Hướng dẫn thực hiện quy trình phẫu thuật nội soi Robot cắt trực tràng đường bụng

1. Mục đích

• Thống nhất quy trình phẫu thuật nội soi Robot cắt trực tràng đường bụng tại các bệnh viện thuộc Hệ thống Y tế Vinmec.

2. Đại cương

• Nội soi Robot cắt trực tràng thấp đường bụng vẫn duy trì các nguyên tắc của phẫu thuật ung thư trong việc cắt trực tràng thấp mổ mở đồng thời cung cấp những lợi ích tiềm năng của một cách tiếp cận tối thiểu xâm lấn.

3. Chỉ định

• Thường áp dụng nhất cho các trường hợp ung thư ở trực tràng.
• Một số trường hợp khác: túi thừa, viêm chảy máu…

4. Chống chỉ định

• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
• Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ..
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
  • Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
  • Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.
  • Thoát vị thành bụng lớn.
  • Bệnh lý rối loạn đông máu.
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mạn.
• Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi, khí phế thũng, COPD trên bệnh nhân quá cao tuổi.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• Người thực hiện chuyên khoa phẫu thuật chung, phẫu thuật tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật Robot.

5.2. Phương tiện

• Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
• Giàn mổ Robot:
  • Surgeon console: Nơi phẫu thuật viên điều khiển.
  • Vision cart: Nơi đặt bộ vi xử lý, hình ảnh, nguồn sáng, máy bơm khí CO2, màn hình, dao cắt- đốt sử dụng năng lượng (đơn cực và lưỡng cực, ligasure…).
  • Patient cart: Mang cánh tay Robot kết nối với dụng cụ phẫu thuật.
  • Ống kính 0 hoặc 30 độ

5.3. Dụng cụ, vật tư tiêu hao

• Bộ dụng cụ phẫu thuật Robot:
  • Các trocars:01 trocar 12mm; 3 trocars 8mm cho camera và dụng cụ phẫu thuật
  • Dụng cụ phẫu thuật các Endowrist Instruments:
    • Móc đốt điện/kéo.
    • Kẹp và bipolar
    • Kìm kẹp kim.
    • Kìm kẹp clip: Clip applier
    • Hàn mạch: Vessel sealer.
    • Endo GIA
• Bộ dụng cụ phẫu thuật mở thông thường: Dao, kéo, phẫu tích, panh, kìm kẹp kim để đặt trocats và khâu khi kết thúc phẫu thuật.
• Phương tiện cắt nối tự động EEA.

5.4. Người bệnh

• Được làm các xét nghiệm:
  • Cơ bản, X-quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.
  • Chẩn đoán xác định: Nội soi sinh thiết.
  • Đánh giá di căn, xâm lấn: CT scanner, MRI, PET scan
• Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

6. Các bước tiến hành

6.1. Kiểm tra hồ sơ

• Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

6.2. Kiểm tra người bệnh

• Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

6.3. Thực hiện kỹ thuật

A. Hai lần docking

• Chuẩn bị:

Tư thế bệnh nhân và chuẩn bị

• Bệnh nhân tư thế Trendelenburg đầu thấp 15° chân dạng trên bàn có thể điều chỉnh được.
• Nghiên phải 10-15° (Hình 1).
• Chèn đệm các điểm tìm, các điểm có nhô xương và cố định chắc chắn, đặc biệt phía bên phải để tránh trượt bệnh nhân.

Hình 1

Đặt port

Đo đạc vị trí đặt port chỉ thực hiện sau khi đã bơm hơi ổ bụng đủ. Phải chắc chắn vị trí remote center (Vạch đen đậm) ở thân cannulae da Vinci ngang mức giữa bề dày thành bụng và sẽ không nhìn thấy vạch này ở cả 2 phía thành bụng (Hình 2). Khoảng cách giữa 2 port ít nhất 8cm.

Hình 2

• Port Camera da Vinci, 12mm (Xanh biển): Đặt port 2-3 cm ở trên rốn, trên đường giữa (Hình 3).

• Port dụng cụ da Vinci Tay (1), 8 mm (Vàng): Vẽ một đường thẳng từ vị trí tương đương góc lách qua Port Camera xuống phía dưới đến gai chậu trước trên (GCTT)- “đường góc lách”. Đặt Port khoảng 2cm dưới đường này và hơi vào trong so với đường giữa đòn (ĐGĐ) (Hình 3).

• Port dụng cụ da Vinci tay (2), 8 mm (Xanh lá cây):

• Thì 1: Đặt Port này ở vùng thượng vị, 2-3 cm bên phải đường giữa và ngay dưới bờ sườn. Nếu đại tràng ngang cần phải di chuyển ra xa đường giữa, hãy đặt port này xa hơn về phía bên phải của bệnh nhân. Port này được sử dụng để hỗ trợ ở thì 2 (A1) (Hình 3).
• Thì 2: Đặt Port này ở mức ngang rốn và khoảng 3 – 4 cm bên bên trái ĐGĐ (Hình 3).

Hình 3

• Port hỗ trợ da Vinci (A), 8 mm: Đặt Port ở 2-3 cm phía trên GCTT bên phải trên “đường góc lách”. Port này được sử dụng như tay dụng cụ da Vinci (3) ở Thì 2.
• Port dụng cụ da Vinci Tay (3), 8 mm (Đỏ):
  • Ở Thì 1: Đặt Port này ngay phía trên xương mu, 2-3 cm bên trái của đường giữa. Port này có thể được sử dụng như một port phụ ở Thì 2 (A2) để cắt stapler trực tràng và có thể chuyển đổi thành đường Pfannenstiel để lấy bệnh phẩm.
  • Ở Thì 2: Lắp tay 3 da Vinci vào Port phụ (A) trong Thì 1 (Hình 3).

Đặt Patient Cart & Docking

• Ở Thì 1 (giải phóng đại tràng), Patient Cart được đặt bên sườn trái, tiếp cận bệnh nhân ở góc khoảng 15 ° chếch từ trên xuống (Hình 3).
• Để chuyển từ Thì 1 sang Thì 2:
  • Tháo các cánh tay da Vinci và kéo Patient Cart lùi thẳng ra; xoay bàn mổ khoảng 60° ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi góc 45° được tạo giữa Patient Cart và bàn mổ. Cuối cùng, đẩy Patient Cart thẳng trở lại và Docking lại Camera và dụng cụ.
  • Cách khác, xoay Patient Cart nếu không thể di chuyển bàn mổ.
• Trong quá trình chuyển đổi, góc Trendelenburg có thể tăng lên để bộc lộ trong tiểu khung dễ hơn. Ngoài ra, độ nghiêng phải của bệnh nhân cũng có thể được đưa trở lại vị trí bình thường để định hướng giải phẫu khung chậu tốt hơn (Hình 4).
• Đảm bảo chân phải của bệnh nhân được đặt ở vị trí đủ thấp để tránh va chạm với tay 3 da Vinci.
• Vị trí cánh tay Camera đặt ở phía đối diện với tay 3 da Vinci.

Thận trọng: Một khi Patient Cart đã được docking, bạn không thể di chuyển bàn mổ.  

Hình 4

Sơ đồ thiết bị trong phòng mổ

Cắt đại tràng đường bụng Robot – các bước, Các dụng cụ

  B. Một lần Docking Tư thế bệnh nhân và chuẩn bị

• Bệnh nhân nằm ngửa tư thế tán sỏi cải biên, 2 chân có thể điều chỉnh được.
• Chèn đệm các điểm tì, các điểm có nhô xương và cố định chắc chắn bằng đệm hút, đặc biệt phía bên phải để tránh trượt bệnh nhân.
• Bệnh nhân nghiêng nghiêng về phía bên phải, tư thế của Trendelenburg; các góc được điều chỉnh trong bước bộc lộ ban đầu.
• Cố định cẩn thận bảo vệ bệnh nhân vào bàn để tránh bất kỳ sự chuyển dịch nào trong tư thế Trendelenburg.

Đặt port

Xác định vị trí remote center (dải màu đen dày) trên cannula ở mức thành bụng. Duy trì tối thiểu 8cm giữa các cổng Robot và cổng hỗ trợ.

• Port camera da Vinci Nội, 12mm (Blue): Đặt ở bên phải và trên rốn 3-4 cm. Khoảng cách đến xương mu là ~ 22-24 cm.
• Port da Vinci dụng cụ bên phải, 8mm (Màu vàng): Đặt tối thiểu 8cm từ Port camera trên đường nối rốn-GCTT bên phải, nó cũng nằm trên đường giữa của xương đòn (ĐGĐ). Khoảng cách đến xương mu là ~ 14-16 cm.

• Port dụng cụ da Vinci trái, 8mm (Xanh lá cây): Đặt ~ 6cm bên trái của ĐGĐ trái và khoảng 3 – 4cm về phía đầu so với mào chậu. Khoảng cách đến xương mu là ~ 16-18 cm.
• Port dụng cụ da Vinci thứ 3, 8 mm (Đỏ): Đặt ở 3-4 cm dưới ức, giữa ĐGĐ phải và đường giữa.
• Port dụng cụ da Vinci thứ 4, 8 mm (Xanh lá-Đỏ): Đặt 7-8 cm dưới sườn trái, hơi trong hơn so với ĐGĐ trái. Khoảng cách giữa các Port dụng cụ và Camera phải tối thiểu 8 – 10 cm.
• Port phụ (A1), 5mm (Trắng): Đặt ở 8 – 10cm về phía đầu so với port dụng cụ phải và tối thiểu 8cm từ Port camera. Cổng này được sử dụng để hút/rửa, buộc và gạt – đỡ.

Chú ý: Việc đo đạc chỉ thực hiện sau khi đã bơm hơi đủ.

Đặt Patient Cart & Docking

• Định vị và lắp đặt Patient Cart. Căn chỉnh Patient Cart, cánh tay Camera và Port camera trên một đường thẳng xuyên qua GCTT.
• Hạ thấp bàn mổ và chỉnh lại cánh tay Patient Cart nhân để nhìn rõ bệnh nhân.
• Đẩy tất cả đèn và thiết bị trên cao sang một bên.
• Vị trí cánh tay camera ở phía đối diện của cánh tay thứ 3.
• Sử dụng thao tác ly hợp để Docking Camera và dụng cụ.
• Tối đa hóa khoảng cách giữa tất cả các Ports.

THẬN TRỌNG: Một khi Patient Cart đã được docking, bạn không thể di chuyển bàn mổ.

Sử dụng các Port & thiết bị cánh tay cho mỗi bước phẫu thuật

• Các bước phẫu thuật ban đầu từ bước 1 – 3 ở phía bên trái của bệnh nhân được thực hiện với 4 cánh tay với cánh tay 1, 2 và 3.
• Giải phóng đại tràng góc lách (bước 4) được thực hiện chỉ với tay 1 và 3 được gắn dụng cụ để giảm thiểu xung đột của các cánh tay..
• Các bước phẫu thuật vùng chậu 5 – 6 được thực hiện với 4 cánh tay. Các tay 2 và 3 được gắn lại dụng cụ da Vinci.

Cắt đại tràng đường bụng Robot – các bước, Các dụng cụ

7. Theo dõi và chăm sóc

• Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.
• Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
• Bồi phụ đủ nước-điện giải, năng lượng hàng ngày.
• Chú ý bù đủ albumin, protid máu.

8. Tai biến và xử trí

• Trong phẫu thuật
  • Cắt phải niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn nhiều thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại.
  • Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục.
• Sau phẫu thuật
  • Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.
  • Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng.
  • Áp xe tồn lưu ổ bụng: Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:
    • Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.
    • Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.
    • Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.
• Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết.

  Tài liệu tham khảo:

1. Robotic Colorectal Surgery, Robotic Surgery, McGraw hill Medical (2009)
2. Https://abdominalkey.com
3. Gyu Seog Choi, Low anterior Resection, Dual docking technique. INTUITIVE SURGICAL
4. Hướng dẫn quy trình bệnh viện- Bộ y tế 2016.

  Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0