MỚI

Bản tin Dược lâm sàng: Cập nhật khuyến cáo về thời điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở người bệnh có hội chứng vành cấp không có ST chênh lên, số 04.2021

Ngày xuất bản: 09/06/2022

Bản tin dược lâm sàng số 04 về cập nhật khuyến cáo về thời điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở người bệnh có hội chứng vành cấp không có st chênh lên áp dụng cho bộ phận Dược lâm sàng

Tác giả: Phan Quỳnh Lan, Đỗ Thanh Hải

Ngày phát hành: 04/2021

  1. Khuyến cáo về thời điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở người bệnh có hội chứng vành cấp không có st chênh lên
  • Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (NSTE-ACS) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do  sự bán tắc của một nhánh động mạch vành, gồm hai dạng bệnh cảnh: Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI). 
  • Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC), đặc biệt là thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (Clopidogrel,  ticagrelor, prasugrel…) thường được sử dụng ngay sau khi chẩn đoán NSTE-ACS mà không cần chờ hình ảnh giải phẫu mạch vành, nhằm mục đích đảm bảo thuốc đủ hiệu lực ức chế tiểu cầu khi người  bệnh cần tiến hành PCI. Tuy nhiên, dữ liệu hiện nay không còn ủng hộ quan điểm “lý thuyết” này. 
  • Cuối tháng 8 năm 2020, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) đã đưa ra hai khuyến cáo mới về thời  điểm sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau khi đã chẩn đoán NSTE-ACS:3 

1. Với người bệnh có kế hoạch can thiệp sớm, không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 thường quy trước khi chụp giải phẫu mạch vành (III.A). 

2. Với người bệnh không có kế hoạch can thiệp sớm và không có nguy cơ xuất huyết cao, thuốc  ức chế thụ thể P2Y12 có thể cân nhắc sử dụng (IIb.C).

  • Lợi ích của việc sử dụng liều tải thuốc KKTTC trước can thiệp mạch vành đã bắt đầu bị đặt dấu hỏi từ đầu những năm 2000. Kết quả của các nghiên cứu ban đầu trên đối tượng bệnh mạch vành mạn tính  đã cho thấy sử dụng clopidogrel liều tải trước thủ thuật không mang lại lợi ích, nhưng làm tăng nguy cơ  chảy máu. Tiếp theo sau, những thử nghiệm lâm sàng được thực hiện gần đây trên đối tượng NSTE 
  • ACS và có sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel tải trước khi chụp giải phẫu mạch vành, cũng cho những  kết quả tương tự (Xem thêm bảng 1)
  • Bên cạnh đó, một nghiên cứu thuần tập cỡ mẫu lớn, gồm 64857 người bệnh NSTE-ACS, đã được  thực hiện dựa trên dữ liệu của cơ quan quản lý can thiệp mạch Thụy Điển (SCAAR) trong vòng 9 năm  (2010-2018). 92,4% người bệnh được dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trước khi chụp mạch vành (43,7%  clopidogrel, 54,5% ticagrelor). Các kết quả sau khi hiệu chỉnh đã khẳng định sử dụng thuốc KKTTC trước khi chụp mạch vành không mang lại khác biệt về hiệu quả, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu (Xem thêm bảng 2).2

Bảng 1: Tóm tắt thông tin các thử nghiệm lâm sàng tiến hành từ 2002 tới 2020 

Nghiên cứu Đặc điểm mẫu Nhóm can thiệp Nhóm chứng Kết quả
CREDO 

(2002)6

2116 NB bệnh mạch vành  mạn tính, có kế hoạch thực  hiện PCIClopidogrel tải 300mg trước  PCI 3-24 giờ.Clopidogrel duy trì liều 75mg,  bắt đầu sau PCIClopidogrel tải trước thủ thuật làm giảm không có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông khẩn cấp sau 28 ngày.(Độ giảm = 18,5%; 95%CI = -14,2% – 41,8%)
PRAGUE-8 

(2008)8

1028 NB đau thắt ngực ổn  định có kế hoạch chụp mạch vànhClopidogrel tải 600mg trước  chụp mạch vành >6 giờClopidogrel tải 600mg ngay sau  chụp mạch vành và trước PCI– Không khác biệt về hiệu quả giữa 2 nhóm

– Dùng clopidogrel trước chụp mạch vành làm tăng đáng kể tỷ lệ chảy máu

(OR = 3,03; 95%CI = 1,14 – 8,10)

ARMYDA-5  

PRELOAD 

(2010) 1

409 NB đau thắt ngực ổn  định (61%) và NSTEMI  (39%)Clopidogrel tải 600mg trước  PCI 4-8 giờClopidogrel tải 600mg ngay sau  chụp mạch vành và trước PCI
  • Không khác biệt giữa 2 nhóm về cả hiệu quả và nguy cơ chảy máu.
ACCOAST 

(2013) 4

4033 NB có NSTEMIPrasugrel 30mg trước chụp  mạch vành + 30mg trước khi PCIPrasugrel tải 60mg ngay sau chụp mạch vành và trước PCI– Dùng prasugrel trước khi chụp mạch không làm

giảm các biến cố nhồi máu sau 30 ngày

(HR = 1,02; 95%CI = 0,84 – 1,25).

– Làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu lớn sau 7

ngày (HR = 1,90; 95%CI = 1,19 – 3,02).

ISAR-REACT 5 (2019) 54018 NB hội chứng vành  cấp (59% NSTE-ACS), có  kế hoạch tiến hành can thiệpTicagrelor tải 180mg ngay sau  khi chẩn đoán.Prasugrel tải 60mg sau chụp  mạch vành và trước PCI (Với  NSTE-ACS)Ticagrelor dùng trước chụp mạch làm tăng biến cố

tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ sau 1 năm (HR1,36; 95%CI = 1,09 – 1,70)

DUBIUS 

(2020) 7

1449 NB NSTE-ACS có kế hoạch can thiệpTicagrelor tải 180mg trước  chụp mạch vànhTicagrelor tải 180mg hoặc  Prasugrel tải 60mg sau chụp  mạch vành và trước PCIKhông khác biệt giữa 2 nhóm về cả hiệu quả và nguy cơ chảy máu.

 

Bảng 2: Kết quả của nghiên cứu thuần tập SCAAR 2

Tiêu chíSố lượng người bệnh Kết quả
Nhóm dùng thuốc trước PCI 

(n = 59 894)

Nhóm không dùng thuốc trước PCI (n = 4963)OR trước hiệu chỉnh

(95%CI)

OR hiệu chỉnh*

(95%CI)

Tiêu chí chính
Tử vong sau 30 ngày 846 125 0,99 (0,97 – 1,01)1,44 (0,78 – 2,62)
Tiêu chí phụ
Tử vong sau 1 năm 2324 241 0,63 (0,54 – 0,72)1,34 (0.77 – 2,34)
Huyết khối stent sau 30 ngày 243 19 1,09 (0,68 – 1,74)1,17 (0,64 – 2,16)
Xuất huyết trong viện 3562 380 0,76 (0,68 – 0,84)1,49 (1,06 – 2,12)
  • Các biến số được đưa vào hiệu chỉnh để giảm sai số: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử PCI, tiền sử bắc cầu chủ vành,  chỉ định PCI, mức độ nặng của bệnh mạch vành, phân độ Killip, vị trí tiếp cận động mạch, loại stent, mức độ tái thông và cơ sở điều trị. 
  1. Kết luận 
  • Do thiếu bằng chứng về hiệu quả, đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu, không khuyến cáo sử dụng  thường quy thuốc ức chế P2Y12 trước khi chụp giải phẫu mạch vành cho người bệnh NSTE-ACS. Thời  điểm thích hợp sử dụng liều tải các thuốc ức chế P2Y12 là sau khi chụp mạch và ngay trước khi thực  hiện PCI.  
  • Trong trường hợp này, ticagrelor và prasugrel được ưu tiên sử dụng hơn clopidogrel vì thời gian khởi  phát tác dụng nhanh (30 phút – 2 giờ), khả năng ức chế kết tập tiểu cầu mạnh và có nhiều bằng chứng  về cải thiện tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu sau PCI.  
  • Khuyến cáo trên đây dựa vào các nghiên cứu trên đối tượng đau thắt ngực ổn định và NSTE-ACS.  Trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI), việc sử dụng thuốc KKTTC hiện nay còn ít bằng  chứng và chưa có hướng dẫn chính thức nào được công bố. 

Tài liệu tham khảo 

  1. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, et al, ARMYDA-5 PRELOAD Investigators (2010), Effectiveness of in-laboratory high-dose  clopidogrel loading versus routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention: results of the  ARMYDA-5 PRELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized  trial. J Am Coll Cardiol; 10;56(7):550-7. 
  2. Dworeck C, Redfors B, Angera˚s O, et al (2020), Association of pretreatment with P2Y12 receptor antagonists preceding  percutaneous coronary intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with outcomes. JAMA Network  Open; 3(10):e2018735. 
  3. European Society of Cardiology (2020), 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients  presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in  patients presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal; ehaa575. 
  4. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al, ACCOAST Investigators (2013), Pretreatment with prasugrel in non-STsegment  elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med; 369:999-1010. 
  5. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al, ISAR-REACT 5 Trial Investigators (2019), Ticagrelor or prasugrel in patients  with acute coronary syndrome, N Engl J Med; 381:1524-1534 
  6. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al, CREDO Investigators (2002), Early and sustained dual oral antiplatelet therapy  following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA; 288:2411-2420. 
  7. Tarantini G, Mojoli M, Varbella F, et al, DUBIUS Investigators (2020), Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in  Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome, J Am Coll Cardiol; 76 (21) 2450–2459. 
  8. Widimsky P, Motovska Z, Simek’s, et al, PRAGUE-8 Trial Investigators (2008) Clopidogrel pre-treatment in stable angina:  for all patients > 6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients a few minutes  before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J; 29:1495-1503.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

facebook
9

Bài viết liên quan

Tương tác thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia

tra-cuu-thuoc

THÔNG TIN THUỐC

TRA CỨU NGAY