Hướng dẫn thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn chẩn đoán và điều trị vàng da do tắc mật ngoại khoa thường gặp

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành lần đầu: 30/06/2020

Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

• Tắc mật là tình trạng bệnh lý liên quan đến sự tắc nghẽn của hệ thống ống dẫn mật làm cản trở mật chảy từ gan vào đường ruột.
• Mật được tổng hợp ở gan và được vận chuyển qua các ống mật vào tá tràng để hỗ trợ chuyển hóa chất béo. Mật là một chất được sản xuất liên tục bởi các tế bào gan bao gồm muối mật, bilirubin, chất béo, nước và muối vô cơ. Mật được hình thành trong gan chảy qua các ống gan phải và trái vào ống gan chung, một phần được chứa đựng và cô đặc ở túi mật, phần còn lại chảy qua ống mật chủ (OMC) và cùng với dịch tụy đổ vào tá tràng ở vị trí bóng Vater qua cơ vòng Oddi. Tắc nghẽn đường mật có thể xảy ra bất cứ nơi nào dọc theo đường dẫn mật, dẫn đến các biến chứng nặng như rối loạn chức năng gan, suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm trùng.
• Tắc mật tương đối phổ biến và ảnh hưởng đến phần lớn dân số trên thế giới, liên quan với tỷ lệ biến chứng và tử vong đáng kể. Nguyên nhân phổ biến nhất của tắc mật là sỏi mật với các biểu hiện thường gặp gồm đau bụng, nhiễm trùng, vàng da và giãn đường mật.

2. Nguyên nhân vàng da tắc mật ngoại khoa thường gặp

2.1. Nguyên nhân trong gan

• Tổn thương choán chỗ (áp xe, khối u, đa nang gan)
• Sỏi đường mật trong gan

2.2. Nguyên nhân ngoài gan

• Nguyên nhân tại đường mật:
  • Bệnh sỏi mật: Sỏi OMC và sỏi rơi từ túi mật vào OMC (nguyên nhân phổ biến nhất), hội chứng Mirizzi (tắc ống gan chung do sỏi túi mật chèn ép từ ống túi mật hoặc phình Hartmann)
  • Khối u: Ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma), ung thư bóng Vater, ung thư túi mật
  • Nang OMC
  • Hẹp đường mật: Chấn thương do phẫu thuật (tai biến trong cắt túi mật nội soi, vết thương OMC) và can thiệp thủ thuật (cắt cơ vòng Oddi qua nội soi), tổn thương thành đường mật do sỏi, chấn thương từ bên ngoài thành bụng
  • Ký sinh trùng đường mật
  • Hẹp miệng nối mật mật hoặc mật ruột sau mổ
• Nguyên nhân ngoài đường mật:
  • Khối u đầu tụy
  • Viêm tụy mạn
  • Nang giả tụy chèn ép
  • Các khối u di căn và hạch di căn vùng cuống gan
  • Tổ chức xơ vùng cuống gan

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán tắc mật chủ yếu dựa vào tình trạng vàng da/mắt, tăng bilirubin máu và giãn đường mật; tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân gây tắc còn đương đối phức tạp.

3.1. Lâm sàng

• Tiền sử:
  • Tuổi và bệnh lý kèm theo (sỏi mật, xuất huyết tiêu hóa, viêm gan)
  • Tiền sử bệnh ác tính hoặc vàng da
  • Tiền sử can thiệp đường mật
• Triệu chứng:
  • Đau bụng (hạ sườn phải)
  • Ngứa, nôn hoặc buồn nôn
  • Sốt
  • Vàng da, vàng mắt
  • Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu
  • Xuất huyết dưới da
  • Hạch cổ trái
  • Tam chứng Charcot (đau bụng hạ sườn phải, sốt, vàng da) trong sỏi OMC
  • Khối vùng bụng: gan to, lách to, túi mật to (dấu hiệu Courvoisier)
  • Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ
  • Thăm trực tràng đánh giá u trực tràng

3.2. Cận lâm sàng

• Tăng bilirubin
• Xét nghiệm chức năng gan bất thường với tăng phosphatase kiềm và GGT
• Số lượng bạch cầu tăng (khi có nhiễm trùng đường mật)
• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, chụp CT scanner bụng (CT, computed tomography), Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography)
• Xét nghiệm khác giúp tìm nguyên nhân tắc mật tùy theo từng bệnh lý.

4. Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết

4.1. Xét nghiệm máu

• Huyết học: Công thức máu (CBC), đông máu (PT, APTT, INR, Fibrinogen), nhóm máu
• Sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, calci toàn phần, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, Phosphatase kiềm, GOT, GPT, GGT, albumin, protein toàn phần, khí máu động mạch, Amylase, Lipase,…
• Huyết thanh học: HBsAg, anti HCV, anti HIV, HAV, HEV
• Nồng độ kháng thể Anti Mitochondrial (AMA)
• AFP, CA19-9, CEA, PIVKA II

4.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm ổ bụng
• CT scan bụng
• MRCP 
• Siêu âm nội soi (EUS, endoscopic ultrasound)
• Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC, percutaneous transhepatic cholangiogram)
• Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

4.3. Xét nghiệm khác

• Tổng phân tích nước tiểu
• Soi phân tìm hồng cầu
• Nội soi dạ dày, đại tràng
• Sinh thiết gan (trong trường hợp tắc mật nguyên nhân trong gan)
• Chụp cộng hưởng từ bụng – tiểu khung (MRI, magnetic resonance imaging)
• PET/CT đánh giá di căn ung thư (FDG-PET, Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography)

5. Phác đồ điều trị

5.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

• Nguyên tắc: Điều trị kết hợp nội khoa, ngoại khoa và can thiệp tùy theo nguyên nhân tắc mật và tình trạng người bệnh, ưu tiên các can thiệp ít xâm lấn và các can thiệp mang tính triệt căn.
  • Điều trị nội khoa bao gồm hồi sức, kiểm soát cơn đau, chống nhiễm khuẩn, kết hợp dinh dưỡng
  • Nội soi hoặc can thiệp đường mật xuyên gan qua da được chỉ định cho dẫn lưu đường mật, nong bóng, lấy sỏi, và/hoặc đặt stent đường mật.
  • Phẫu thuật nhằm giải áp đường mật, loại bỏ nguyên nhân tắc nếu có chỉ định
• Mục tiêu điều trị: ổn định người bệnh và giải quyết nguyên nhân tắc

5.2. Điều trị cụ thể

• Điều trị nội khoa:
  • Người bệnh cần nhập viện điều trị, có thể nhập ICU tùy thuộc vào trình trạng lâm sàng cụ thể
  • Truyền tĩnh mạch, hồi sức với mục tiêu ổn định huyết động
  • Một số người bệnh cần dinh dưỡng đường tĩnh mạch (NPO) do buồn nôn/nôn và/hoặc chuẩn bị phẫu thuật
  • Giảm đau khi cần thiết với NSAIDs, dùng opioid cho bệnh nhân chống chỉ định với NSAIDs
  • Điều trị nghi ngờ hoặc có nguyên nhân nhiễm trùng đã được xác định bằng kháng sinh phổ rộng, thu hẹp (xuống thang) phụ thuộc kinh nghiệm và kết quả kháng sinh đồ
  • Điều trị ngứa bằng thuốc kháng histamin
  • Ngừng sử dụng các thuốc có thể là nguyên nhân tắc mật nếu có
  • Điều trị bệnh lý nền.
• Can thiệp nội soi hoặc can thiệp đường mật xuyên gan qua da:
  • Nong đường mật bằng bóng trong các trường hợp hẹp đường mật lành tính, hẹp cơ vòng Oddi sau cắt, hẹp miệng nối đường mật sau mổ
  • Lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan
  • Đặt stent đường mật khi người bệnh không còn chỉ định phẫu thuật (ung thư tiến triển), hoặc trong quá trình điều trị chờ phẫu thuật (giúp làm giảm bớt tình trạng vàng da trước mổ khi bilirubin TP ≥ 300 µmol/L theo trường hợp cụ thể, hoặc đang nhiễm trùng nặng)
  • Can thiệp qua nội soi thường được ưu tiên lựa chọn hơn so với can thiệp đường mật xuyên gan qua da. ERCP thường kết hợp cắt cơ vòng Oddi.
• Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở mang tính triệt căn hoặc không triệt căn:
  • Phẫu thuật sỏi mật: cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi, phẫu thuật tán sỏi, cắt gan, nối mật ruột
  • Các phẫu thuật cắt bỏ thương tổn: Cắt túi mật do u, cắt đường mật ngoài gan + nối mật ruột, cắt gan, cắt khối tá tụy
  • Các phẫu thuật nối tắt: Nối mật ruột, nối gan ruột
  • Xử lý tổn thương gây chèn ép đường mật từ bên ngoài: phẫu thuật Frey-Beger, lấy tổ chức di căn cuống gan, nối nang tụy – ống tiêu hóa
  • Ghép gan khi có chỉ định (Do PTV ghép gan đánh giá).

6. Định hướng giải quyết

6.1. Sỏi đường mật

• Sỏi túi mật gây hội chứng Mirizzi: Cắt túi mật + khâu lại OMC có hoặc không dẫn lưu Kehr, hoặc nối mật ruột
• Sỏi túi mật kết hợp sỏi OMC:
  • Kích thước OMC < 1,5cm với sỏi nhỏ: ERCP lấy sỏi + cắt túi mật.
  • Kích thước OMC ≥ 1,5cm với sỏi lớn: Mở OMC lấy sỏi, khâu lại OMC (có hoặc không dẫn lưu Kehr) hoặc nối OMC hỗng tràng + cắt túi mật.
• Sỏi OMC đơn thuần:
  • Lấy sỏi qua ERCP
  • Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr
  • Nối mật ruột.
• Sỏi đường mật trong gan: Phẫu thuật nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm, tán sỏi qua da, phẫu thuật cắt gan khi có chỉ định (teo thùy gan, viêm chít hẹp đường mật, áp xe khu trú), nối mật ruột. Ghép gan cũng đã được báo cáo trong y văn khi sỏi trong gan hai bên không điều trị được bằng phương pháp khác.

6.2. Nang ống mật chủ

• Cắt nang, nối mật ruột

6.3. Hẹp ống mật chủ

• Lành tính:
  • ERCP cắt cơ vòng Oddi + nong bóng
  • ERCP đặt stent và thay stent sau mỗi 4 – 6 tuần
  • Teo mật: phẫu thuật Kasai (nối rốn gan – hỗng tràng), ghép gan
  • Nối mật ruột khi có chỉ định phẫu thuật: Tổn thương đường mật trong mổ, hẹp OMC sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật, làm lại miệng nối mật ruột do hẹp
  • Khối chèn ép từ bên ngoài: Phẫu thuật nối nang giả tụy – ống tiêu hóa, cắt khối tá tụy hoặc phẫu thuật Frey-Beger trong viêm tụy mạn
• Ác tính:
  • Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
  • Siêu âm nội soi đặt stent đường mật (EUS-BD, endoscopic ultrasound-guided biliary drainage)
  • Đặt stent đường mật xuyên gan qua da (PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage)
  • Nối mật ruột nếu không thể cắt bỏ tổn thương
  • Cắt u, nối mật ruột trong trường hợp bệnh có thể cắt bỏ

6.4. Khối u gan lành tính

• U gan lành tính (Adenoma, u nang, nang ký sinh trùng): Cắt gan

6.5. Khối u ác tính

• Giai đoạn bệnh tiến triển:
  • Điều trị giảm nhẹ bằng ERCP đặt stent + hóa trị
  • Đốt sóng cao tần qua đường xuyên gan qua da + đặt stent đường mật (PTBD)
  • Đặt stent tá tràng trong ung thư bóng Vater (EUS-BD)
• Ung thư tế bào gan và/hoặc ung thư đường mật trong gan:
  • Cắt gan
  • Nối gan ruột
  • Đặt stent đường mật qua ERCP hoặc PTBD
• Ung thư đường mật ngoài gan:
  • Cắt bỏ đường mật ngoài gan + vét hạch + nối mật ruột (ung thư phần xa đường mật)
  • Cắt đường mật ngoài gan + cắt gan + vét hạch (ung thư đường mật rốn gan)
  • Nối gan ruột
  • Đặt stent đường mật qua ERCP hoặc PTBD
• Ung thư đầu tụy và ung thư bóng Vater:
  • Cắt khối tá tụy có hoặc không bảo tồn môn vị + vét hạch
  • Đặt stent đường mật qua ERCP hoặc EUS-BD hoặc PTBD
• Ung thư túi mật:
  • Cắt túi mật + cắt gan + vét hạch
  • Đặt stent đường mật qua ERCP hoặc PTBD
• Ung thư di căn vùng cuống gan:
  • Phẫu thuật lấy tổ chức di căn
  • Đặt stent đường mật qua ERCP hoặc PTBD
  • Nối mật ruột hoặc nối gan ruột

6.6. Ghép gan

• Chỉ định:
  • Ung thư tế bào gan và ung thư đường mật chưa có di căn ngoài gan
  • Teo mật
  • Bệnh Caroli
• Kỹ thuật:
  • Ghép gan từ người cho sống: ghép gan bán phần bằng mảnh ghép gan phải hoặc gan trái
  • Ghép gan từ người cho chết não hoặc người cho tim ngừng đập: Ghép gan toàn bộ đúng vị trí, chia gan để ghép

6.7. Ký sinh trùng đường mật

• Thuốc: Albendazole, Mebendazole, Pateate Pyrantel
• Phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi:
  • ERCP có cắt cơ vòng Oddi
  • Nong bóng và lấy bỏ ký sinh trùng bằng rọ dormia
  • Theo dõi sau can thiệp tại các thời điểm 3, 6 và 12 tháng
  • Trong trường hợp tổn thương xâm lấn túi mật: cắt túi mật + mở OMC lấy tổn thương, dẫn lưu Kehr

7. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

7.1. Chuyên khoa cần hội chẩn

• Ngoại tiêu hóa gan mật
• Nội gan mật
• Nội tiêu hóa và nội soi tiêu hóa
• Chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch
• Ung bướu
• Giải phẫu bệnh

7.2. Tư vấn, giáo dục sức khỏe

• Tắc mật do nhiều nguyên nhân phức tạp khác nhau. Người bệnh có thể được khám và chẩn đoán bởi bác sĩ trực tiếp điều trị hoặc tại phòng cấp cứu. Giải quyết tình trạng tắc mật phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc, hầu hết các nguyên nhân cấp tính có thể được điều trị thành công với điều trị nội khoa, phẫu thuật và/hoặc can thiệp qua nội soi giúp phục hồi hoàn toàn.

• Tắc mật có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm trùng, bệnh gan mạn, xơ đường mật, mất chức năng gan, suy thận, suy tim, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng. Chẩn đoán sớm giúp điều trị và đem lại kết quả tốt ở hầu hết các trường hợp. Nếu không được điều trị có thể dẫn đến nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng.

• Tiên lượng của tắc mật phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân tắc. Sỏi mật là nguyên nhân chủ yếu và có tiên lượng tốt. Tắc mật do bệnh gan mạn tính và ung thư thường có tiên lượng xấu.

• Phòng tái phát bằng duy trì cân nặng với chế độ dinh dưỡng (tăng chất xơ, giảm đường, giảm chất béo bão hòa) và tập thể dục phù hợp.

Sơ đồ xử trí tắc mật 

Xem lưu đồ chi tiết tại đây

  Tài liệu tham khảo/ Tài liệu liên quan

• Sutter CM and Ryu RK (2015). Percutaneous Management of Malignant Biliary Obstruction.
• Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 18(4), 218-226
• Lorenz JM (2016). Management of Malignant Biliary Obstruction. Seminars in Interventional Radiology, 33(04), 259-267.
• Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, and Gurakar A (2017). Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplantation Reviews, 31(3), 207-217.
• Jarnagin WR, Allen PJ, Chapman WC, et al (2017). Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. 2-Volume Set, 6th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA.
• Dumonceau J-M, Tringali A, Papanikolaou IS, et al (2018). Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy; 50(9): 910-930.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0