Gây mê cho phẫu thuật lấy thai ở các trường hợp đặc biệt

Ngày xuất bản: 05/08/2022

Hội chẩn đa chuyên khoa, cân nhắc kỹ nguồn lực của cơ sở (nhân lực, trang thiết bị, thuốc cấp cứu, chế phẩm máu, hồi sức tích cực, can thiệp mạch càm máu, phương tiện vận chuyển…) để quyết định chuyển sản phụ lên tuyến trên hay giữ lại điều trị.

Tác giả: PGS.TS Nguyễn Văn Minh

Hướng dẫn thực hành gây mê cho phẫu thuật lấy thai (Phần 7)

1. Danh mục từ viết tắt

Nội dung bài viết

BN: Bệnh nhân
FRC: Functional residual capacity – Dung tích cặn chức năng
GMTT: Gây mê toàn thân
HA: Huyết áp
MAC: Minimum alveolar concentration – Nồng độ phế nang tối thiểu
NKQ: Nội khí quản
PTLT: Phẫu thuật lấy thai
TK: Thần kinh
TM: Tĩnh mạch

2. GMTT cho PTLT ở các trường hợp đặc biệt

2.1. GMTT cho PTLT trong trường hợp xuất huyết mẹ

2.1.1. Nguyên nhân xuất huyết và xử trí GMTT

Nguyên nhân xuất huyết:
- Xuất huyết mẹ là một trong năm tai biến sản khoa. Nguyên nhân bao gồm đờ tử cung, nhau tiền đạo, nhau bong non và vỡ tử cung.
- Nhau tiền đạo làm tăng nguy cơ chảy máu quá mức khi PTLT. BN đang chảy máu hoặc huyết động không ổn định đòi hỏi phải mổ lấy thai ngay dưới GMTT toàn thân. Chảy máu có thể tiếp tục sau phẫu thuật bởi vì vị trí nhau thai ở đoạn dưới tử cung nên tử cung co không tốt.
- Nhau bong non thể nặng có thể gây ra rối loạn đông máu, đặc biệt là sau khi thai chết. Bệnh rối loạn đông máu được cho là do kích hoạt plasminogen lưu hành và giải phóng thromboplastin tổ chức, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Giảm số lượng tiểu cầu và các yếu tố V, VIII thấp, tăng phan huỷ fibrin. Trường hợp chảy máu nhiều có thể phải truyền máu lớn, bao gồm khối hồng cầu, huyết tương tươi và tiểu cầu.
- Vỡ tử cung cần được hồi sức bù thể tích tuần hoàn và PTLT ngay lập tức dưới GMTT. Thắt động mạch chậu trong, kèm theo cắt hoặc không cắt tử cung có thể cần thiết để kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật.
Cách xử trí:
- Trong các trường hợp trên BN phải có hai đường truyền TM lớn với catheter 18G, bù dịch và máu phải có sẵn để truyền. Chuẩn bị sẵn các thuốc vận mạch như ephedrin, phenylephrin, noradrenalin.
- Khởi mê sử dụng ketamin hoặc etomidat thay cho propofol nếu tình trạng xuất huyết ảnh hưởng đến huyết động của BN.

2.1.2. Truyền máu lượng lớn

2.1.2.1. Định nghĩa

Truyền máu lượng lớn dựa trên thể tích sản phẩm máu được truyền cũng như khoảng thời gian truyền máu. Ba định nghĩa truyền máu lượng lớn phổ biến nhất ở người lớn hiện nay là:

Truyền một lượng máu tương đương với thể tích máu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ hoặc truyền hơn hoặc từ 10 đơn vị hồng cầu khối trong 24 giờ.
Truyền từ 4 đơn vị hồng cầu khối trong 1 giờ và dự đoán cần truyền máu tiếp tục.
Thay thế hơn 50% tổng thể tích máu của bệnh nhân trong 3 giờ.

2.1.2.2. Mục đích của hồi sức truyền máu lượng lớn

Mục đích của hồi sức là nhằm tối ưu:

Sự oxy hóa máu
Lưu lượng tim
Tưới máu mô
Tình trạng chuyển hóa.

2.1.2.3. Chuẩn bị trường hợp mất máu lượng lớn

Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn: Hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với catheter lớn 16 – 18G hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Trường hợp cấp cứu có thể đặt catheter tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch đùi. Catheter tĩnh mạch trung tâm có kích thước lớn nên rất thuận tiện để truyền dịch lượng lớn, dùng thuốc vận mạch, đánh giá tình trạng huyết động và lấy mẫu máu làm xét nghiệm.
Đặt catheter theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập: Cho phép đo huyết áp động mạch liên tục và chính xác hơn đo huyết áp không xâm nhập trong trường hợp huyết động không ổn định. Ngoài ra, catheter động mạch cho phép lấy mẫu máu để làm xét nghiệm nhiều lần.
Đặt xông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
Chuẩn bị dịch tinh thể, dịch keo, thuốc hồi sức: Adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin…
Sử dụng bơm truyền dịch nhanh hoặc túi áp lực để tăng tốc độ truyền dịch.
Chuẩn bị thiết bị làm ấm: Làm ấm dịch truyền và máu, các sản phẩm của máu và các thiết bị làm ấm cơ thể.

2.1.2.4. Xử trí khi truyền máu lượng lớn có sốc mất máu

Đảm bảo thông thoáng đường thở, thông khí đủ và oxy hóa máu: Bệnh nhân thường được đặt nội khí quản sớm.
Kiểm soát được nguồn chảy máu:
- Phát hiện nguyên nhân gây mất máu.
- Xử trí ban đầu: Bác sĩ sản khoa áp dụng các biện pháp cầm máu.
- Xem xét phẫu thuật sớm hoặc làm tắc mạch để ngừng chảy máu.
Hồi sức tuần hoàn:
- Hồi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể 1 – 2 lít và dùng các chế phẩm của máu sớm. Tránh sử dụng quá nhiều dung dịch tinh thể. Trong thời gian chờ chế phẩm máu có thể dùng 1 – 1,5 lít dung dịch gelatin.
- Truyền sớm hồng cầu khối, xem xét truyền huyết tương tươi đông lạnh, fibrinogen và tiểu cầu sớm.
- Duy trì hạ huyết áp cho phép ở mức 80 – 90 mmHg đối với huyết áp tâm thu cho đến khi khống chế được nguyên nhân chảy máu.
Duy trì hoặc hồi phục nhiệt độ cơ thể:
- Theo dõi nhiệt độ cơ thể liên tục.
- Tránh hạ thân nhiệt bằng cách ủ ấm cơ thể và làm ấm dịch truyền.
Dùng Acid tranexamic 15 mg/kg tĩnh mạch khi xảy ra mất máu lượng lớn, trong vòng dưới 3 giờ.
Khi INR, aPTT > 1,5 lần chứng: Huyết tương tương tươi đông lạnh 15 ml/kg.
Tiểu cầu < 50 x 10⁹/L, bệnh nhân đang chảy máu: Truyền 1 khổi tiểu cầu.
Truyền 1 khối hồng cầu, Hb tăng khoảng 1g/dL.
Fibrinogen < 1g/L: Truyền 3 – 4 g tủa lạnh.
Nguyên tắc truyền máu hiện đại là truyền các thành phần thiếu, trong trường hợp cấp cứu đe doạ tính mạng, không có máu từng phần, có thể truyền máu tươi toàn phần.

2.1.2.5. Theo dõi

Lâm sàng:
- Mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, SpO_2,EtCO₂mỗi 15phút/1 lần.
- Điện tâm đồ
- Nhiệt độ cơ thể: Bởi vì hạ thân nhiệt có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm toan và rối loạn đông máu.
- Lưu lượng nước tiểu.
Xét nghiệm: Nên được thực hiện và lặp lại khi cần hoặc tối thiểu hằng giờ
- Công thức máu: Hb, hematocrit, số lượng tiểu cầu
- Chức năng đông máu: PT/INR, aPTT, fibrinogen
- Điện giải đồ: Ion Ca²⁺, ion K⁺
- Khí máu: đánh giá tình trạng toan kiềm, base thiếu,
- Lactat máu.

2.1.2.6. Các đích cần đạt được của hồi sức mất máu lượng lớn

Huyết áp động mạch trung bình khoảng 60 mmHg, huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg.
Hb 70 – 90g/L.
INR < 1,5 chứng.
aPTT < 1,5 chứng.
Fibrinogen > 2 g/L.
Tiểu cầu > 75 x 10⁹/L nếu đang chảy máu.
pH > 7,20.
Nhiệt độ cơ thể > 35^oC.
Kiềm dư (BE > – 6)
Lactate < 2mEq/L.
Ca²⁺ > 1,1 mmol/L.

Xem thêm phụ lục 7: Truyền máu lượng lớn.

2.2. GMTT cho PTLT ở BN tăng HA

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định tăng HA là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong mẹ, chiếm 14% tỷ lệ tử vong liên quan đến mang thai.
Tăng HA khi mang thai có thể được phân loại là tăng HA do mang thai (gọi là tiền sản giật), tăng HA mãn tính có trước khi mang thai, hoặc tăng HA mãn tính nặng lên do tiền sản giật. Tiền sản giật khi huyết áp tâm thu > 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg sau 20 tuần, kèm theo protein niệu (> 300 mg/ngày). Khi co giật xảy ra, được gọi là sản giật. Hội chứng HELLP mô tả tiền sản giật liên quan với tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu.
Tiền sản giật nặng không còn nằm trong đối tượng bắt buộc phải GMTT toàn thân.
Khi tiến hành GMTT ở BN có tăng HA, nếu thời gian cho phép, đặt catheter động mạch để kiểm soát HA trước khi khởi mê. Quá trình khởi mê nhất thiết phải bao gồm các biện pháp giảm thiểu hoặc loại trừ tăng HA khi đặt NKQ (dùng labetalol, esmolol, lidocain, nitroglycerin, nicardipin). Mục tiêu khống chế HA tâm thu < 160mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg.
Ngoài các thuốc sử dụng thường quy để khởi mê chuỗi nhanh ở PTLT, có thể sử dụng thêm: Lidocain 1,5 mg/kg tiêm TM, nicardipin tiêm TM 100 – 200 mcg khi cần để đưa HA tâm thu <160 mmHg. Có thể xem xét dùng fentanyl 1 – 2 mcg/kg nếu tình trạng tăng HA nặng, có nguy cơ tăng cao khi đặt NKQ và phải chuẩn bị phương tiện hồi sức sơ sinh, chuẩn bị naloxon.
Dùng magnesium thường quy để dự phòng co giật và duy trì truyền liên tục trong khi PTLT (Khuyến cáo mức 1A). Magnesium làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực, vì vậy nếu trường hợp phải dùng giãn cơ không khử cực thì cần dùng liều nhỏ, chuẩn độ liều bằng cách sử dụng máy theo dõi độ giãn cơ.
Không dùng giảm đau nhóm NSAIDS do ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, gây tăng HA ở liều giảm đau, ảnh hưởng đến chức năng thận.

2.3. GMTT trong trường hợp sản phụ ngừng tuần hoàn hô hấp

Phương tiện hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cơ bản và nâng cao nê có sẵn tại phòng phẫu thuật. Nếu ngừng tuần hoàn xảy ra, tiến hành hồi sức tiêu chuẩn theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa kỳ:

Đẩy tử cung sang bên, thường di chuyển sang trái.
Nếu tuần hoàn mẹ không phục hồi trong vòng 4 phút, nên tiến hành PTLT, để vừa giúp cải thiện hồi sức tim phổi ở mẹ do làm giảm chèn ép động TM chủ, vừa có tỷ lệ sống sót tốt nhất cho thai nhi > 24 – 25 tuần.

Phần 1 Phần 2 Phần 3 Phần 4 Phần 5 Phần 6

Trích nguồn: https://www.gaymehoisuc-mttn.com/2020/03/gay-me-cho-phau-thuat-lay-thai-o-cac.html

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.