MỚI

Kháng thuốc lợi tiểu trong thực hành lâm sàng

Ngày xuất bản: 21/04/2023

Kháng thuốc lợi tiểu là tình trạng đáp ứng giảm dần với thuốc lợi tiểu, đây là một vấn đề lâm sàng có thể ảnh hưởng đến một quá trình điều trị của bệnh nhân và kéo dài thời gian nằm viện.

Thuốc lợi tiểu trong thực hành lâm sàng

Thuốc lợi tiểu trong thực hành lâm sàng

1. Kháng thuốc lợi tiểu:

Kháng thuốc lợi tiểu là tình trạng đáp ứng giảm dần với thuốc lợi tiểu, đây là một vấn đề lâm sàng có thể ảnh hưởng đến một quá trình điều trị của bệnh nhân và kéo dài thời gian nằm viện. Tầm quan trọng của kháng lợi tiểu được chứng minh rõ hơn bởi nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh phản ứng lợi tiểu như là một yếu tố dự báo, có giá trị tiên lượng độc lập tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh suy tim nặng hơn.

2. Dịch tễ

  • Gặp khoảng 20-30% bệnh nhân suy tim.
  • Các yếu tố nguy cơ: huyết áp thấp, tăng urê máu, suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đái tháo đường
  • Là yếu tố dự báo độc lập gia tăng tử vong trong giai đoạn nhập viện và sớm sau khi xuất viện, tăng tỷ lệ tái nhập viện do suy tim mất bù.

3. Cơ chế kháng lợi tiểu quai

Kháng lợi tiểu do giảm nồng độ thuốc lợi tiểu tại vị trí tác động ở thận, nguyên nhân do:

  • Phù nề thành ruột dẫn đến giảm sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn cơ thể làm chậm đạt được nồng độ đỉnh.
  • Suy thận: Thuốc lợi tiểu quai có liên kết cao với albumin huyết tương, các acid hữu cơ như urê máu có thể tích tụ và cạnh tranh với thuốc lợi tiểu quai. Điều này, kết hợp với tưới máu thận kém, dẫn đến giảm nồng độ thuốc lợi tiểu tại thận. Ở những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết tương thấp, thuốc lợi tiểu quai cũng bị giảm tác dụng. Hơn nữa thay đổi nồng độ natri máu khi dùng thuốc lợi tiểu quai cũng góp phần làm cho thuốc giảm hiệu quả điều trị khi dùng kéo dài. Sự hoạt hoá hệ thống hormone thần kinh: hệ renin-angiotensin-aldosterone tăng giữ natri làm giảm tác dụng của thuốc lợi tiểu.

Cơ chế đáp ứng bù trừ tại ống thận với các thuốc lợi tiểu: dùng lợi tiểu kéo dài làm kích thích tăng sinh và phì đại các tế bào biểu mô ống thận, tăng hoạt động của các men Na+K+ATPase, do đó tăng giữ muối và nước.

4. Chiến lược để vượt qua tình trạng kháng lợi tiểu

Tiếp cận ban đầu cho một bệnh nhân có tình trạng kháng lợi tiểu là loại trừ sự không tuân thủ điều trị lợi tiểu và chế độ ăn hạn chế natri. Các thuốc có thể góp phần vào việc kháng thuốc, chẳng hạn như thuốc chống viêm không steroid nên ngừng sử dụng.

4.1 Kết hợp các nhóm thuốc trong điều trị kháng lợi tiểu

Liều của furosemide cần thiết trong suy tim kháng thuốc có thể rất cao (500 – 1500 mg hằng ngày). Ngoài ra, kết hợp với các thuốc lợi tiểu thiazide, kháng aldosterone, các thuốc lợi tiểu khác theo nguyên tắc phong tỏa nephron tuần tự và nên cân nhắc cho dopamine không liên tục nếu đáp ứng kém với lợi tiểu quai.

Phong tỏa nephron tuần tự là một nguyên tắc quan trọng yêu cầu bổ sung lần lượt các thuốc lợi tiểu tác động lên các vị trí khác nhau tại thận khi có tình trạng kháng thuốc: thuốc lợi tiểu quai, thiazide, rồi thuốc đối kháng aldosterone và các thuốc lợi tiểu khác.

Kết hợp với thuốc lợi tiểu quai thường ưu tiên sử dụng metolazone hơn lợi tiểu thiazide. Điều này có ý nghĩa về mặt cơ chế, vì metolazone có tác động trên ống lượn gần. Nghiên cứu so sánh trực tiếp metolazone với một loại thuốc lợi tiểu thiazide khác, bendroumethiazide, cho thấy cả hai loại thuốc này đều được cải thiện đáng kể lợi tiểu. Phần lớn các kinh nghiệm lâm sàng trong suy tim xuất phát từ sự kết hợp của thiazide và thuốc lợi tiểu quai và sự kết hợp này đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn khi sử dụng. Việc bổ sung thiazide với thuốc lợi tiểu quai có tác dụng lợi tiểu mạnh, đôi khi gây rối loạn điện giải bao gồm hạ natri máu và hạ kali máu ở một số bệnh nhân, và có nguy cơ làm suy giảm chức năng thận.

Phần lớn (65 -70%) tái hấp thu natri xảy ra ở ống lượn gần. Vì vậy, dùng thêm một thuốc khác tác động tại vị trí này sẽ tăng cường lợi tiểu, ví dụ như acetazolamide. Một số nghiên cứu gần đây đã sử dụng liệu pháp phối hợp cả acetazolamide với chlorthalidone ở những bệnh nhân có biểu hiện kháng lợi tiểu quai.

Manitol cũng hoạt động trong ống lượn gần để thúc đẩy lợi tiểu thông qua thẩm thấu, và cũng là một lựa chọn bổ sung cho liệu pháp kết hợp. Một nghiên cứu không ngẫu nhiên ở 122 bệnh nhân suy tim cấp tính đã chứng minh lợi tiểu hiệu quả ở 80,3% bệnh nhân sử dụng furosemide và manitol phối hợp truyền dịch, tuy nhiên việc sử dụng manitol ở các bệnh nhân suy tim phải được theo dõi hết sức chặt chẽ do có nguy cơ gây phù phổi cấp.

Dùng lâu dài liều thấp đối kháng aldosterone ở bệnh nhân suy tim có liên quan đến cải thiện tỷ lệ tử vong đồng thời cải thiện triệu chứng sung huyết. Trong thử nghiệm của 100 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính, ít đáp ứng với lợi tiểu quai việc bổ sung spironolactone làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng thận. Một nghiên cứu khác cho thấy những lợi ích thuốc đối kháng aldosterone ở bệnh nhân đề kháng với thuốc lợi tiểu quai. Trong 21 bệnh nhân đề kháng với bumetanide, việc bổ sung spironolactone giúp làm tăng khả năng lợi tiểu và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.

Kết hợp thuốc lợi tiểu thải nước nhóm đối kháng vasopressin (Tolvaptan): Trong nghiên cứu QUEST đánh giá hiệu quả và an toàn của tolvaptan trong suy tim thừa dịch, cho thấy giảm rõ rệt cân nặng và cải thiện triệu chứng sung huyết.

4.2 Phương pháp điều trị kháng lợi tiểu khác

Phương pháp cải thiện tưới máu thận đã được đánh giá là chiến lược để cải thiện đáp ứng lợi tiểu. Liều thấp của dopamine (<3 μg/kg/phút) có tác dụng chọn lọc trên các thụ thể dopamine trong mạch máu thận, thúc đẩy sự giãn mạch và tăng lưu lượng máu thận. Trong nghiên cứu dopamine ở 60 bệnh nhân suy tim cấp tính, liều thấp dopamine kết hợp với liều thấp furosemid truyền liên tục có hiệu quả như truyền liều cao furosemide cho lợi tiểu trong khi bảo vệ được cầu thận.

Nesiritide là một peptide B-natriuretic tái tổ hợp của con người đã chứng minh cải thiện triệu chứng khó thở trong các thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy nesiritide không giúp kiểm soát tình trạng kháng lợi tiểu. Nghiên cứu bệnh nhân suy tim cấp mất bù sử dụng nesiritide ở 7.141 bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu cho thấy thuốc cải thiện khó thở ở thời điểm 6 và 24h, nhưng không làm cải thiện khả năng gắng sức.

Mặc dù không có khuyến cáo, dung dịch muối ưu trương tĩnh mạch được coi là một chiến lược hứa hẹn ở bệnh nhân đề kháng với lợi tiểu quai. Nước muối ưu trương sẽ kéo nước tự do từ khoảng kẽ vào mạch máu. Ngoài việc tăng lưu lượng máu mạch vành và thận, nước muối ưu trương cải thiện việc cung cấp natri vào vòng lặp của Henlé, do đó khôi phục một số tác dụng của thuốc lợi tiểu quai. Một số nghiên cứu đã báo cáo lợi tiểu tốt hơn, cải thiện chức năng thận và nhập viện ngắn hơn khi bổ sung nước muối ưu trương ở 1.771 bệnh nhân đề kháng với lợi tiểu quai suy tim NYHA III. Theo dõi trung bình 57 tháng, nhóm sử dụng furosemide cộng với nước muối ưu trương ít lần nhập viện hơn (18,5 so với 34,2%; P <0,0001) và tỷ lệ tử vong thấp hơn (12,9 so với 23,8%; P <0,0001) so với nhóm chỉ dùng furosemide một mình.

Lọc máu liên tục hoặc siêu lọc: chỉ định khi bệnh nhân trơ với lợi tiểu, dopamine và các phương pháp khác thất bại, nhằm mục đích loại bỏ dịch thừa ra khỏi cơ thể. Phương pháp này được đưa vào khuyến cáo Hội Tim Mạch châu Âu từ năm 2012. Đây là phương thức lọc máu được tiến hành bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, nước và các chất hoà tan được loại bỏ bằng cơ chế đối lưu và siêu lọc.

facebook
131

Bài viết liên quan

Tương tác thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia