Rung nhĩ và các loại thuốc chống đông đường uống thế hệ mới.

Tại Mỹ có hơn 3 triệu người bị rung nhĩ, gây ra rối loạn nhịp do vấn đề từ hệ thống dẫn truyền của tim. Rung nhĩ có thể gây đánh trống ngực, khó thở, choáng váng , suy nhược và đau ngực, hoặc có thể không có triệu chứng. Tuy nhiên, mối lo ngại chính trong rung nhĩ là có thể dẫn đến sự hình thành của các cục máu đông trong tim, sau đó nó có thể di chuyển  đến não và gây đột quỵ.

Có một số phương pháp điều trị – thuốc và thủ thuật – nhằm điều chỉnh vấn đề  nhịp tim cơ bản ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng trọng tâm chính của điều trị là cố gắng giảm tỷ lệ đột quỵ bằng cách ngăn chặn sự hình thành các cục máu đông. Điều này được thực hiện bằng cách dùng thuốc chống đông  hoặc “thuốc tan máu đông”.

Giảm nguy cơ đột quỵ

Nhiều năm qua, thuốc chống đông đã được biết đến nhằm làm giảm tỷ lệ đột quỵ một cách đáng kinh ngạc (hơn 50%) , nhưng ở một số vị trí và trường hợp cơ thể cần diễn ra quá trình đông máu thì thuốc lại ngăn cản điều đó xảy ra. Nói cách khác, nó có thể gây ra xuất huyết.

Cho đến gần đây, Warfarin (được phê duyệt năm 1954 và được bán ra trên thị trường dưới tên thương hiệu Coumadin và Jantoven) là loại thuốc duy nhất được phê duyệt để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Nhưng tác dụng chống đông của warfarin phải được theo dõi cẩn thận bằng các xét nghiệm máu định kỳ. Nếu tác dụng quá yếu, nó sẽ không phòng ngừa được đột quỵ; Nếu tác dụng quá mạnh, nó sẽ gây xuất huyết số lượng lớn. Do đó, để giữ cho tác dụng  tan máu nằm trong phạm vi phù hợp thì liều lượng của warfarin phải được điều chỉnh một cách cẩn thận.

Trong vài năm gần đây, FDA đã phê duyệt ba loại thuốc chống đông đường uống thế hệ mới – Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban) và Eliquis (Apixaban). Giống như warfarin, cả ba đều là thuốc giúp tan máu đông, làm giảm các nguy cơ đột quỵ liên quan đến rung nhĩ, nhưng chúng cũng gây ra xuất huyết.

Trên cơ sở của các thử nghiệm lâm sàng bao gồm hơn 50.000 bệnh nhân từ khắp nơi trên thế giới, FDA kết luận rằng cả ba loại thuốc đều tương đương nhau, hoặc hiệu quả hơn Warfarin trong việc phòng ngừa đột quỵ, với nguy cơ bị xuất huyết có thể chấp nhận được. Ba loại thuốc thế hệ mới này được đặc biệt quan tâm vì  so với warfarin, chúng ít nguy cơ dẫn đến xuất huyết não hơn. Xuất huyết não là một dạng của đột quỵ, khác với dạng đột quỵ gây ra bởi các cục máu đông hình thành do rung nhĩ sau đó đi lên não.

Pradaxa, xarelto và eliquis có hiệu quả chống đông tốt hơn warfarin và giảm khả năng gây xuất huyết não, thêm vào đó nó còn có một vài lợi thế khác, bao gồm có thể giảm ảnh hưởng của sự tương tác với thức ăn và các loại thuốc khác, tác dụng nhanh, và không cần phải theo dõi xét nghiệm máu định kỳ. So với warfarin vẫn tồn tại tác dụng trong nhiều ngày sau khi ngừng thuốc, các loại thuốc chống đông mới này khi ngừng liều thì tác dụng sẽ suy yếu dần trong một thời gian ngắn, khoảng một vài ngày sau đó.

Chất giải độc đặc hiệu

Nếu chảy máu đáng kể xảy ra ở một bệnh nhân dùng warfarin, thì chất đối kháng giải độc đó là Vitamin K. Ngược lại, Pradaxa, Xarelto và Eliquis không có chất giải độc đặc hiệu. Chúng tôi đã từng hỏi liệu FDA có nên phê duyệt các loại thuốc chống đông trong khi không có một chất đối kháng nào.

Để phê duyệt từng loại thuốc này cần dựa trên thử nghiệm lớn trong lâm sàng trong đó tỷ lệ đột quỵ và xuất huyết được theo dõi và so sánh cẩn thận. So sánh với warfarin, một loại thuốc có chất đối kháng thì mặc dù không có sẵn các chất đối kháng giải độc cho các loại thuốc thế hệ mới này, nhưng chúng ít  xuất huyết hơn  warfarin,đặc biệt là  Eliquis. Hai trong số các loại thuốc trên (pradaxa và eliquis) vượt trội hơn warfarin trong việc ngăn ngừa đột quỵ và hình thành các cục máu đông, còn Xarelto thì hiệu quả khá giống với warfarin. Như đã đề cập ở trên, cả ba loại thuốc ít gây xuất huyết nội sọ hơn so với warfarin. Vì những lý do đó, rõ ràng những loại thuốc này xứng đáng được phê duyệt, ngay cả khi không có mặt của một chất đối kháng giải độc nào.

Tuy nhiên, những bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng cần được điều trị ngay lập tức. Việc có sẵn chất đối kháng giải độc sẽ mang lại lợi ích cho những bệnh nhân này. vì vậy, phát triển các chất đối kháng này ngày càng nhận được nhiều sự quan tâm. 

Tuy vậy, điều quan trọng là phải hiểu rằng hầu hết việc chảy máu liên quan đến thuốc chống đông máu không đe dọa đến tính mạng; trên thực tế, để xuất huyết gây tử vong thì khá hiếm. Chúng tôi đưa ra kết luận rằng việc sử dụng tất cả các chất chống đông để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ, mang lại lợi ích vượt xa nguy cơ xuất huyết. Mặc dù xuất huyết có thể gây ra tỷ lệ bệnh tật đáng kể, nhưng hầu hết xuất huyết xảy ra với các tác nhân này thường không nghiêm trọng và không gây ảnh hưởng xấu lâu dài hoặc tử vong do đột quỵ gây ra.

Điều quan trọng, ở Hoa Kỳ thì chỉ có khoảng một nửa trong số 3 triệu bệnh nhân bị rung  nhĩ sử dụng thuốc chống đông. Những người không sử dụng thuốc chống đông sẽ có nguy cơ cao dẫn đến đột quỵ, ngay cả họ đã sử dụng aspirin. [1] Số liệu cho thấy có nhiều bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc chống đông, nhưng chỉ trong thời gian kéo dài chưa đầy sáu tháng, thay vì phải sử dụng lâu dài như mức họ cần. Chúng tôi hy vọng rằng bằng cách cung cấp các sự lựa chọn thuốc chống đông mới cho bệnh nhân  rung nhĩ, thì sẽ có thêm nhiều bệnh nhân  được bảo vệ trước nguy cơ đột quỵ.

Đánh giá sau khi đưa ra thị trường

Chúng tôi liên tục kiểm tra dữ liệu về độ an toàn của thuốc cho bệnh nhân, sau khi các thuốc được đưa ra thị trường thì các hoạt động giám sát khác nhau được tiến hành để đảm bảo đánh giá thực tế về lợi ích và rủi ro của sản phẩm. Những dữ liệu này cũng có giá trị trong việc giải thích các tác dụng phụ có thể xảy ra, và đồng thời còn để đánh giá những mối quan ngại được  đề cập đến trong các báo cáo, liệu đó có phải là do thuốc gây ra hay không.

Sau khi phê duyệt Pradaxa, FDA đã nhận được một số lượng lớn các báo cáo về tình trạng xuất huyết trong số những người sử dụng Pradaxa. Chúng tôi tiến hành  nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm người mới sử dụng Pradaxa và Warfarin về tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa (GI), đột quỵ (bao gồm cả xuất huyết nội sọ, tức là, xuất huyết ở trong sọ) và tử vong.

Mới đây, FDA đã hoàn thành nghiên cứu trên nhóm người già hơn 65 tuổi theo chương trình của chính phủ Hoa Kỳ. Nhóm sử dụng Pradaxa có nguy cơ đột quỵ do huyết khối,tỷ lệ xuất huyết não và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm sử dụng warfarin. Sử dụng Pradaxa  liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa hơn so với warfarin. Những kết quả này phù hợp với các quan sát từ thử nghiệm lâm sàng lớn được sử dụng để phê duyệt Pradaxa.

Dựa trên đánh giá này, FDA đã không thay đổi các khuyến cáo về việc sử dụng Pradaxa; Sử dụng theo chỉ định sẽ mang lại lợi ích sức khỏe lớn cho người bệnh.

Xarelto và Eliquis được phê duyệt sau Pradaxa. Chúng tôi đang thực hiện giám sát tương tự về độ an toàn của hai loại thuốc này trên thị trường.

Chúng tôi sẽ tiếp tục chia sẻ cho các chuyên gia y tế và công chúng bất kỳ thông tin liên quan nào về nguy cơ xuất huyết liên quan đến thuốc chống đông.

Bác sĩ Ellis Unger (nguồn: https://hpm.com/professionals/unger-ellis/)

Bác sĩ Ellis Unger là Giám đốc phòng Đánh giá Thuốc I tại Office of New Drugs . Bác sĩ Unger lấy bằng y khoa tại Đại học Cincinnati và được đào tạo sau Đại học tại Đại học Y Virginia (chuyên ngành nội khoa) và Bệnh viện Johns Hopkins (chuyên ngành tim mạch lâm sàng).

[1] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354

0