Tiêu chảy nhiễm trùng:​ Cập nhật hướng dẫn của IDSA trong chẩn đoán và điều trị

Những điểm chính trong thực hành

Không khuyến nghị làm xét nghiệm chẩn đoán thường quy ở người du lịch mắc tiêu chảy không biến chứng.

Nếu tiêu chảy kèm theo sốt, phân có máu, đau quặn bụng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, nên xét nghiệm phân để tìm Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile và STEC.

Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân bị tiêu chảy về các biểu hiện sau nhiễm trùng và ngoài đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm trùng ruột.

Từ các biên tập viên của AFP

Có thể có nhiều nguồn gây tiêu chảy nhiễm trùng, bao gồm ăn động vật có vỏ, sữa tươi sống, nước trái cây chưa tiệt trùng, thịt , cá hoặc trứng chưa chín, hay trái cây hoặc rau bị nhiễm bẩn; tiếp xúc với nước uống hoặc nước giải trí bị ô nhiễm; tiếp xúc trong chăm sóc sức khỏe và các cơ sở chăm sóc trẻ em; du lịch quốc tế; tiếp xúc với động vật hoặc phân bị nhiễm bệnh; và liệu pháp kháng sinh gần đây. Mầm bệnh cũng có thể lây lan qua đường hậu môn hoặc đường miệng. Tiêu chảy truyền nhiễm thường tự giới hạn, nhưng có chỉ định xét nghiệm chẩn đoán và điều trị trong một số trường hợp.

Hiệp hội Các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã cập nhật hướng dẫn năm 2001 về việc quản lý trẻ em và người lớn mắc hoặc nghi ngờ mắc tiêu chảy nhiễm trùng. Trong hướng dẫn này, chúng tôi có nêu bật những điểm chính, còn các chủ đề khác có thể thấy trong hướng dẫn ban đầu.

Khuyến nghị

1. Các đặc điểm lâm sàng, nhân khẩu học và dịch tễ học 

Nên lấy tiền sử bệnh chi tiết từ bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy. Điều đặc biệt quan trọng là phải phát hiện được tiêu chảy do thức ăn và nước uống để giúp ngăn ngừa bệnh bùng phát. Cần thực hiện theo các khuyến nghị báo cáo địa phương nếu có bệnh nhân bị tiêu chảy làm việc tại trung tâm chăm sóc trẻ em, cơ sở chăm sóc dài hạn, trung tâm chăm sóc sức khỏe, dịch vụ ăn uống hoặc các địa điểm giải trí dưới nước (ví dụ: bể bơi, hồ nước).

Cần đánh giá những bệnh nhân bị sốt hoặc tiêu chảy ra máu để tìm tác nhân gây bệnh đường ruột mà các chất kháng khuẩn có thể có hiệu quả, bao gồm Salmonella enterica, Shigella và Campylobacter. Việc phát hiện những vi khuẩn này có thể tránh được các thủ thuật và liệu pháp kháng sinh không cần thiết như nội soi ruột kết, phẫu thuật ổ bụng hoặc điều trị viêm loét đại tràng. Ngoài ra, các xét nghiệm phân âm tính với mầm bệnh truyền nhiễm làm tăng nghi ngờ về một nguyên nhân không lây nhiễm (ví dụ, bệnh viêm ruột).

Cần cân nhắc hiện tượng sốt trong ruột ở những người bị sốt, có hoặc không kèm theo tiêu chảy, và tiền sử có liên quan (ví dụ: gần đây có du lịch đến một vùng có dịch, có tiêu thụ thực phẩm do người gần đây có đến vùng dịch làm, hoặc phơi nhiễm với Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi trong phòng thí nghiệm. Sốt trong ruột hiếm khi liên quan tới tiêu chảy.

Nên đánh giá tình trạng mất nước cho tất cả các bệnh nhân bị tiêu chảy. Mất nước làm tăng nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân rất trẻ và rất già.

Để làm giảm các biến chứng và sự lây truyền,  phát hiện sớm bệnh nhiễm Escherichia coli (STEC) sản sinh độc tố Shiga, đặc biệt là các chủng độc lực, là điều rất quan trọng. Nếu tiền sử lâm sàng hoặc dịch bệnh cho thấy có sinh vật sinh ra độc tố Shiga, thì nên bắt đầu bằng xét nghiệm chẩn đoán để xác định độc tố Shiga, phân biệt STEC O157: H7 với các bệnh nhiễm trùng STEC khác, và, nếu có thể, hãy phân biệt độc tố Shiga 1 với độc tố Shiga 2 vì loại này thường mạnh hơn. Nên coi Shigella dysen-teriae tuýp 1, và các bệnh nhiễm trùng sinh ra độc tố Shiga khác trong một số trường hợp hiếm gặp là nguyên nhân của hội chứng urê huyết tán huyết, đặc biệt ở những trường hợp đi du lịch quốc tế đến những vùng dịch hoặc có tiếp xúc cá nhân. Nên tiến hành đồng thời việc nuôi cấy để tìm STEC O157 và xét nghiệm tìm độc tố Shiga (và các gen mã hóa chúng). STEC O157 là bệnh lây nhiễm STEC độc lực phù hợp nhất ở Hoa Kỳ. Shiga toxin 2 có liên quan đến tăng nguy cơ tiêu chảy ra máu và hội chứng urê huyết tán huyết.

2. Hướng dẫn thực hành

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân bị tiêu chảy về các biểu hiện sau nhiễm trùng và ngoài đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm trùng đường ruột như viêm khớp phản ứng, ban đỏ nốt hoặc viêm thận-tiểu cầu. Các biểu hiện cụ thể có thể liên quan tới các tác nhân gây bệnh cụ thể. Khi xác định được hội chứng lâm sàng phù hợp với biểu hiện sau nhiễm trùng đã biết, cần thu thập tiền sử phơi nhiễm với đánh giá chẩn đoán và xử trí theo hướng dẫn.

3. Chẩn đoán

Bệnh tiêu chảy thường tự giới hạn và việc xác định căn nguyên chính xác không phải lúc nào cũng cần thiết. Nên chỉ định xét nghiệm phân ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh nặng và khi việc xác định mầm bệnh là quan trọng đối với bệnh nhân hoặc sức khỏe cộng đồng.

Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy kèm theo sốt, phân có máu hoặc dịch nhầy, đau quặn bụng dữ dội hoặc đau khi sờ, hay có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, cần xét nghiệm phân để tìm Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile và STEC. Nên thực hiện cấy máu ở trẻ sơ sinh dưới ba tháng tuổi và ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc nghi ngờ sốt trong ruột, những bệnh nhân có một số tình trạng nguy cơ cao (ví dụ, thiếu máu tán huyết) và những bệnh nhân đã đến các vùng dịch hoặc tiếp xúc với khách du lịch đi về từ dịch bị sốt chưa rõ nguyên nhân.

Cần xem xét chẩn đoán phân biệt rộng rãi ở những bệnh nhân tiêu chảy bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người bị suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát ở mức độ trung bình hoặc nặng, và cần thực hiện nuôi cấy vi khuẩn cũng như xét nghiệm vi rút và ký sinh trùng. Đối với bệnh nhân AIDS, yêu cầu xét nghiệm để tìm các sinh vật khác, bao gồm tổ hợp  Crypto-sporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Myco-bacterium avium complex và virut gây phì đại tế bào.

Thường không khuyến nghị xét nghiệm chẩn đoán ở những người du lịch bị tiêu chảy không biến chứng trừ khi cần điều trị. Tuy nhiên, với những người bị tiêu chảy kéo dài từ 14 ngày trở lên, nên làm xét nghiệm nhiễm ký sinh trùng đường ruột và những người được điều trị bằng thuốc kháng siêu vi trong vòng 8 đến 12 tuần trước đó thì nên làm xét nghiệm nhiễm C. difficile. Cần xem xét các bệnh đường tiêu hóa, chẳng hạn như bệnh viêm ruột và hội chứng ruột kích thích sau lây nhiễm.

Có thể cân nhắc làm xét nghiệm nhiễm C. difficile ở những bệnh nhân trên hai tuổi có tiền sử tiêu chảy sau khi sử dụng thuốc kháng siêu vi và ở những người bị tiêu chảy liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Gợi ý chỉ xét nghiệm một mẫu phân  vì nhiều mẫu không làm tăng hiệu quả chẩn đoán. Cũng nên xem xét C. difficile ở những bệnh nhân bị tiêu chảy xảy ra trong bệnh viện. Mặc dù không nên xét nghiệm hoặc điều trị cho những bệnh nhân không bị tiêu chảy, nhưng tình trạng tác nhân gây bệnh khu trú trên vật chủ xảy ra phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện và cư dân của các cơ sở chăm sóc dài hạn.

4. Điều trị theo kinh nghiệm bệnh tiêu chảy ra máy lây nhiễm 

Việc lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm đối với tiêu chảy ra máu phụ thuộc vào các kiểu mẫn cảm tại chỗ và tiền sử đi lại của bệnh nhân. Các lựa chọn cho người lớn bao gồm fluoroquinolon (ví dụ: cipro-floxacin) hoặc azithromycin (Zithromax). Các lựa chọn cho trẻ nhỏ bao gồm cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc azithromycin cho trẻ sơ sinh dưới ba tháng và cho những trẻ có liên quan đến thần kinh. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp tiêu chảy lây nhiễm do viêm đều tự giới hạn, và rủi ro trong điều trị thường lớn hơn lợi ích. Các trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng huyết và nghi ngờ sốt trong ruột nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng siêu vi phổ rộng sau khi lấy mẫu nuôi cấy máu, phân và nước tiểu. Có thể thu hẹp liệu pháp  khi có kết quả xét nghiệm. Nếu không có chủng vi khuẩn phân lập và nghi ngờ sốt trong ruột, có thể điều chỉnh lựa chọn thuốc kháng siêu vi sao cho phù hợp với các mô hình mẫn cảm ở vị trí địa lý nơi mắc phải nhiễm trùng.

Nên tránh liệu pháp kháng siêu vi ở những bệnh nhân bị nhiễm STEC O157, Shiga toxin 2, hoặc STEC không rõ kiểu gen. Không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng STEC khác.

Nên cân nhắc liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và bị tiêu chảy ra máu hoặc bệnh nặng. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến nghị điều trị tiêu chảy ra máu theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có đủ khả năng miễn dịch trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm trừ khi (1) bệnh nhân là trẻ sơ sinh dưới ba tháng và nghi ngờ nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn, (2) bệnh nhân bị sốt được ghi nhận trong cơ sở chăm sóc sức khỏe, đau bụng và bệnh lỵ trực khuẩn có thể do nhiễm trùng Shigella, hoặc (3) bệnh nhân gần đây đã đi du lịch quốc tế và có nhiệt độ cơ thể ít nhất là 101,3 ° F (38,5 ° C) hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết .

Không nên điều trị những trường hợp không có triệu chứng mặc dù có tiếp xúc với bệnh nhân bị tiêu chảy ra máu. Tuy nhiên, cần tư vấn cho họ về các biện pháp ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng hợp lý.

Nguồn hướng dẫn: Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 

Hệ thống đánh giá bằng chứng được sử dụng? Có 

Tìm kiếm tài liệu có hệ thống được mô tả? Có

Hướng dẫn do những người tham gia phát triển mà không có ràng buộc tài chính liên quan đến ngành? Không

Khuyến nghị dựa trên kết quả hướng đến bệnh nhân? 

Đúng

Nguồn đã xuất bản: Clin Infect Dis. Ngày 29 tháng 11 năm 2017; 65 (12): 1963-1973.

Có tại: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/ doi / 10.1093 / cid / cix959

Amber Randel, Phó tổng biên tập cấp cao của AFP ■

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0