Hướng dẫn thực hiện quy trình phẫu thuật nội soi Robot điều trị co thắt tâm vị Heller kết hợp tạo van chống trào ngược

1. Mục đích

• Thống nhất quy trình phẫu thuật nội soi Robot điều trị co thắt tâm vị Heller kết hợp tạo van chống trào ngược tại các bệnh viện trong Hệ thống Y tế Vinmec.

2. Giới thiệu

• Phẫu thuật Heller là phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị – thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị – thực quản.
• Việc mở cơ tâm vị thực quản có thể gây trào ngược thực quản do vậy phẫu thuật Heller thường được phối hợp với phẫu thuật tạo van chống trào ngược.

3. Chỉ định

• Phẫu thuật Heller được chỉ định trong điều trị bệnh co thắt tâm vị.
• Chỉ định ít gặp: Tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản.

4. Chống chỉ định

• Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lý tim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

5. Chuẩn bị

5.1. Người thực hiện

• Người thực hiện chuyên khoa phẫu thuật chung, phẫu thuật tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật Robot.

5.2. Phương tiện

• Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

• Giàn mổ Robot:

• Surgeon console: Nơi phẫu thuật viên điều khiển.

• Vision cart: Nơi đặt bộ vi xử lý, hình ảnh, nguồn sáng, máy bơm khí CO2, màn hình, dao cắt – đốt sử dụng năng lượng (đơn cực và lưỡng cực, ligasure…).
• Patient cart: Mang cánh tay robot kết nối với dụng cụ phẫu thuật.
• Ống kính 0 hoặc 30 độ

5.3. Dụng cụ, vật tư tiêu hao

• Bộ dụng cụ phẫu thuật robot:
  • Các trocars:01 trocar 12mm; 3 trocars 8mm cho camera và dụng cụ phẫu thuật
  • Dụng cụ phẫu thuật các Endowrist Instruments:
    • Monopolar hook: Móc đốt điện/hoặc kéo
    • Grasping forceps: Kẹp và bipolar
    • Needle driver: Kìm kẹp kim- kéo
• Bộ dụng cụ phẫu thuật mở thông thường: Dao, kéo, phẫu tích, panh, kìm kẹp kim để đặt trocar và khâu khi kết thúc phẫu thuật.

5.4. Người bệnh

• Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CT scanner có thuốc tăng tương phản uống.
• Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối loạn do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu – cầm máu, thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan.
• Kiểm tra viêm đường hô hấp.
• Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
• Sonde thực quản hút sạch dịch ứ đọng trước gây mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án

• Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

6. Các bước tiến hành

6.1. Kiểm tra hồ sơ

• Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

6.2. Kiểm tra người bệnh

• Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

6.3. Thực hiện kỹ thuật

Chuẩn bị:

• Bệnh nhân:
  • Vô cảm: Gây mê nội khí quản
  • Tư thế: đầu cao, nghiêng phải, dạng chân
  • Đặt sonde tiểu.
  • Hai tay ép dọc thân.
• Patient cart
  • “Mặc áo” vô khuẩn (Draping)
  • Người phụ ngoài đẩy Patient cart trên bệnh nhân, phối hợp phẫu thuật viên để đạt nguyên tắc “3 điểm thẳng hàng”.

Kỹ thuật:

• Nguyên tắc đặt trocar :
  • Xác định vùng phẫu tích. Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích là tâm vị.
  • Nguyên tắc 3 điểm thẳng hàng: 
    • Vị trí camera port
    • Trung tâm vùng phẫu tích
    • Patient cart column.
  • Khoảng cách vị trí đặt camera port- trung tâm vùng phẫu tích 10 – 20cm.
  • Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 1,2 cách vị trí camera port về 2 bên 8cm và 2cm gần hơn về phía- trung tâm vùng phẫu tích.
  • Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ cánh tay 3 (nếu có) cách vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 là 8cm và 2cm gần hơn về phía – trung tâm vùng phẫu tích.
  • Khoảng cách vị trí đặt port dụng cụ phụ (nếu có) cách đều vị trí port dụng cụ 1 hoặc 2 và và vị trí camera port là 5cm, xa hơn về phía – trung tâm vùng phẫu tích.
  • Remote center phải đúng vị trí.
  • Vùng giữa: Trung tâm vùng phẫu tích hay cơ quan đích, vị trí đặt camera port, các ports dụng cụ là “no-port zone” không được đặt port phụ.
• Docking: Đưa dụng cụ vào ổ bụng và lắp với cánh tay Robot.
  • Lắp Camera trước.
  • Đưa dụng cụ vào dưới hướng dẫn camera.
• Phẫu thuật.
  • Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành và thần kinh X nhánh sau.
  • Mở phúc mạc, bộc lộ trụ trái cơ hoành.
  • Phẫu tích tạo cửa sổ giữa phình vị, thực quản và 2 trụ cơ hoành.
  • Luồn Penrose qua phía sau thực quản để nâng thực quản ra trước sau đó phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất, mặt trước và sau của thực quản được giải phóng càng cao càng tốt để có thể hạ thực quản xuống dưới ổ bụng.
  • Cắt các nhánh mạch máu vị ngắn từ phần giữa thân vị đi lên đến bờ trái thực quản.
  • Phẫu tích bộc lộ chỗ nối thực quản dạ dày, mở cơ thực quản (bằng dao cắt đốt siêu âm hoặc kéo + đốt điện lưỡng cực) đến lớp dưới niêm mạc ở vị trí 11 giờ của thực quản, phía trên chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 2-3cm (không mở cơ ngay vị trí chỗ nối thực quản dạ dày vì các lớp vị trí này khó xác định, nhất là khi người bệnh đã nong thực quản bằng bóng).
  • Từ vị trí ban đầu, dùng kẹp phẫu tích tách lớp cơ khỏi lớp dưới niêm. Sau đó, dùng dao cắt siêu âm hoặc kéo mở cơ thành thực quản lên trên cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 5-6cm, mở cơ thành dạ dày xuống dưới, cách chỗ nối thực quản dạ dày khoảng 1cm, cầm máu kỹ.
  • Bơm hơi vào dạ dày cho phồng lớp niêm mạc lên để kiểm tra xem có thủng niêm mạc thực quản-dạ dày không (việc mở cơ và đốt cầm máu có thể gây thủng niêm mạc thực quản khi đó cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ 4.0); Rút Penrose.
  • Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Dor hoặc Toupet:
    • Phương pháp Dor: Khâu 2 hàng với chỉ tan chậm 3.0: Hàng bên trái gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ trái cơ hoành, bờ trái chỗ mở cơ thực quản dạ dày; mũi 2 và 3: Khâu phình vị, bờ trái chỗ mở cơ thực quản dạ dày), sau đó phình vị được kéo vòng qua phía trước chỗ mở cơ thực quản dạ dày khâu hàng bên phải gồm 3 mũi (mũi 1 trên cùng: khâu phình vị, trụ phải cơ hoành, bờ phải chỗ mở cơ thực quản dạ dày; mũi 2 và 3: khâu phình vị, bờ phải chỗ mở cơ thực quản dạ dày); Sau đó, khâu 2 mũi giữa phình vị và bờ trước lỗ cơ hoành.
    • Phương pháp Toupet: Phình vị được kéo vòng qua phía sau thực quản, khâu vào trụ phải cơ hoành bằng 2-3 mũi rời, chỉ tan chậm 3.0; Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ phải chỗ mở cơ thực quản; Khâu 3 mũi giữa phình vị và bờ trái chỗ mở cơ thực quản; Khâu hẹp bớt lỗ cơ hoành với chỉ silk 3.0.
  • Kiểm tra, cầm máu kỹ, khâu các lỗ trocar.

7. Theo dõi và chăm sóc

• Rút ống thông dạ dày 24 giờ sau mổ.
• Cho người bệnh ăn cháo sau rút thông dạ dày. Nếu người bệnh không nuốt nghẹn, không đau bụng, có thể xuất viện, thường xuất viện vào ngày 1 – 2 sau mổ.

8. Tai biến và xử trí

• Thủng niêm mạc thực quản-dạ dày: là biến chứng thường gặp nhất, có thể xảy ra lúc phẫu tích để tách lớp cơ dạ dày-thực quản khỏi lớp dưới niêm mạc. Khi có thủng, khâu niêm mạc thực quản bằng chỉ tan chậm, chú ý tránh làm hẹp thực quản. Nếu có thủng thực quản thì phương pháp tạo hình tâm vị nên chọn là Dor vì có thể dùng phình vị che vị trí thủng.
• Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích di động thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X-quang ngực thẳng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí CO2 tự hấp thu) do đó, ít khi phải dẫn lưu màng phổi.
• Viêm phúc mạc do thủng niêm mạc thực quản: mổ lại để rửa bụng, dẫn lưu và khâu lỗ thủng, nên mở thông dạ dày giảm áp và mở hỗng tràng nuôi ăn.

  Tài liệu tham khảo:

• Robotic Esophageal Myotomy, Robotic Surgery, McGraw hill Medical (2009)
• Https://abdominalkey.com

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0