải đồ, canxi, Ure, creatinin, PT/APTT/fibrinogen, Albumin, Bilirubin toàn phần/ SGOT/SGPT, Khí máu.

1.13.3. Ngày 3 – 6

• Xét nghiệm sinh hóa huyết học, khí máu lúc 18h và 6h ngày hôm sau
• Xét nghiệm Cyclosporin hoặc Tacrolimus trong máu 10 giờ trước khi uống thuốc lúc 10 giờ.
• Soi tươi và cấy tìm vi khuẩn, nấm.
• Máu, dịch dẫn lưu, nước tiểu, chất xuất tiết khác
• Siêu âm doppler khối ghép.

1.13.4. Ngày 6 trở đi

• Chỉ định xét nghiệm tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh nhưng nên lấy máu cùng lúc với lấy máu định lượng nồng độ Cyclosporin hoặc Tacrolimus.

1.14. Các biến chứng sau mổ và cách xử trí  Trong 1 – 2 tuần đầu 1.14.1. Chảy máu trong ổ bụng

• Do khâu mạch
  • Xử trí: khâu lại
• Rối loạn đông máu
  • Nguyên nhân: Không có chức năng tiên phát của mảnh ghép, hậu quả của tiêu fibrin hay giảm tiểu cầu.
  • Xử trí: Truyền các yếu tố đông máu theo hướng dẫn

1.14.2. Chảy máu dạ dày

• Phòng bệnh bằng thuốc bọc tại chỗ: sucralfate
• Điều trị: Losec.

1.14.3. Thủng đường tiêu hoá

• Yếu tố thuận lợi: Vết thương phẫu thuật. Dẫn lưu bụng. Corticoides
• Chẩn đoán: có các biểu hiện của viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.
• Điều trị : Mở ổ bụng xử trí lỗ thủng tùy theo vị trí và mức độ tổn thương.

1.14.4. Biến chứng tim phổi: Thường gặp

• Tràn dịch màng phổi
  • Nguyên nhân: Mảnh ghép nhỏ, tắc dẫn lưu ra, ổ nhiễm khuẩn ở khoang dưới cơ hoành, tắc tĩnh mạch cửa, quá tải dịch, rối loạn chức năng thận
  • Điều trị:
    • Lượng nhỏ: lợi tiểu Furosemid
    • Lượng lớn: mở dẫn lưu tối thiểu (lưu ý chảy máu do chọc)
• Xẹp phổi: thường phổi phải.
  • Còn nội khí quản: vỗ hút.
  • Không còn nội khí quản: dẫn lưu tư thế
• Liệt cơ hoành phải
• Tắc mạch phổi:
  • Chẩn đoán: X quang phổi, khí máu toan hô hấp, tăng men gan, chảy máu dạ dày ruột
  • Điều trị: Heparin.

1.14.5. Biến chứng đặc biệt trong ghép gan

• Không có chức năng tiên phát của mảnh ghép
  • Triệu chứng: tăng transaminase trong 24 – 48h đầu. Giảm yếu tố đông máu. Hội chứng chảy máu. Thường có suy thận
  • Điều trị: ghép lại cấp.
• Tắc động mạch gan:
  • Yếu tố nguy cơ: < 1 tuổi, kích thước giải phẫu động mạch nhỏ, đa hồng cầu sau mổ, nhiễm trùng, thải ghép
  • Điều trị dự phòng: chống đông, chống vón tụ tiểu cầu
  • Triệu chứng: Suy chức năng mảnh ghép cấp hoặc không có triệu chứng, tăng men gan, triệu chứng ứ mật
  • Xét nghiệm: Siêu âm doppler động mạch hàng ngày (đặc biệt trong 6 ngày đầu). Chụp động mạch. Chụp cộng hưởng từ.
• Thải ghép:
  • Thải ghép cấp: thường từ ngày thứ 5
    • Triệu chứng: Không triệu chứng hay triệu chứng không đặc hiệu :sốt, mệt, kém ăn.
    • Xét nghiệm: Tăng men gan, ứ mật, giảm yếu tố đông máu, kiểm tra nồng độ thuốc ức chế miễn dịch thấy ổn định, sinh thiết gan nếu đông máu cho phép.
    • Chẩn đoán phân biệt: Biến chứng mạch, nhiễm trùng
  • Thải ghép mạn tính: Ghép lại.
• Hẹp hay tắc tĩnh mạch cửa: Xuất hiện sớm thì rất nguy kịch nhưng hiếm, thường muộn sau 3 tháng.
  • Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hoá, cổ chướng, tăng men gan, siêu âm Doppler
  • Điều trị:
    • Nong bằng bóng qua da vào gan, chụp hệ cửa. ống có thể được giữ trong tĩnh mạch cửa để truyền Heparin hay Urokinase, sau đó dùng Warfarin.
    • Phẫu thuật: Ghép mạch làm cầu nối
  • Hẹp tĩnh mạch gan: Hiếm khi cấp thường xảy ra muộn hơn.
    • Chẩn đoán: Cổ chướng, nước tiểu ít. Albumin thấp. Siêu âm doppler.
    • Điều trị: Nong bóng qua da chọc tĩnh mạch gan qua gan hoặc đặt Stent.

1.14.6. Biến chứng ức chế miễn dịch

• Nhiễm vi khuẩn
  • Thường gặp vi khuẩn Gram (-), Staphylococcus aureus, Enterocoques.
  • Triệu chứng lâm sàng đa dạng: Từ xâm lấn đơn thuần đến sốc nhiễm khuẩn.
  • Kháng sinh lựa chọn: Vancomycin, Fortum, Imipenem.
• Nhiễm Candida:
  • Phòng bằng: Fluconazole. Từ trước phẫu thuật 1 ngày đến 30 ngày sau ghép.
• Nhiễm Vi rút: cytomegalovirus (CMV)
  • Thường được phát hiện vào cuối tháng đầu, có thể thúc đẩy thải ghép.
  • Xét nghiệm đều đặn: Virus máu, niệu.
  • Điều trị huyết thanh dự phòng: gamma Globulin anti-CMV, giảm mức độ nặng nề của bệnh.
  • Chỉ định khi có nguy cơ: CMV IgG (+) ở người cho, IgG (–) ở người nhận.
  • Có biểu hiện lâm sàng (đặc biệt ở phổi): điều trị ganciclovir.

1.15. Theo dõi và điều trị ngoại trú 1.15.1. Trong 3 tháng đầu:

• Khám lại 1 tháng /lần
• Lâm sàng: Dấu hiệu vàng da tắc mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dấu hiệu nhiễm trùng do vi khuẩn, vi rút…
• Xét nghiệm: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, siêu âm khối ghép, sinh thiết gan nếu có chỉ định.
• Chú ý tình trạng dinh dưỡng.

1.15.2. Trong năm đầu:

• Khám lại 3 tháng/lần
• Lâm sàng: Chú ý các biểu hiện của suy chức năng khối ghép như: Kém ăn, vàng da, sốt…
• Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, siêu âm khối ghép, sinh thiết gan nếu có chỉ định.
• Tư vấn và hướng dẫn hòa nhập cộng đồng.

1.15.3. Trong 3-5 năm sau:

• Khám ít nhất mỗi năm một lần với các chỉ tiêu theo dõi như trên.
• Nếu ghép gan do Ung thư: khám ít nhất 6 tháng/lần và làm thêm xét nghiệm AFP, PIVKA II, CT bụng.
• Tùy theo diễn biến sức khỏe của người bệnh, bác sĩ điều trị có các quyết định bổ sung phù hợp.

2. Đối với người cho gan

• Theo dõi và điều trị ngoại khoa sau mổ như đối với các trường hợp cắt gan: Dùng kháng sinh dự phòng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, truyền dịch, albumin, thuốc giảm tiết dịch, giảm đau,…
• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch, nhịp thở, tình trạng bụng, vùng mổ, dẫn lưu và các xét nghiệm thường quy.
• Cho dậy sớm, vận động sớm (sau mổ 24 giờ), cho ăn khi đã phục hồi nhu động ruột.
• Rút ống dẫn lưu khi hết dịch, cắt chỉ khâu vết mổ vào ngày thứ 7-10.
• Cần lưu ý đề phòng các biến chứng sau mổ như xẹp phổi, tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn vết mổ.
• Tư vấn tâm lý.
• Giáo dục sức khỏe, dinh dưỡng, sử dụng thuốc, dự phòng nhiễm khuẩn.
• Tập phục hồi chức năng
• Người cho gan được khám, đánh giá đủ tiêu chuẩn sức khỏe thể chất và tâm thần trước khi ra viện.
• Lịch khám định kỳ sau mổ:
  • Khám lại sau ra viện 1 tuần. Các xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan, đông máu, CRP.
  • Khám lại sau mổ tại các thời điểm sau mổ 3 tháng, 1 năm và mối năm một lần trong 5 năm. Các xét nghiệm, cận lâm sàng thường quy: công thức máu, chức năng gan, đông máu, CRP, CT scan bụng.

Tùy theo diễn biến sức khỏe của người cho gan, bác sĩ điều trị có các quyết định bổ sung và khám thêm các chuyên khoa phù hợp (tâm lý, dinh dưỡng,…).

Phụ lục 1

Các chỉ tiêu chuyên môn trong tuyển chọn người cho và người nhận gan

Phụ lục 2

Trình tự tiến hành tuyển chọn người nhận và người cho gan

Phụ lục 3

Danh mục thuốc dùng trong ghép gan

Phụ lục 4

Các bước sàng lọc chuyên môn ghép gan tại Vinmec

Phụ lục 5

Các dụng cụ chính trong mổ ghép gan

Tài liệu tham khảo

• Quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống (Ban hành kèm theo Quyết định số 43 /2006/QĐ- BYT ngày 29 tháng 12 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y Tế).
• Text book. Transplantation of the Liver. Elsevier Edition 3. BUSUTTIL 2015
• Lai Q and Vitale A (2018). Transplantation for hepatocellular cancer: pushing to the limits?. Transl Gastroenterol Hepatol,3:61.
• Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK, et al (2019). Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatology International. doi:10.1007/s12072-019-09946-3.

  Từ viết tắt:

• QTKT: Quy trình kỹ thuật

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0