Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi

Tác giả: Nguyễn Ngọc Tú

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban Sản

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành lần đầu: 24/06/2020                         

1. Quy định chung trong dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi

• Dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch ở màng phổi thai nhi là thủ thuật dùng stent để dẫn lưu dịch từ màng phổi thai nhi vào buồng ối để giảm chèn ép trung thất thai nhi gây đa ối, phù thai, thiểu sản phổi dẫn đến thai lưu.
•  Chỉ định:
  • Tràn dịch màng phổi thai nhi nguyên phát
• Chống chỉ định:
  • Có các bất thường nghiêm trọng kèm theo hoặc thai chậm phát triển
  • Xét nghiệm gen cho kết quả bất thường
  • Thai phụ nhiễm HIV, viêm gan B tiến triển, viêm gan C, giang mai
  • Thai sau 32 tuần
  • Tràn dịch màng phổi thai nhi thứ cấp do nhiễm trùng thai nhi
  • Tai biến của kỹ thuật dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối
  • Sảy thai/ sinh non (10%)
  • Vỡ ối
  • Nhiễm trùng (<1:1000)
  • Thai chết
  • Tuột stent hoặc tắc stent cần phải làm lại thủ thuật (15%)
  • Chảy máu thai nhi cần phải truyền máu cho thai nhi (1%)
• Dự phòng và xử trí tai biến: Các trường hợp sảy thai, sinh non, thai chết hoặc vỡ ối phải được điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lý Sản phụ khoa năm 2015 của Bộ Y tế.
• Điều kiện để áp dụng dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi ở thai nhi. 
  • Thai phụ và chồng phải được giải thích rõ về mục đích thực hiện thủ thuật, cách thực hiện, lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra với mẹ và thai nhi và ký xác nhận vào tờ cam kết thực hiện thủ thuật.
  • Bác sĩ phải ghi rõ chỉ định, ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án, đồng thời chỉ định các xét nghiệm thích hợp phục vụ mục đích chẩn đoán tràn dịch màng phổi thai nhi.
• Các xét nghiệm trước thủ thuật: Nhóm máu của mẹ, sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai), xét nghiệm chức năng đông máu.
• Thực hiện thủ thuật dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối tại phòng mổ.
• Sau khi thực hiện thủ thuật, cần theo dõi thai phụ trong vòng 2 tiếng tại phòng hồi tỉnh nhằm phát hiện các biến chứng cho mẹ và thai nhi. Siêu âm lại trước khi cho sản phụ ra viện. Siêu âm theo dõi sau 1 tuần làm thủ thuật.

2. Quy trình cụ thể dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi

2.1. Đối với bác sĩ, điều dưỡng khoa Phụ Sản

• Chuẩn bị thủ thuật dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi:
  • Hoàn thiện hồ sơ thủ tục hành chính trước khi chuyển phòng mổ: Bệnh án, giấy cam kết thủ thuật, biên bản hội chẩn (Nếu là trường hợp đặc biệt đã nêu ở trên), chỉ định y lệnh thuốc kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, thuốc giảm co, nội tiết (Nếu cần)
  • Đặt lịch trên E-Hos hoặc báo Hotline phòng mổ theo đúng quy định đặt lịch mổ.
  • Dùng corticoid nếu thai nhi bị tràn dịch màng phổi > 25 tuần trước khi thủ thuật ít nhất 24h.
  • Kháng sinh dự phòng cefuroxime 750mg hoặc kháng sinh tương tự 30-60 phút trước thủ thuật
  • Thuốc an thần theo chỉ định của bác sĩ gây mê
  • Điều dưỡng chuẩn bị bệnh nhân theo đúng quy định trước chuyển mổ: Thay quần áo bệnh nhân, vệ sinh cá nhân, đi tiểu ngay trước khi chuyển phòng mổ, đeo vòng tay, lưu ý bệnh nhân không cần nhịn ăn, nhịn uống trước thủ thuật.
  • Chuyển phòng mổ theo đúng giờ đặt hẹn
• Kỹ thuật dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi: 
  • Bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng bụng, trải toan.
  • Siêu âm trước thủ thuật để đánh giá vị trí thai nhi, bánh nhau và vị trí cắm dây rốn. Từ đó đánh giá vị trí đưa stent vào. Xác định vị trắm cắm của dây rốn và bánh nhau để đánh giá cách tối ưu nhất khi tiêm thuốc gây mê cho thai nhi bị tràn dịch màng phổi (Tiêm bắp hoặc tiêm vào dây rốn).
  •  Nếu lượng nước ối không đủ để thực hiện thủ thuật an toàn, cần truyền ối. Nếu có đa ối và khó để làm thủ thuật, xem xét làm giảm ối.
  • Gây mê cho thai nhi: Lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp nhất cho thai nhi bị tràn dịch màng phổi, tiêm bắp hoặc tiêm vào dây rốn.
  • Liều tiêm tĩnh mạch: Tacrium 1.5 mg/kg –  Sufentanil 1 gamma/kg
  • Liều tiêm bắp: Tacrium 3 mg/kg –  Sufentanil  2 gamma/kg
  • Trường hợp nhịp tim thai nhanh, sử dụng Atropine 10 gamma/kg
  • Gây tê tại chỗ cho sản phụ: Dùng kim 20G tiêm dưới da Lidocaine 2% 10ml và dùng kim 30G gây tê cơ tử cung bằng Lidocaine 2% 10 ml
  • Chuẩn bị stent: Lắp stent và ống đẩy vào bộ định vị theo hướng dẫn sử dụng.
  • Rạch da bụng vùng chọc trocar khoảng 3mm
  • Chọc trocar 13G dưới hướng dẫn siêu âm vào màng phổi thai nhi, đi sâu xuống 5-10 mm khi qua lồng ngực.
  • Lấy 2-3ml dịch màng phổi làm xét nghiệm tế bào lympho (Để xác nhận hoặc loại trừ tràn dịch dưỡng chấp)
  • Đặt bộ định vị đã được lắp stent và ống đẩy vào trocar và từ từ đẩy phần đầu bộ định vị cho đến khi nhìn thấy phần đầu troca ở trong khoang màng phổi. Rút bộ định vị và đẩy ống đẩy đến vạch đầu tiên.Việc này sẽ giúp đẩy phần đầu của stent vào trong lồng ngực thai nhi bị tràn dịch màng phổi. Ngay khi stent nằm trong lồng ngực thai nhi, nó sẽ tự động xoắn lại.
  • Đảm bảo có đủ khoảng không trong buồng ối giữa lồng ngực thai nhi và thành tử cung, sau đó từ từ rút trocar khỏi lồng ngực, giữa nguyên phần ống đẩy. Việc này nhằm giải phóng phần thẳng của stent qua thành ngực và phần stent còn lại sẽ tự xoắn trong buồng ối.
  • Kiểm soát vị trí của stent
  • Kiểm tra nhịp tim thai
  • Có thể lấy nước ối làm nhiễm sắc thể đồ hoặc xét nghiệm nhiễm trùng thai nhi nếu cần
  • Trong trường hợp đa ối, có thể thực hiện giảm ối bằng shunt trocar.
• Thực hiện dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi:
  • Bác sĩ thực hiện thủ thuật chuẩn bị các dụng cụ, thiết bị phù hợp.
  • Đảm bảo tất cả các nguyên tắc vô khuẩn, quy trình trước, trong và sau thủ thuật của phòng mổ.Thực hiện thủ thuật an toàn dưới hướng dẫn của siêu âm
  • Theo dõi chặt chẽ tình trạng thai phụ trong quá trình thực hiện thủ thuật, nếu có vấn đề khó khăn cần trao đổi ngay với thai phụ để có hướng xử trí thích hợp
  • Ghi chép đầy đủ thông tin, quá trình làm thủ thuật trong hồ sơ bệnh án
• Theo dõi sau dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi:
  • Theo dõi sát diễn biến thai phụ sau thủ thuật, lưu viện 01 ngày để phát hiện và xử lý các biến chứng sớm của thủ thuật
  • Siêu âm theo dõi sau thủ thuật 1 tuần
  • Stent được rút ra ngay sau sinh trước khi trẻ khóc
  • Tư vấn cho sản phụ về các kết quả xét nghiệm bổ sung (Xét nghiệm gen, xét nghiệm nhiễm trùng….)

2.2. Đối với bác sĩ y học bào thai

• Phối hợp với bác sĩ sản thực hiện thủ thuật an toàn cho thai phụ
• Phối hợp với bác sĩ sản theo dõi sát các biến chứng của thai nhi bị nhiễm tràn dịch màng phổi và mẹ sau thủ thuật

2.3. Đối với bác sĩ, điều dưỡng phòng mổ

• Phối hợp với bác sĩ y học bào thai chuẩn bị thiết bị, vật tư cho thủ thuật
• Phối hợp với bác sĩ y học bào thai đảm bảo thủ thuật thực hiện an toàn cho sản phụ
• Phối hợp với bác sĩ y học bào thai theo dõi và xử trí các tai biến cho thai phụ trong và sau dẫn lưu dịch màng phổi vào buồng ối trong tràn dịch màng phổi thai nhi.

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, 2015
• Bệnh viện Từ Dũ. Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015
• Diana W.B, Timothy M.C, Mary E.D, Fergal D.M. Fetology, diagnosis and management of the fetal position, second edition, 2010.
• Fetal surgery protocol. Harris birthright research center for fetal medicine. Kypros Nicholaides 2015

Từ viết tắt:

• HIV: Human immunodeficiency virus

0