Tác giả: Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Văn Minh

Hướng dẫn thực hành gây mê cho phẫu thuật lấy thai (Phần 3)

* Danh mục từ viết tắt

• BN: Bệnh nhân
• FRC: Functional residual capacity – Dung tích cặn chức năng
• GMTT: Gây mê toàn thân
• HA: Huyết áp
• MAC: Minimum alveolar concentration – Nồng độ phế nang tối thiểu
• NKQ: Nội khí quản
• PTLT: Phẫu thuật lấy thai
• TK: Thần kinh
• TM: Tĩnh mạch

1. Kỹ thuật GMTT PTLT

• Đón sản phụ vào phòng phẫu thuật do kỹ thuật viên gây mê hồi sức thực hiện.
• Động viên sản phụ: Kiểm tra sản phụ theo bảng kiểm an toàn tại phòng phẫu thuật của cơ sở y tế (bảng kiểm này được từng cơ sở xây dựng dựa trên bảng kiểm an toàn phẫu thuật của Tổ chức Y tế Thế giới). Kiểm tra bảng kiểm an toàn gây mê, Xem phụ lục 3. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của Tổ chức Y tế Thế giới.
• Kiểm tra sản phụ đã nhịn ăn, dừng thuốc chống đông, tắm trước phẫu thuật chưa.
• Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem đã đầy đủ về: Cam kết phẫu thuật, kết quả xét nghiệm tiểu cầu, đông máu, nhóm máu và các kết quả thăm dò cận lâm sàng khác, phiếu khám tiền mê, đã dùng kháng sinh dự phòng và thuốc làm tăng pH dạ dày chưa và thời điểm dùng, lượng dịch truyền TM đã dùng.
• Mắc theo dõi ECG, HA, SpO₂, ghi nhận chỉ số sinh tồn đầu tiên làm giá trị tham chiếu.
• Kiểm ra lại đường truyền TM đảm bảo hoạt động tốt và ổn định. Nếu có nguy cơ mất máu lượng lớn, có hai đường truyền TM với kim 18G. Đặt xông tiểu.
• Thảo luận với bác sĩ sản khoa về: Chỉ định phẫu thuật, mức độ cấp cứu của phẫu thuật, các biến chứng dự đoán của phẫu thuật, nguy cơ mất máu lượng lớn.
• Cho BN nằm ngửa với một gối chêm dưới hông phải để dịch chuyển tử cung sang trái hoặc quay bàn nghiêng trái. Tư thế “ngửi hương” với cổ ngửa 35⁰, đầu ngửa 15⁰, lỗ tai ngoài và xương ức nằm trên một đường thẳng giúp tạo điều kiện nhìn thấy thanh môn dễ dàng hơn. Đối với BN béo phì, tư thế dốc với chêm gối ở vùng thân trên, vai, đầu để lỗ tai ngoài nằm cùng mặt phẳng ngang với khớp ức đòn sẽ giúp tối ưu tư thế đặt NKQ.
• Thành lập đủ nhóm (bác sĩ GMHS, phẫu thuật viên, dụng cụ viên, nữ hộ sinh) để xác minh lại BN, tư thế, vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và các thiết bị đặc biệt đã có sẵn nếu cần.

2. Khởi mê

• Dự trữ oxy: Cho BN thở oxy 100% với mask úp kín trong 3 phút hoặc 8 lần hít thở sâu trong một phút.
• BN được sát trùng bụng, trải săng.
• Khi phẫu thuật viên đã sẵn sàng, tiến hành khởi mê chuỗi nhanh:
  • Người phụ 1 ấn sụn nhẫn với áp lực 10 N khi tỉnh, 30 N khi ngủ.
  • Người phụ 2 tiêm thuốc: propofol 2 – 2,8 mg/kg; ketamin 1 – 1,5 mg/kg hoặc etomidat 0,2 – 0,3 mg/kg được sử dụng thay cho propofol trong trường hợp BN giảm thể tích tuần hoàn.  Giãn cơ với succinylcholin 1 – 1,5 mg/kg, chờ 30 – 40 giây. Ở các cơ sở không có succinylcholin, rocuronium với liều 1 mg/kg có thể cung cấp các điều kiện đặt NKQ tương tự, nhưng cần có sugammadex để hoá giải giãn cơ trong trường hợp không đặt được nội khí quản và không thông khí được..
  • Bác sĩ Gây mê Hồi sức chịu trách nhiệm quản lý đường thở. Có thể áp dụng kĩ thuật đặt nội khí quản chuỗi nhanh sửa đổi với thông khí nhẹ nhàng với áp lực thấp dưới 20 cmH₂O qua mặt nạ trong quá trình đợi thuốc có tác dụng để xác nhận khả năng thông khí được trước khi cho giãn cơ và tối đa dự trữ oxy.
  • Tiến hành đặt ống NKQ có đường kính nhỏ hơn BN bình thường ( 6,5 hoặc 7,0 mm). Xác nhận ống NKQ đúng vị trí bằng cách theo dõi đường biểu diễn CO₂, nghe phổi ở 5 vị trí, quan sát SpO₂ và di động lồng ngực hai bên.
• Thông báo cho phẫu thuật viên bắt đầu phẫu thuật khi đã kiểm soát được đường thở.

3. Duy trì mê

• Mục tiêu của duy trì mê: Đảm bảo oxy hóa đầy đủ cho mẹ và thai nhi, duy trì EtCO₂ bình thường ở mẹ, duy trì đủ độ mê để đảm bảo cho phẫu thuật và tránh tỉnh trong phẫu thuật, tác dụng tối thiểu trên trẻ sơ sinh và ảnh hưởng tối thiểu đến trương lực tử cung sau khi lấy thai.
• Sử dụng isofluran, sevofluran hoặc desfluran khoảng 1 MAC với oxy 100%.
• Thông khí phải được kiểm soát hoặc hỗ trợ để đạt được EtCO₂ khoảng 30 mmHg, tương đương với PaCO₂ từ 30 – 32 mmHg.
• Điều trị hạ HA nếu có bằng phenylephrin, ephedrin.
• Nếu cần phải bổ sung thuốc giãn cơ (rocuronium, vecuronium) chuẩn độ liều theo đáp ứng với kích thích TK cơ, thường dùng thêm rocuronium 0,3 – 0,4 mg/kg nếu đã dùng succinylcholin khi khởi mê.
• Quan sát việc lấy bé.
• Điều chỉnh duy trì mê sau khi lấy bé: Tiêm thêm TM fentanyl 1 – 2 mcg/kg, giảm liều thuốc mê hơi xuống 0,5 – 0,75 MAC. Do thuốc mê hơi gây giãn tử cung phụ thuộc liều, có thể dẫn đến mất trương lực tử cung, xuất huyết và sau khi lấy thai việc thuốc qua nhau thai không còn là vấn đề đáng lo ngại nữa.
• Khi thai và nhau được lấy ra, dùng thuốc co hồi tử cung, thuốc hay sử dụng nhất là oxytocin. Có thể tiêm TM chậm từng liều nhỏ (2 UI/lần tiêm), phẫu thuật viên sẽ đánh giá trương lực co của cơ tử cung sau mỗi 2 – 3 phút để quyết định có tiêm nữa hay không. Sau đó duy trì truyền TM liên tục oxytocin 30 – 40 miliUI/phút trong 6 giờ đầu hậu phẫu (pha 10 – 15 UI trong  500 ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM trong 6 giờ), nhằm hạn chế mất máu muộn và giảm tỷ lệ truyền máu.
• Không khuyến cáo tiêm trực tiếp TM oxytocin cho sản phụ có bệnh lý tim mạch, tăng HA, tiền sản giật nặng, bệnh lý vạch vành. Không khuyến cáo tiêm trực tiếp TM oxytocin liều > 2 UI vì làm tăng nhịp tim, tụt huyết áp và khiến sản phụ có cảm giác khó chịu, nóng bừng mặt, buồn nôn, nôn…Cũng có thể pha loãng 5 UI oxytocin/100ml NaCl 0,9% truyền TM nhanh trong 5 – 10 phút thay cho tiêm TM trực tiếp, sau đó duy trì truyền liên tục 10 – 15 UI trong 6 giờ đầu hậu phẫu như trên.
• Sản phụ có bệnh lý tăng HA, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý mạch vành, tiền sản giật nặng… không được phép dùng methergin để tăng co tử cung.
• Nếu tử cung co không tốt, ngừng thuốc mê hơi halogen và chuyển sang duy trì propofol, midazolam hoặc ketamin. Thêm carbetocin 0,1 mg tiêm TM chậm trong vòng 1 phút.
• Nếu đánh giá BN có nguy cơ trào ngược cao (ví dụ mới ăn uống một lượng lớn thức ăn) có thể đặt xông dạ dày hút dịch ra để giảm khả năng trào ngược khi thoát mê.

4. Thoát mê

• Khi kết thúc phẫu thuật, giải giãn cơ, rút xông dạ dày nếu đặt.
• Rút ống NKQ khi hết hoàn toàn giãn cơ, BN tỉnh táo và làm theo yêu cầu để giảm nguy cơ trào ngược, hít sặc phổi.
• Đối với những BN bị xuất huyết ồ ạt, có thể rút ống NKQ ở phòng hồi tỉnh sau khi hồi sức đầy đủ, không chảy máu liên tục và nguy cơ tiếp tục chảy máu là thấp.

Phần 1 Phần 2 Phần 4 Phần 5 Phần 6 Phần 7

Trích nguồn: https://www.gaymehoisuc-mttn.com/2020/03/ky-thuat-gay-me-cho-phau-thuat-lay-thai.html

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0