Cập nhật thực hành chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng

Ngày xuất bản: 05/07/2022

Chấn thương bụng kín được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc. Tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng bao gồm ống tiêu hóa (từ tâm vị đến trực tràng) và bàng quang.

Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong cấp cứu chấn thương bụng với một khoảng thời gian ngắn, bằng thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đưa ra chỉ định điều trị phù hợp.

1. Chẩn đoán và phân loại chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng

Nội dung bài viết

1.1. Chẩn đoán chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng

Chẩn đoán chấn thương bụng kín vẫn luôn là một thách thức. Trong hoàn cảnh cấp cứu, thời gian ngắn, thăm dò tối thiểu chẩn đoán chấn thương bụng kín gặp nhiều khó khăn. Những vấn đề cần đặt ra: (1) Có chấn thương bụng kín hay không? (2) Tạng nào bị tổn thương? Mức độ tổn thương? (3) Điều trị bảo tồn hay phải phẫu thuật?

Trong vỡ tạng rỗng, tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong trạng thái sốc không cao, nhưng khi các bệnh nhân hoặc có nhiều chấn thương, hoặc sốc chấn thương sẽ khó phân biệt được nguyên nhân gây sốc từ tổn thương tạng trong ổ bụng hay từ các tổn thương khác nhau như vỡ xương chậu, xương chi… Các bệnh nhân đều có thiếu máu, sau khi hồi sức các bệnh nhân này nếu ổn định huyết động có thể làm tiếp các thăm dò như siêu âm, chụp X quang ngực bụng, xét nghiệm máu, nhưng nhiều khi vẫn không khẳng định được có tổn thương hay không.

Khám lâm sàng:

Thăm khám lâm sàng giúp định hướng các tổn thương và các thăm dò tiếp theo để từ đó có thái độ điều trị phù hợp. Cần khai thác được thời điểm chấn thương, cơ chế chấn thương, tình trạng tri giác người bệnh, tổn thương sơ bộ ban đầu và xử trí nếu có.
Khám bụng toàn diện để phát hiện các triệu chứng có giá trị quan trọng cho chẩn đoán chấn thương bụng kín: Các vết bầm tím, sây sát, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp hay mất vùng đục trước gan,… Trong thăm khám lâm sàng, những dấu hiệu mang nhiều tính chủ quan này lại có vai trò quyết định các bước thăm khám tiếp theo và quyết định thái độ xử trí cuối cùng. Một số trường hợp chấn thương tạng rỗng sau phúc mạc, thăm khám lâm sàng có thể không hoặc ít phát hiện dấu hiệu nghi ngờ chấn thương bụng, thậm chí bụng mềm xẹp hoàn toàn. Khi thăm khám bụng lần đầu nếu bệnh nhân không có các triệu chứng nghi ngờ chấn thương bụng, dẫn đến những khó khăn trong chẩn đoán và khó khăn khi đưa ra thái độ xử trí phù hợp; Cần thăm khám kỹ và theo dõi sát khi tiến triển lâm sàng làm cho các triệu chứng rõ ràng hơn.
Như vậy trên lâm sàng, nếu căn cứ vào các dấu hiệu mạch, huyết áp, triệu chứng khám bụng thì chỉ phát hiện đúng chấn thương bụng kín khoảng 80%. Số còn lại là một trở ngại lớn cho việc chẩn đoán, nhất là khi có chấn thương phối hợp như chấn thương ngực, chấn thương sọ não, vỡ xương chậu,… Vì vậy, có trường hợp sau khi bị chấn thương bụng, bệnh nhân được cho về, đến khi có dấu hiệu viêm phúc mạc mới phát hiện được tổn thương tạng trong ổ bụng.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: Ít có giá trị trong chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng. Hematocrit giảm phản ánh tình trạng thiếu máu mà không biết được nguyên nhân. Bạch cầu tăng cũng không giúp cho việc chẩn đoán, một số tác giả nhận xét trong các trường hợp vỡ lách bạch cầu tăng rất cao. Các xét nghiệm như ure, creatinin máu thể hiện tình trạng chức năng thận có suy giảm hay không có ý nghĩa tiên lượng tình trạng viêm phúc mạc muộn.
Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hơi tự do ổ bụng (liềm hơi) có giá trị quyết định chẩn đoán có vỡ tạng rỗng, đây là hình ảnh gián tiếp của vỡ tạng rỗng trong ổ bụng. Giá trị dự báo dương tính của liềm hơi dưới cơ hoành rất cao. Tuy nhiên cần phân biệt một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có vỡ tạng rỗng như bệnh nhân sau mổ ổ bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng. Khi có liềm hơi dưới hoành, kết hợp với thăm khám bụng có thể chẩn đoán có vỡ tạng rỗng, nếu không có liềm hơi cũng không loại trừ được vỡ tạng rỗng. Theo một số thống kê có tới 20% thủng tạng rỗng không có liềm hơi, các lý do để không thấy liềm hơi (âm tính giả) là: (1) lỗ thủng nhỏ được các tạng bít lại, hơi thoát ra quá ít không phát hiện ra; (2) ổ bụng có dính thứ phát hoặc tiên phát; (3) chất lượng phim kém, người đọc không có kinh nghiệm.
Siêu âm bụng: Có giá trị trong chẩn đoán chấn thương bụng kín có vỡ tạng rỗng. Siêu âm phát hiện dịch ổ bụng, có thể là dịch máu, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật,…từ các tạng tổn thương. Siêu âm có lợi thế là có thể làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển của các thương tổn.
Chụp CT: Có thể phát hiện được khí tự do ổ bụng và dịch ổ bụng với số lượng ít, đặc biệt có thể phát hiện được hơi sau phúc mạc trong trường hợp vỡ tá tràng. Trong mổ, tổn thương ống tiêu hóa gặp 3-7% số bệnh nhân được chụp CT do chấn thương bụng kín. Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá tràng càng hiếm gặp ở dạ dày. Phần lớn ống tiêu hóa nằm trong phúc mạc trừ một phần tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hóa là dày thành ống tiêu hóa, mất liên tục thành ống tiêu hóa, hình ảnh thoát thuốc từ lòng ống tiêu hóa ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc, hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hóa ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hóa.

Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ tạng rỗng trong chấn thương bụng kín:

Lâm sàng: Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh có hơi tự do trong ổ bụng.

1.2. Phân độ chấn thương tạng rỗng

Phân độ chấn thương có ý nghĩa trong định hướng phương pháp điều trị, thường áp dụng theo phân loại của Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST – American Association for the Surgery of Trauma) [1,2].

Bảng 1. Phân độ chấn thương dạ dày theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Đụng dập	Đụng dập / Tụ máu
I	Rách	Rách một phần thành dạ dày
II	Rách	<2cm ở tâm vị hoặc môn vị
		<5cm ở 1/3 trên dạ dày
		<10cm ở 2/3 dưới dạ dày
III	Rách	>2cm ở tâm vị hoặc môn vị
		>5cm ở 1/3 trên dạ dày
		>10cm ở 2/3 dưới dạ dày
IV	Mất tổ chức	Mất đoạn hoặc thiếu máu nuôi dưỡng < 2/3 dạ dày
V	Mất tổ chức	Mất đoạn hoặc thiếu máu nuôi dưỡng >2/3 dạ dày
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Bảng 2. Phân độ chấn thương tá tràng theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Tụ máu	Trong một đoạn của tá tràng
I	Rách	Rách một phần thành tá tràng, không thủng
II	Tụ máu	Trong hai đoạn của tá tràng trở lên
II	Rách	Rách < 50% chu vi
III	Rách	Rách 50%-75% chu vi của D2
III	Rách	Rách 50%-100% chu vi của D1,D3,D4
IV	Rách	Rách >75% chu vi của D2
IV	Rách	Tổn thương bóng Vater hoặc đoạn thấp của ống mật chủ
V	Rách	Đứt khối tá tràng đầu tụy phức tạp
V	Mạch máu	Mất mạch nuôi tá tràng
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Bảng 3. Phân độ chấn thương ruột non theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Tụ máu	Đụng dập hoặc tụ máu nhưng không tổn thương mạch
I	Rách	Một phần thành ruột, không thủng
II	Rách	Rách <50% chu vi
III	Rách	Rách ≥ 50% chu vi nhưng không đứt rời
IV	Rách	Rách đôi ruột non
V	Rách	Đứt đôi ruột non kèm mất đoạn tổ chức
V	Mạch máu	Mất mạch nuôi
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Bảng 4. Phân độ chấn thương đại tràng theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Tụ máu	Đụng dập hoặc tụ máu nhưng không tổn thương mạch
I	Rách	Rách thanh cơ, không thủng niêm mạc
II	Rách	Rách <50% chu vi
III	Rách	Rách ≥ 50% chu vi nhưng không đứt rời
IV	Rách	Đứt đôi đại tràng
V	Rách	Đứt mất đoạn đại tràng
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Bảng 5. Phân độ chấn thương trực tràng theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Tụ máu	Đụng dập hoặc tụ máu, không tổn thương mạch
I	Rách	Rách một phần thành trực tràng
II	Rách	Rách < 50% chu vi
III	Rách	Rách ≥ 50% chu vi
IV	Rách	Rách toàn bộ thành trực tràng lan vào tầng sinh môn
V	Mạch	Mất mạch nuôi đoạn trực tràng
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

Bảng 6. Phân độ chấn thương bàng quang theo AAST

Phân độ	Loại	Mô tả tổn thương
I	Tụ máu	Đụng dập, tụ máu thành bàng quang
I	Rách	Rách một phần thành bàng quang
II	Vỡ	Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc <2cm
III	Vỡ	Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ≥2cm hoặc trong phúc mạc <2cm
IV	Vỡ	Vỡ bàng quang trong phúc mạc ≥2cm
V	Vỡ	Vỡ bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc lan rộng vào cổ bàng quang hoặc lỗ niệu quản (trigone)
*Tăng 01 độ cho những trường hợp nhiều tổn thương từ độ III trở xuống

2. Điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng

Xử trí chấn thương bụng kín phải được bắt đầu ngay khi tiếp nhận bệnh nhân.

2.1. Cấp cứu ban đầu

Đánh giá và xử trí theo trình tự các bước ABCDE (Bảng 1) với mục đích xử trí trước các vấn đề ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh [3,4]. Đánh giá nhanh (2 phút), tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện tổn thương và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định.

Bảng 1. Các bước ABCDE

A (Airway and C-spine stabilization)

B (Breathing)

C (Circulation)

D (Disability)

E (Environment and Exposure)

Ổn định đường thở và cột sống

Hô hấp

Tuần hoàn

Tri giác

Môi trường và tiếp xúc

A (Airway and C-spine stabilization – Ổn định đường thở và cột sống): Bệnh nhân cần được ngay lập tức kiểm tra tình trạng hô hấp, nhất là trong trường hợp vào viện với bệnh cảnh đa chấn thương. Xác định có hay không tắc nghẽn đường thở, tổn thương đường hô hấp trên, đảm bảo kiểm soát đường thở thông thoáng. Cố định cột sống cổ (nếu cần).

B (Breathing – Hô hấp): Phát hiện và xử trí ngay các dấu hiệu và nguyên nhân gây suy hô hấp cấp. Dẫn lưu màng phổi ngay nếu có tràn dịch, khí màng phổi

C (Circulation – Tuần hoàn): Xử trí chảy máu (vết thương hở, garo, bất động chi gãy) và sốc nếu có.

Những bệnh nhân huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc được hồi sức tích cực. Bù dịch, máu theo phác đồ hồi sức chấn thương nâng cao (ATLS – Advanced Trauma Life Support)) của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American College of Surgeons Committee on Trauma) dựa trên mức độ mất máu để ước tính lượng dịch, máu phải bù (Bảng 2, Bảng 3) [3,5].

Bảng 2. Đánh giá mức độ mất máu ban đầu theo ATLS
Chỉ số	Độ I	Độ II (Nhẹ)	Độ III (Vừa)	Độ IV (Nghiêm trọng)
Lượng máu mất	< 15%	15 – 30%	31 – 40%	> 40%
Nhịp tim	↔	↔ / ↑	↑	↑ / ↑↑
Huyết áp	↔	↔	↔ / ↓	↓
Áp lực mạch	↔	↓	↓	↓
Nhịp thở	↔	↔	↔ / ↑	↑
Nước tiểu	↔	↔	↓	↓
Thiếu kiềm (HCO3–)	0 đến –2 mEq/L	–2 đến –6 mEq/L	–6 đến –10 mEq/L	–10 mEq/L hoặc thấp hơn
Cần chế phẩm máu	Theo dõi	Có thể	Có	Nhiều

Bảng 3. Đáp ứng với hồi sức truyền dịch ban đầu theo ATLS*
	Đáp ứng nhanh	Đáp ứng tạm	Kém hoặc không đáp ứng
Dấu hiệu sinh tồn	Trở về bình thường	Cải thiện tạm thời. Tái phát HA giảm và nhịp tim tăng	Vẫn bất thường
Máu mất	Ít (<15%%)	Trung bình (14 – 40%)	Nặng (> 40%)
Nhu cầu truyền máu	Thấp	Trung bình	Ngay lập tức
Chuẩn bị máu	Nhóm máu và máu chéo	Loại máu cụ thể	Truyền máu cấp
Cần phẫu thuật	Có thể	Có khả năng	Rất cần
Có mặt phẫu thuật viên	Có	Có	Có
*Dung dịch muối đẳng trương, 1000 mL ở người lớn; 20 ml/kg ở trẻ em

D (Disability – Tình trạng tri giác): Đánh giá điểm Glasgow, đồng tử, cột sống.

E (Environment and Exposure – Môi trường và tiếp xúc): Cởi bỏ quần áo bệnh nhân, giữ ấm.

Siêu âm chấn thương nhanh (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma): Mục đích của FAST là phát hiện dịch tự do ổ bụng và màng ngoài tim, có thể làm nhanh và nhiều lần; tuy nhiên chỉ phát hiện được khi lượng dịch trong ổ bụng >100 ml, khó xác định trong trường hợp vướng hơi, béo phì [3].

2.2. Điều trị cụ thể

Ngược lại với chấn thương tạng đặc có thể được chẩn đoán chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh và ưu tiên điều trị bảo tồn tối đa thì chấn thương tạng rỗng khó chẩn đoán chính xác và thường phải điều trị phẫu thuật khi phát hiện tổn thương.

Vỡ tạng rỗng thường có dịch đục, dịch tiêu hóa, giả mạc trong ổ bụng do đó có thể định hướng vỡ tạng rỗng nhờ quan sát dịch ổ bụng và vị trí tập trung giả mạc. Những chấn thương độ I, II (rách thanh mạc, tụ máu) thì dịch ổ dụng cũng chỉ có nước máu loãng, vì vậy phải kiểm tra toàn bộ chiều dài ống tiêu hóa trong ổ bụng tránh bỏ sót tổn thương có thể gây thủng thứ phát (thì 2) hoặc thủng bít.

Tất cả các quyết định điều trị đều do phẫu thuật viên kết hợp thăm khám lâm sàng từng trường hợp cụ thể và kết quả cận lâm sàng, không có công thức điều trị chung cho mọi trường hợp.

2.2.1. Xử trí tổn thương dạ dày

Dạ dày ít tổn thương do thành dày, thể tích lớn, rất đàn hồi, chỉ vỡ khi dạ dày căng đầy. Tụ máu thành dạ dày thường gặp hơn trong chấn thương trực tiếp. Cần kiểm tra có hệ thống từ tâm vị tới hành tá tràng.

Tổn thương dạ dày thường gặp ở mặt trước. Trước hết cần lấy sạch thức ăn đọng trong dạ dày, nếu cần thì mở rộng chỗ vỡ cho dễ thao tác và tránh làm bẩn thêm ổ bụng. Mép chỗ vỡ cần kiểm tra, xén gọn tới tổ chức lành, cầm máu kỹ. Việc khâu dạ dày không gặp nhiều khó khăn. Tùy kích thước tổn thương có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt. Nên khâu 2 lớp bằng chỉ tiêu 3/0, lớp trong khâu toàn thể còn có tác dụng cầm máu bởi thành dạ dày rất giàu mạch, lớp ngoài khâu phủ thanh mạc. Sau khi khâu cần đặt và lưu sonde dạ dày đến khi bệnh nhân có lưu thông tiêu hóa trở lại.

2.2.2. Xử trí tổn thương tá tràng

Chẩn đoán chấn thương tá tràng (hay chấn thương tá tụy phối hợp) thường khó khăn, tiên lượng tốt phụ thuộc vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.

Đối với các trường hợp vỡ tá tràng trong ổ bụng, chẩn đoán thường dễ vì có dấu hiệu co cứng thành bụng, có liềm hơi khi chụp X quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng. Trong trường hợp này, chỉ định phẫu thuật đặt ra thường là vỡ tạng rỗng chứ không phải vỡ tá tràng. Ngược lại, vỡ tá tràng sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng lại nghèo nàn, rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương. Rất hiếm khi phát hiện ra được vỡ tá tràng sau phúc mạc nhờ dấu hiệu có hơi quanh thận trên phim chụp bụng không chuẩn bị hoặc siêu âm bụng, vì thế thường chẩn đoán muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao.

Tá tràng kiểm tra cùng với thăm dò tụy. Những dấu hiệu cần đặc biệt chú ý là có tụ máu, dịch đục trong hậu cung mạc nối, có hơi hay dịch vàng, bẩn sau phúc mạc.

Do đặc điểm sinh lý của tá tràng là nơi luân chuyển một lượng lớn dịch tiêu hóa trên và là nơi bắt đầu của quá trình tiêu hóa với sự có mặt của men tụy hoạt động nên những thương tổn vỡ tá tràng ở vùng này rất khó liền, nguy cơ bục và rò chỗ khâu rất cao. Vì thế, nguyên tắc điều trị thương tổn ở tá tràng là làm giảm tối thiểu lượng dịch và thức ăn đi qua tá tràng, loại bỏ tạm thời hay vĩnh viễn nó ra khỏi đường tiêu hóa, giúp cho vết thương mau liền, hạn chế biến chứng rò và bục chỗ khâu vết thương.

Các phương pháp điều trị chấn thương tá tràng:

Điều trị bảo tồn không mổ: Chỉ định với chấn thương gây tụ máu tá tràng. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi không khống chế được huyết động, có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc có tổn thương phối hợp.
Phẫu thuật bảo tồn: Những trường hợp chấn thương chỉ gây tụ máu dưới thanh mạc, tụ máu dưới niêm mạc hoặc rách thanh mạc tá tràng, chưa gây thủng mà phải mổ thì xử trí tương đối đơn giản: chỉ cần khâu thanh mạc bị rách hoặc lấy bỏ máu tụ dưới niêm mạc nhưng không được làm thủng tá tràng. Đôi khi khối máu tụ to chèn ép, sau khi lấy bỏ có khả năng gây hẹp thì phẫu thuật nối vị tràng là cần thiết.

Đối với những trường hợp chấn thương có thủng hành tá tràng thì có thể thực hiện các phương pháp:

Khâu vết thương đơn thuần (có thể dẫn lưu túi mật để giảm áp) (Hình 1).

Hình 1. Khâu tá tràng đơn thuần và khâu tá tràng trên ống dẫn lưu Kehr

Khâu vết thương kết hợp với phẫu thuật bảo vệ (Hình 2):

Mở thông giảm áp: Khâu trên ống dẫn lưu Kehr (Stone 1979); Kỹ thuật 3 ống thông (Hasson 1984) trong đó 1 ống ở dạ dày, 1 ống đặt ở hỗng tràng lên vị trí tổn thương tá tràng, 1 ống mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.

Hình 2. Khâu tá tràng kết hợp mở thông giảm áp

A- Thương tổn độ I ở đầu tụy, độ III ở D2

B- Khâu vết thương tá tràng D2, mở thông túi mật, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, dẫn lưu hậu cung mạc nối và cạnh tá tràng (theo C.Arvieux, C.Létoublon 2005)

Túi thừa hóa tá tràng (Berne 1974): Bao gồm việc khâu vết thương tá tràng, cắt hang vị, cắt thần kinh X, nối vị tràng, dẫn lưu tá tràng, dẫn lưu đường mật, mở thông hỗng tràng (Hình 3).

Hình 3. Kỹ thuật túi thừa hóa tá tràng

Loại trừ môn vị (Jordan 1977): Nối vị tràng sau khi khâu vết thương tá tràng, qua đường mở dạ dày dùng chỉ tiêu chậm khâu tịt niêm mạc môn vị. Chỗ khâu này sẽ lưu thông trở lại vào khoảng tháng đầu sau mổ (Hình 4).

Hình 4. Phẫu thuật loại trừ môn vị

Patch tá tràng (đắp một quai ruột vào vết thương): Khi vết thương tá tràng rộng mất nhiều tổ chức, nếu khâu có thể hẹp, nhất là những tổn thương ở D2 lộ bóng Vater thì có thể nối chỗ vỡ với quai Roux-en-Y (Hình 5).

Hình 5. Kỹ thuật Patch tá tràng

A- Tổn thương rộng ở D2, lộ bóng Vater

B- Đưa quai hỗng tràng lên úp vào vết thương D2 kiểu Roux-en-Y

Phẫu thuật cắt bỏ:

Nếu tổn thương ở D1 thì có thể cắt bỏ hang bị và phần D1 giống như phẫu thuật cắt dạ dày bán phần. Nếu thương tổn ở D3 hoặc D4 thì có thể cắt bỏ phần tá tràng thương tổn rồi nối hỗng tràng với tá tràng lành (Hình 6).

Trong trường hợp hoại tử khung tá tràng hoặc vỡ tá tràng D2 nặng kết hợp với thương tổn ở đầu tụy liên quan với phần thấp ống mật chủ, ống Wirsung hoặc bóng Vater thì phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy được đặt ra (Whipple 1935).

Hình 6. Kỹ thuật cắt bỏ một phần tá tràng

A- Vỡ D3 độ III (AAST) ngay sát bó mạch mạc treo tràng trên

B- Cắt đoạn D4, nối hỗng tràng với D2 Roux-en-Y

2.2.3. Xử trí tổn thương ruột non và mạc treo ruột

Tổn thương ruột non:

Ruột non rất dài nên kiểm tra ruột non cần khéo léo và tỉ mỉ. Quai ruột bị tổn thương luôn phù nề, sung huyết, thành dày hơn quai ruột lành có thành mỏng, mềm mại, hồng nhạt. Những tổn thương thường thấy là:

Quai ruột chỉ giãn phù nề, sung huyết hoặc do chấn thương, hoặc do gần quai ruột bị vỡ lân cận, loại tổn thương này không phải xử trí gì.
Quai ruột bị đụng giập, tụ máu thành ruột (chấn thương độ I), tổn thương chỉ ở một khoảng nhỏ, chiều dày thành ruột nguyên vẹn, tổ chức xung quanh mềm mại, tưới máu bình thường. Tổn thương này không cần xử trí gì thêm, diễn biến tự khỏi. Phải phân biệt với tổn thương giập nát làm mất sự toàn vẹn của thành ống tiêu hóa, tổ chức bầm giập, tụ máu sâu, tổn thương này dễ hoại tử muộn gây viêm phúc mạc.
Rách thanh mạc là tổn thương thường gặp, chỗ rách rất đa dạng, có thể nhỏ nhưng cũng có khi hết chu vi ruột trên một đoạn dài kiểu “lột găng”. Rách thanh mạc nhỏ có thể khâu qua nội soi bằng chỉ tiêu 4/0 mũi rời hoặc khâu vắt. Rách thanh mạc rộng rất khó khâu lại kể cả mổ mở khi vạt thanh mạc có thể rách, mất hoặc hoại tử nên phải đưa ra ngoài ổ bụng (mổ nội soi có hỗ trợ, mổ mở) để khâu lại, thậm chí phải cắt đoạn ruột.
Vỡ ruột non là tổn thương ống tiêu hóa hay gặp, tổn thương dễ phát hiện khi niêm mạc ruột thường xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa chảy qua chỗ vỡ, thậm chí có cả thức ăn, giun… Cần kiểm tra hết các quai ruột vì có thể có nhiều tổn thương. Vỡ ruột non có thể xử trí bằng khâu chỗ vỡ, cắt đoạn ruột hoặc đưa chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo (HMNT). Kỹ thuật khâu chỗ vỡ cũng như khâu chỗ vỡ ống tiêu hóa thường quy: cắt xén tổ chức giập nát, khâu chỗ vỡ bằng chỉ tiêu 4/0 mũi rời hoặc vắt tùy theo thương tổn, nếu cắt đoạn ruột nên khâu nối lại 2 lớp (tận – tận hoặc bên – bên). Thì quan trọng và mất nhiều thời gian là hút rửa ổ bụng.

Tổn thương mạc treo ruột:

Khi kiểm tra các quai ruột đồng thời phải kiểm tra được cả mạc treo ruột. Các tổn thương có thể thấy là:

Tụ máu mạc treo ruột: Máu tụ có thể lan từ sau phúc mạc vào hoặc rách mạch máu ở mạc treo. Nếu máu tụ nhỏ, các quai ruột vẫn hồng, được tưới máu tốt thì không cần xử trí gì, nếu tụ máu lớn mạc treo thì cần mở để kiểm tra và cầm máu.
Rách mạc treo: Chỗ rách có thể nhỏ hoặc lớn, đang chảy máu hoặc tạm ngừng, nhưng điều quan trọng nhất là đoạn ruột tương ứng có bị thiếu máu không. Theo quy luật thì rách mạc treo lớn, mất mạch nuôi dưỡng đoạn ruột tương ứng thiếu máu nhợt tím, thậm chí đã hoại tử úa. Xử trí bằng khâu chỗ rách hoặc cắt đoạn ruột nếu tổn thương thiếu máu/hoại tử đoạn ruột.

2.2.4. Xử trí tổn thương đại tràng

Đại tràng nằm tương đối cố định theo khung đại tràng nên việc thăm dò thuận lợi hơn, hơn nữa đại tràng rất hiếm khi tổn thương, chỉ từ 2-15% chấn thương bụng kín. Tổn thương thường gặp là rách thanh mạc, xử trí khâu đơn thuần.

Với các tổn thương phức tạp hơn có thể xử trí theo các cách:

Khâu đại tràng, đính chỗ vỡ lên thành bụng:

Khâu tạm chỗ thủng tránh bẩn thêm ổ bụng và đánh dấu, hút rửa sạch ổ bụng. Giải phóng, di động đoạn đại tràng có tổn thương, mở thành bụng vị trí gần tổn thương nhất để đưa ra ngoài ổ bụng xử trí. Khâu lại chỗ vỡ, biệt lập với ổ bụng, sau mổ luôn giữ ẩm phần đại tràng đưa ra ngoài. Nếu chỗ vỡ không liền bị xì thì coi như làm HMNT, sẽ đóng lại sau; nếu chỗ vỡ khâu liền không xì thì sau 01 tuần có thể đưa lại vào ổ bụng.

Khâu + làm HMNT phía trên:

Nếu tổn thương khó đưa ra ngoài (đoạn gần trực tràng, góc lách) thì khâu vết thương rồi đưa đoạn đại tràng di động gần nhất phía trên ra làm HMNT.

Đưa chỗ vỡ ra làm HMNT.

2.2.5. Xử trí tổn thương trực tràng

Tổn thương trực tràng trong chấn thương bụng kín khá hiếm gặp do trực tràng được bảo vệ bởi xương chậu, nhưng có thể gặp chấn thương trực tràng cùng với gãy xương chậu phức tạp [6]. Chấn thương trực tràng đơn thuần có thể gặp trong các vết thương do hỏa khí, thủng đáy chậu, tổn thương trong quá trình can thiệp thủ thuật hoặc chấn thương liên quan đến tình dục [7].

Các triệu chứng lâm sàng (phản ứng thành bụng, dấu hiệu dây lưng, dị vật hoặc máu ở đáy chậu) có thể gợi ý tổn thương trực tràng [7]. Nếu nghi ngờ chấn thương trực tràng, cần đánh giá tổn thương cụ thể và sau đó xác định xem tổn thương có liên quan đến ổ phúc mạc hay chỉ ngoài phúc mạc. Nếu tình trạng bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân sẽ được chuyển thẳng vào phòng mổ, việc xác định tổn thương cụ thể và xử trí sẽ được thực hiện trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ổn định và có thể thực hiện các sàng lọc tiếp theo thì nên chụp CT (với thuốc cản quang tĩnh mạch và thuốc cản quang bơm qua trực tràng nếu cần). CT scan có thể cho thấy tổn thương ruột, gãy xương chậu kín đáo, các dị vật, khí tự do ổ bụng, hình ảnh thoát thuốc hoặc gián đoạn thành ruột [8-11].

Nếu bệnh nhân đã chuyển mổ cấp cứu vì lý do khác nhưng vẫn còn nghi ngờ chấn thương trực tràng hoặc có tổn thương trực tràng trên chẩn đoán hình ảnh, tiếp theo bệnh nhân phải được tiến hành soi trực tràng ống cứng hoặc soi đại tràng sigma, đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn thương trực tràng [12-14]. Điều này cũng giúp xác định xem chấn thương là trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc. Nếu tổn thương ở trực tràng trong phúc mạc, thì việc xử trí tiếp theo sẽ như một tổn thương phần cuối của đại tràng với phẫu thuật mở thăm dò [15].

Nếu tổn thương trực tràng ngoài phúc mạc, loại can thiệp sẽ được xác định theo mức độ tổn thương và tình trạng nhiễm trùng tại chỗ (bởi phân). Trước đây, điều trị tiêu chuẩn vàng cho chấn thương trực tràng ngoài phúc mạc là làm HMNT [16, 17]. Tuy nhiên, nếu vết thương có thể dễ dàng tiếp cận và chỉ một phần thành ruột, tổn thương có thể được xử trí một cách an toàn chỉ với khâu phục hồi đơn thuần [8,18].

Bất kỳ tổn thương trực tràng nào không thể tiếp cận hoặc nghiêm trọng hơn đều phải làm HMNT phía trên. Nếu chấn thương không mất cấu trúc trực tràng (mất <25% chu vi), chỉ cần làm HMNT đơn thuần [19].

Nếu có nhiễm khuẩn đáng kể, bệnh nhân phải được dẫn lưu trước xương cùng kết hợp làm HMNT [8]. Nếu chấn thương mất cấu trúc, nhiều tác giả chủ trương rửa phần cuối trực tràng ngoài việc làm HMNT và dẫn lưu khoang trước xương cùng [19]. Xử trí chấn thương trực tràng khác nhau với mỗi trường hợp cụ thể trên lâm sàng.

Sau khi xử trí cấp cứu thì đầu, bệnh nhân cần được đánh giá lại trước khi mổ đóng HMNT. Vùng trực tràng chấn thương cần được đánh giá bằng chụp CT hoặc X-quang có thuốc để đảm bảo rằng vết thương đã lành và không hẹp. Hơn nữa, tổn thương cơ thắt hậu môn phải được đánh giá để đảm bảo bệnh nhân sẽ không bị đại tiện mất tự chủ hoặc rối loạn chức năng sàn chậu đáng kể. Điều này có thể được thực hiện với khám lâm sàng, soi hậu môn trực tràng, siêu âm nội soi hậu môn trực tràng, đo áp lực hậu môn hoặc các biện pháp đánh giá thần kinh niệu dục [6].

2.2.6. Xử trí tổn thương bàng quang

Nếu trước mổ có chụp bàng quang ngược dòng thì chẩn đoán được vỡ bàng quang trong hay ngoài phúc mạc. Với chụp CT còn cho thấy được hình ảnh bàng quang dày thành phù nề khi có đụng giập, độ nhạy phát hiện tổn thương bàng quang đạt tới 95-100%.

Phát hiện tổn thương bàng quang trong mổ không khó khi nó luôn nằm cố định ở tiểu khung. Nếu có vỡ bàng quang trong phúc mạc thì quanh chỗ vỡ luôn có máu cục, đường vỡ thường rõ ràng ở đáy. Trong trường hợp vùng tiểu khung có tụ máu ngoài phúc mạc lớn, phần nhiều do tổn thương xương chậu gây nên, nếu nghi ngờ có vỡ bàng quang thì có thể bơm nước làm căng bàng quang để kiểm tra.

Vỡ bàng quang trong phúc mạc thường vỡ ở phần đáy. Việc khâu lại đường vỡ thực hiện được qua nội soi có nhiều thuận lợi do có thể bộc lộ vùng mổ dễ dàng, bàng quang được cố định tại chỗ, thành bàng quang dày chắc, bàng quang rộng rãi. Có thể khâu chỗ vỡ hai lớp vắt bằng chỉ tiêu 3/0. Sau khâu không cần dẫn lưu bàng quang mà chỉ cần lưu sonde niệu đạo bàng quang.

Sơ đồ 1. Hướng dẫn xử trí chấn thương bụng kín

Tài liệu tham khảo

Moore E, Cogbill T, Malangoni M, Jurkovich G, Champion H. Injury scoring scales – the American Association for the Surgery of Trauma. Aast.org. 1994.
Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Shackford SR, Champion HR. Organ Injury Scaling: Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. J Trauma 1990;30(11): 1427-1429
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
Kool DR, Blickman JG (2007). Advanced Trauma Life Support®. ABCDE from a radiological point of view. Emergency Radiology, 14(3), 135–141
Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolemic shock: does it really reflect clinical reality? Resuscitation 2013,84:309–313
Wei R, Cao X, Tu D. Clinical treatment of open pelvic fractures associated with perineal injury. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2012;25:550–3.
3. Duncan A, Phillips T, Scalea T, Maltz S, Atweh N, Sclafani S. Management of transpelvic gunshot wounds. J Trauma. 1989;29:1335–40.
4. Cheong J, Keshava A. Management of colorectal trauma: a review. ANZ J Surg. 2017;87:547–53.
5. Docimo S Jr, Diggs L, Crankshaw L, Lee Y. No evidence supporting the routine use of digital rectal examinations in trauma patients. Indian J Surg. 2015;77:265–9.
6. Ahl R, Riddez L, Mohseni S. Digital rectal examination for initial assessment of the multi-injured patient: can we depend on it? Ann Med Surg (Lond). 2016;9:77–81.
7. Greer L, Gillern S, Vertrees A. Evolving colon injury management: a review. Am Surg. 2013;79:119–27.
8. Mangiante E, Graham A, Fabian T. Rectal gunshot wounds: management of civilian injuries. Am Surg. 1986;52:37–40.
9. Shlamovitz G, Mower W, Bergman J, Crisp J, DeVore H, Hardy D, et al. Poor test characteristics for the digital rectal examination in trauma patients. Ann Emerg Med. 2007;50:25–33.
10. Ferraro F, Livingston D, Odom J, Swan K, McCormack M, Rush B Jr. The role of sigmoidoscopy in the management of gunshot wounds to the buttocks. Am Surg. 1993;59:350–2.
11. Pasquale M, Fabian T. Practice management guidelines for trauma from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 1998;44:941–56.
12. Grasberger R, Hirsch E. Rectal trauma: a retrospective analysis and guidelines for therapy. Am J Surg. 1983;145:795–9.
13. Gonzalez R, Falimirski M, Holevar M. The role of presacral drainage in the management of penetrating rectal injuries. J Trauma. 1998;45:656–61.
14. Ahern D, Kelly M, Courtney D, Rausa E, Winter D. The management of penetrating rectal and anal trauma: a systematic review. Injury. 2017;48:1133–8.
15. Bosarge P, Como J, Fox N, Falck-Ytter Y, Haut E, Dorion H, et al. Management of penetrating extraperitoneal rectal injuries: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80:546–51.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

PHẦN LƯỢNG GIÁ

Đánh dấu (√) vào ô thích hợp (Đ-đúng, S-sai) cho các câu từ 1 đến 12:

Trong chẩn đoán chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng:

	Đ	S
Bắt buộc phải khai thác bệnh sử
Phải thăm khám ổ bụng cẩn thận và có hệ thống
Cần chụp X quang bụng cho tất cả các trường hợp
Nên chụp CT bụng cho tất cả các trường hợp
Cần đánh giá chấn thương tạng đặc đồng thời

Trong phân độ chấn thương tá tràng theo AAST:

	Đ	S
Trong một đoạn của tá tràng là chấn thương tá tràng độ I
Rách 50%-75% chu vi tá tràng là chấn thương tá tràng độ II
Rách một phần thành tá tràng, không thủng là chấn thương tá tràng độ II
Rách 50%-100% chu vi của D1,D3,D4 là chấn thương tá tràng độ III
Tổn thương bóng Vater hoặc đoạn thấp của ống mật chủ là chấn thương tá tràng độ V
Đứt khối tá tràng đầu tụy phức tạp là chấn thương tá tràng độ VI
Tăng 01 độ cho mọi trường hợp nhiều tổn thương tá tràng

Điền chữ Đ cho câu đúng và chữ S cho câu sai vào cột bên cho các câu từ 13 đến 17:

Trong điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng:

Xử trí chấn thương bụng kín phải được bắt đầu ngay khi tiếp nhận bệnh nhân
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân nên được đo ngay lập tức và lặp lại chỉ trong các trường hợp huyết động không ổn định
Dẫn lưu khoang màng phổi không phải vấn đề ưu tiên nếu bệnh nhân tỉnh
Bệnh nhân ổn định huyết động sẽ được chụp CT bụng với thì động mạch và thì muộn
Trường hợp CT có dịch tự do mà không có tổn thương tạng rỗng rõ ràng, bệnh nhân có thể được xuất viện nếu ổn định về huyết động

Khoanh tròn vào chữ cái ở đầu câu trả lời đúng nhất:

Trong xử trí chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng:

Thường phải điều trị phẫu thuật khi phát hiện tổn thương
Xu hướng hiện nay là điều trị bảo tồn không mổ
Đối với bệnh nhân có sốc chưa loại trừ được tổn thương tạng rỗng thì chỉ định mổ tuyệt đối
Chỉ định phẫu thuật khi có hơi tự do trong ổ bụng
Chỉ định phẫu thuật khi nghi ngờ có tổn thương tạng đặc kèm theo
Tất cả các phương án trên

Ghép các câu ở cột mô tả tổn thương với phân độ phù hợp trong phân độ chấn thương đại tràng theo AAST:

Mô tả tổn thương	Phân độ
Đứt mất đoạn đại tràng	A. Độ I
Rách ≥ 50% chu vi nhưng không đứt rời	B. Độ II
Đụng dập hoặc tụ máu nhưng không tổn thương mạch	C. Độ III
Đứt đôi đại tràng	D. Độ IV
Rách <50% chu vi	E. Độ V

Khoanh tròn vào chữ cái ở câu trả lời đúng:

Trong chấn thương bụng kín vỡ tá tràng:

Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ với chấn thương gây tụ máu tá tràng có tổn thương phối hợp
Những trương hợp chấn thương chỉ gây rách thanh mạc tá tràng, chưa gây thủng mà phải mổ thì chỉ cần khâu thanh mạc bị rách
Túi thừa hóa tá tràng (Berne 1974): bao gồm việc khâu vết thương tá tràng, cắt hang vị, cắt thần kinh X, nối tá hỗng tràng, dẫn lưu tá tràng, dẫn lưu đường mật, mở thông hỗng tràng.
Loại trừ môn vị (Jordan 1977): nối vị tràng sau khi khâu vết thương tá tràng, qua đường mở dạ dày dùng chỉ tiêu chậm khâu tịt niêm mạc môn vị.
Patch tá tràng áp dụng cho mọi trường hợp chấn thương tá tràng
Tất cả các phương án trên