MỚI

Tiếp cận viêm đại tràng mạn từ các cập nhật khuyến cáo

Ngày xuất bản: 30/04/2023

Viêm đại tràng mạn chủ yếu do các bệnh lý viêm ruột (IBD), được nghĩ đến khi người bệnh có triệu chứng tiêu phân đàm và/hoặc máu kéo dài hoặc tái phát nhiều lần kèm đau bụng và tăng tần suất đi cầu, đặc biệt ở người trẻ. IBD là một thuật ngữ để chỉ 2 bệnh: viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn’s (CD). Ngoài IBD, viêm đại tràng mạn tính còn có thể do lao ruột, viêm đại tràng mạn do amib, nhiễm Yersinia mạn, viêm đại tràng do C.difficile. Do đó trong tiếp cận người bệnh nghi viêm đại tràng mạn, trước khi điều trị theo hướng IBD cần loại trừ các nguyên nhân khác có biểu hiện lâm sàng tương tự.

1. Định nghĩa và phân loại viêm loét đại tràng (UC). 

UC là bệnh lý viêm mạn đặc trưng bởi viêm mạn tính niêm mạc đoạn xa của đại tràng, ở trực tràng, sang thương có thể lan đến các đoạn trên tùy khoảng cách. Thường có sư khác biệt rõ giữa niêm mạc viêm và không viêm. Điển hình, bệnh nhân UC có nhiều đợt tái phát và lui bệnh.

1.1. Phân loại Montreal của UC.

Phạm vi:

  • E1: viêm loét trực tràng.
  • E2: viêm loét đại tràng trái (xa dây chằng lách).
  • E3: lan rộng (gần dây chằng lách).

Mức độ:

  • S0: lui bệnh lâm sàng
  • S1: UC nhẹ.
  • S2: UC trung bình.
  • S3: UC nặng.

Mô học: không có tiêu chuẩn chẩn đoán UC. Kết hợp: thấm nhập tương bào lớp đáy, teo, mất các tuyến Lieberkuhn, bờ nhung mao không đều, mất lớp nhày gợi ý UC trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán UC theo Hội tiêu hóa Nhật 2021.

  1. Biểu hiện lâm sàng: tiêu phân nhày máu kéo dài/tái phát.
  2. Cận lâm sàng.

(1). Nội soi: (a) niêm mạc tổn thương lan tỏa, mất tân sinh mạch, niêm mạc thô. (b) nhiều sang thương bào mòn, loét hoặc giả polyp. (c) tổn thương liên tục tới trực tràng.

(2). Chụp cản quang barium. (a) thay đổi lan tỏa bề mặt niêm mạc dạng thô hoặc hạt mịn và (b) nhiều vết bào mòn, loét hoặc giả polyp.

  1. Mô học: trong giai đoạn hoạt động, thấm nhập tế bào viêm lan tỏa tất cả các lớp, áp xe tuyến, mất tế bào nhày.

Chẩn đoán xác định khi đủ tiêu chuẩn A, 1 hoặc 2 của B và C; 1 hoặc 2 của B và C trên hơn 1 tình huống; người bệnh có tổn thương đại thể và mô học, từ mẫu mô phẫu thuật/tử thiết.

Nội soi của viêm đại tràng UC. Nguồn: Clin Endosc 2022; 55(4): 480-488.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm đại tràng mạn Crohn.

Theo Hội tiêu hóa Nhật:

Các dấu hiệu chính:

  1. Loét theo chiều dọc.
  2. Tổn thương dạng đá cuội.
  3. U hạt tế bào gốc biểu mô không tạo khoang.

Dấu hiệu thứ phát:

  1. Vết loét mở rộng, tròn bờ không đều trên đường tiêu hóa.
  2. Sang thương hậu môn trực tràng đặc trưng: nứt hậu môn, loét tạo khoang, trĩ, áp xe quanh hậu môn.
  3. Tổn thương dạ dày và tá tràng đặc trưng: dạng cây tre, lún dạng nốt.

Chẩn đoán xác định nếu: có dấu hiệu A và B; C và a hoặc b; a và b và c.

Ở 5 – 15% người bệnh IBD, nội soi và mô học không phân biệt được viêm đại tràng Crohn và UC, và được xem là IBD không xác định.

3. Tiếp cận chẩn đoán IBD, UC và CD trong bệnh cảnh viêm đại tràng mạn.

3.1. Tiếp cận chẩn đoán IBD trong bệnh cảnh viêm đại tràng mạn.

Chẩn đoán IBD ở người lớn cần thăm khám lâm sàng toàn diện và khai thác bệnh sư, tiền sử tỉ mỉ. Cần thực hiện nhiều xét nghiệm máu, xét nghiệm phân, nội soi, sinh thiết và hình ảnh học giúp loại trừ các nguyên nhân khác và xác định chẩn đoán.

Bệnh sử và tiền sử:

  • Hỏi về triệu chứng tiêu chảy (đàm, máu), đau bụng, nôn, sụt cân, các biểu hiện ngoài ruột, dò, bệnh quanh hậu môn, sốt.
  • Hỏi về các triệu chứng trong bất kỳ khoảng thời gian nào. Các đợt bùng phát bệnh trong quá khứ có thể bị bỏ sót.
  • Thời gian diễn ra triệu chứng, thức giấc ban đêm, sao lãng công việc, hoạt động.
  • Biểu hiện ngoài ruột như ở khớp, bệnh nhãn cầu, da, loãng xương, gãy xương, thuyên tắc.
  • Yếu tố tâm lý, stress có thể khởi phát IBD.
  • Tiền sử lao hoặc phơi nhiễm lao.
  • Du lịch.
  • Thuốc: kháng sinh, NSAIDs, corticoid.
  • Tiền sử gia đình (IBD, bệnh celiac, ung thư đại trực tràng, lao).
  • Hút thuốc.

Khám lâm sàng.

  • Toàn thân: tri giác, niêm nhạt, suy mòn, ngón tay dùi trống, dinh dưỡng, mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao.
  • Bụng: khối u, chướng, đề kháng, bất thường nhu động ruột (tắc ruột), gan to, sẹo mổ.
  • Vùng quanh hậu môn: gờ da, rãnh nút, rò, áp xe.
  • Biểu hiện ngoài ruột: loét miệng, bệnh lý khớp, viêm củng mạc, hồng ban dạng nút, hoại tử da, xơ chai đường mật nguyên phát.

Xét nghiệm:

  • Phân: Soi cấy phân. Thử C. difficile. Thử máu ẩn hoặc bạch cầu phân. Lactoferrin, antitrypsin. Calprotectin.
  • Máu: công thức máu, máu lắng, CRP. Điện giải đồ máu, albumin, ferritin, calcium, magnesium, vitamin B12.  Ferritin có thể tăng hoặc bình thường nếu thiếu sắt nặng. Tầm soát HIV, HBV.

Hình ảnh học và nội soi.

  • X quang bụng không chuẩn bị: giúp quyết định có viêm đại tràng không và mức độ. Khi nghi ngờ tắc hoặc thủng ruột. Loại trừ phình đại tràng.
  • Chụp barium đối quang kép: không khuyến cho ca nặng, xác định đường rò, đánh giá trước mổ.
  • Nội soi: đánh giá vết loét, viêm, chảy máu, hẹp. Sinh thiết nhiều chỗ đại tràng và tận hồi tràng. Ở ca nặng có thể gây thủng.
  • Đánh giá loạn sản sau 8 năm mắc.

3.2. Phân biệt UC và CD trong viêm đại tràng mạn

Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của UC:

  • Tiêu chảy thể tích phân nhỏ, tăng cảm giác mắc đi cầu. Tiêu chảy máu chiếm ưu thế.
  • Nội soi và hình ảnh: Viêm thượng mô lan tỏa. Có tổn thương ở trực tràng. Có một vài viết bào mòn, loét. Chảy máu tự phát.
  • Mô học: viêm niêm mạc và dưới niêm lan tỏa.

Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của CD.

  • Lâm sàng: Tiêu chảy kèm đau bụng và suy dinh dưỡng. Khối u ở bụng. Tổn thương quanh hậu môn.
  • Nội soi và mô học: tổn thương xuyên thành không liên tục, sang thương không đối xứng. Ảnh hưởng hồi tràng và đại tràng phải. Dạng đá cuội. Vết loét dọc, khe nứt sâu.
  • Mô học: viêm tạo mô hạt.

3.3. Chẩn đoán phân biệt IBD.

  • Với UC: cần phân biệt với viêm đại tràng cấp tự khỏi, viêm đại tràng amib, nhiễm sán máng, CD, ung thư đại tràng, hội chứng ruột kích thích. Lao ruột, bệnh lý ruột do NSAID. Viêm đại tràng nhiễm trùng, thiếu máu đại tràng, viêm do tia xạ, Henoch Schonlein.
  • Với CD: lao ruột, bệnh Behcet, UC, bệnh lý ruột do NSAID, hội chứng ruột kích thích, bệnh Celiac. Thiếu máu đại tràng, viêm vi thể, viêm tia xạ, viêm túi thừa, do NSAID, lymphoma ruột và K.

3.4. Cần loại trừ lao ruột trước khi chẩn đoán IBD.

Triệu chứng trong lao theo thứ tự: sốt, đau bụng, tiêu chảy; CD: đau bụng, tiêu chảy, sốt. Lao diễn tiến tuyến tính, CD tái phát và lui bệnh.

Xem thêm >>> Tiếp cận điều trị viêm đại tràng cấp

Tài liệu tham khảo:

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Inflammatory Bowel Disease.

British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults

Nakase, H., Uchino, M., Shinzaki, S. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease 2020. J Gastroenterol 56, 489–526 (2021).

 

facebook
22

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia