1. Mục đích:

• Thực hiện thủ thuật an toàn và dễ dàng nhất có thể, tuân theo các bằng chứng khoa học đã được công bố và theo các hướng dẫn gây tê vùng
• Tối ưu hóa quy trình theo kinh nghiệm đặt hơn 1500 catheter tính đến tháng 8 năm 2021
• Tránh sai sót
• Đạt được mục tiêu cung cấp phương pháp giảm đau hiệu quả và không có opioid tại các khoa Gây mê trong hệ thống Vinmec

2. Chỉ định đặt catheter giảm đau liên tục mặt phẳng cơ dựng sống 

• Giảm đau chu phẫu cho
  • Phẫu thuật( PT) cột sống cổ mức T2
  • PT ngực mức T4
  • PT bụng lớn mức T7 đến T9
  • PT khớp háng mức L3 (Đang trong thời gian đánh giá)
• Tình trạng đau cấp tính (Gãy nhiều xương sườn…)
• Tình trạng đau mạn tính

3. Chống chỉ định tuyệt đối:

• Nhiễm trùng tại vùng lưng làm thủ thuật
• Có khối u trong khoang mặt phẳng cơ dựng sống tại vị trí dự định gây tê
• Bệnh nhân từ chối
• Có rối loạn đông máu nặng trước đó
  • Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu không phải là chống chỉ định
  • Rối loạn đông máu trong mổ không phải là chống chỉ định

4. Quy trình đặt catheter mặt phẳng cơ dựng sống (Mbcds)

4.1.Chuẩn bị:

• Bộ dụng cụ và VTTH cho catheter MPCDS:

• • Thiết bị siêu âm
  •  Máy siêu âm                          
  • Đầu dò thẳng 12 Mhz

• VTTH: Tất cả VTTH cần được chuẩn bị sẵn trong giỏ đựng để trong kho của gây mê

• Bọc đầu dò siêu âm vô khuẩn, gel siêu âm
• 1 hoặc 2 (Nếu làm 2 bên) bộ catheter gây tê ngoài màng cứng dành cho người lớn hoặc trẻ em hiệu BBraun
• 01 bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng bao gồm: 01 khay nhựa, kẹp nhựa, bông gòn, săng mổ vô khuẩn, gạc
• Dây nối bơm tiêm điện, kim lấy thuốc tê

• • Thuốc gây tê
• Gây tê tại chỗ trên da nếu BN không được gây mê toàn thân
• Ropivacaine theo bảng liều lượng theo độ tuổi và cân nặng
  • Glucose 5%: 20ml dùng để test
  • Dung dịch sát trùng betadine 5%, chlorhexidine 0,4%, gạc vô trùng
  • Các phương tiện cấp cứu cần có sẵn tại khu vực thực hiện gây tê, chứ không phải tại phòng, để xử trí ngộ độc thuốc tê theo các hướng dẫn quốc tế và theo phác đồ của Bộ Y tế:
• Máy sốc điện + Xe e-trolley
• Dung dịch intralipid điều trị ngộ độc thuốc tê (Lipofundin® MCT/LCT 20% 500 ml, B.Braun).
• Các phương tiện theo dõi cho BN:

• • Điện tim
  • Máy đo độ bão hòa oxy mao mạch SpO2
  • Bộ đo huyết áp không xâm lấn

5. Đặt tư thế BN:

• Đặt BN tư thế nằm nghiêng , xương bả vai phía trên chếch sang bên càng nhiều càng tốt nếu gây tê mức T4. Có thể thực hiện gây tê trên bệnh nhân tỉnh hoặc đã gây mê vì không có nguy cơ kim chọc kim trực tiếp vào dây thần kinh( TK) gây tổn thương TK. Bác sĩ và điều dưỡng gây mê phải tôn trọng các quy tắc vô khuẩn ngoại khoa như: Sát khuẩn da, trải toan vô khuẩn và mặc áo và đeo găng vô khuẩn.
• Điều dưỡng gây mê phải chuẩn bị bàn vô khuẩn và phải thực hiện double check thuốc với điều dưỡng khác.

6. Thực hiện thủ thuật

6.1. Các bước siêu âm

Bước 1: Đặt đầu dò theo mặt cắt dọc cạnh phần giữa và bên của cột sống để xác định rõ:

• Các xương sườn
• Màng phổi
• 2 (Vùng ngực thấp và bụng) hoặc 3 (ngực cao) lớp cơ

Bước 2: Bác sĩ gây mê trượt từ từ đầu dò về phía giữa để xác định khớp sườn – mỏm ngang   Bước 3: BSGM tiếp tục di chuyển đầu dò chậm rãi về đường giữa để nhìn rõ mỏm ngang – đoạn cong màu trắng Bằng cách nghiêng đầu dò sẽ xác định được khoảng dựng sống giữa 2 mỏm ngang

6.2. Thực hiện chọc kim và test

• Chọc kim trong mặt phẳng là kĩ thuật dễ nhất và cho phép dễ dàng nhìn thấy đường đi của kim chạm đến khoang dựng sống. Kỹ thuật chọc kim ngoài mặt phẳng không được khuyến cáo tại Vinmec.
• Tiêm 2 đến 3 ml dextrose để kiểm tra bằng cách nhìn độ lan của nước về phía đầu và chân, cùng với dấu hiệu “nhịp thở” khi dừng tiêm sẽ xác nhận được vị trí hoàn hảo của kim ở khoang liên cân cơ.

6.3. Đặt catheter và kiểm tra độ an toàn của catheter

• Điều dưỡng hỗ trợ đặt catheter và cần cung cấp các thông tin sau:

• • Catheter chạm đến đầu mũi kim
  • Luồn catheter dễ dàng
  • Nếu không dễ dàng đặt catheter, có nghĩa là catheter không nằm trong khoang liên cân cơ Catheter phải được luồn đến đỉnh mỏm ngang tiếp theo
  • Test lần 2 bằng việc tiêm 2 đến 3 ml dextrose sẽ xác nhận được vị trí hoàn hảo của đầu catheter ở khoang liên cân cơ bằng cách nhìn độ lan của thuốc ra phía đầu và chân và có sự xuất hiện của dấu hiệu thở khi dừng tiêm. Nếu không có các dấu hiệu trên, nghi ngờ đặt catheter vào mạch máu và cần phải đặt lại catheter
  • Phải sử dụng băng vô khuẩn trong suốt để nhìn được chỗ chọc kim. Lắp phin lọc màu vàng trên catheter và dán nhãn màu vàng trên đường truyền thuốc tê, trên đó ghi rõ: Gây tê vùng hoặc Gây tê ESP

6.4. Liều khởi đầu khi gây tê

• Phải được thực hiện bởi BSGM hoặc điều dưỡng gây mê đã thực hiện double check thuốc Ropivacaine 0.5%. bơm trực tiếp hoặc qua catheter.
• Liều lượng thuốc tê:
• Người lớn: Ropivacaine 0.5%

• • 40-49 kg = 6ml/bên
  • 50-59 kg =8ml/bên
  • 60-69 kg = 10ml/bên
  • > 70 kg = 12ml/bên
  • Trong trường hợp chỉ gây tê một bên và cho người lớn, liều lượng có thể được tăng lên 50%

• Trẻ em:

• • Dưới 1 tuổi: Ropivacaine 0.1% 0.25mg/kg/bên
  • Trên 1 tuổi: Ropivacaine 0.2 % 0.5 mg/ kg/bên
  • Trên 8 tuổi: Ropivacaine 0.375% 0.5 mg/kg/bên

• Đối với một số loại phẫu thuật bụng lớn với vùng giảm đau không đối xứng, có thể cho y lệnh như sau: Ví dụ: Phẫu thuật ghép gan
• Liều khởi đầu cho người lớn: Ropivacaine 0.5 %

• 16 ml bên phải
• 6ml bên trái
  • Điều này chưa được công bố trên y văn nhưng đang được thực hiện trong thực hành thông thường của chúng ta
  • Nếu phẫu thuật kéo dài hơn 6 tiếng, liều thứ hai có thể được thực hiện sau 6 tiếng
  • Sau khi thực hiện gây tê và trong quá trình phẫu thuật, BSGM phải điền vào phiếu gây tê.
  • Khi kết thúc ca phẫu thuật và trong quá trình chuyển BN đến phòng hồi tỉnh (PACU), cần thực hiện bàn giao giữa đội phòng mổ và đội PACU về tình trang các ống catheter để phòng ngừa bất kỳ trường hợp tiêm nhầm hoặc vô tình tuột catheter.

7. Giảm đau sau mổ

• BSGM phụ trách BN trong phòng mổ cần cho y lệnh, ghi ngày tháng và ký tên.
• Bơm truyền thuốc tê sử dụng tại Vinmec là của hãng Micrel Care có hộp đựng thuốc vô khuẩn: 1 bơm cho 1 catheter
• Chương trình cài đặt được chọn là bơm tự động ngắt quãng (PIB)
• Điều dưỡng gây mê cần phải chuẩn bị bơm và thuốc tê, thực hiện double check thuốc tê trước khi bơm vào túi vô khuẩn của máy bơm.
• Liều lượng thuốc giảm đau sau mổ:
• Người lớn: Ropivacaine 0.2%

• • 40-49 kg = 6ml/6h/bên
  • 50-59 kg = 8ml/6h/ bên
  • 60-69 kg = 10ml/6h/bên
  • 70 kg = 12ml/6h/bên

• Trẻ em

• • Dưới 1 tuổi: Ropivacaine 0.1% 0.25 mg/kg – bên/8h
  • Trên 1 tuổi: Ropivacaine 0.2% 0.5 mg/kg – bên/8h
  • Trên 8 tuổi: Ropivacaine 0.2% 0.5 mg/kg – bên/8h Đối với các PT không đối xứng như ghép gan:
  • Liều PIB sau mổ cho người lớn: Ropivacaine 0.2%

• • Bên phải 16 ml/6h
  • Bên trái 6ml/6h

• Trước khi nối bơm với catheter ESP, điều dưỡng phải thực hiện double check, cross check (Kiểm tra chéo) với BSGM và cùng ký xác nhận vào phiếu gây tê vùng:

• • Double check y lệnh
  • Cross check:

• • • Cài đặt của máy bơm truyền thuốc giống với y lệnh
    • Bơm cần kết nối đúng với catheter gây tê

• Sau khi đã kiểm tra độ an toàn, có thể bật máy bơm truyền thuốc. Nếu có 2 bơm thì bơm thứ 2 cần bật sau bơm thứ nhất 1 tiếng để giảm thiểu nồng độ thuốc tê tối đa trong huyết thanh.
• Trước khi chuyển BN khỏi PACU, điều dưỡng hồi tỉnh và BSGM phải kiểm tra catheter gây tê và chất lượng giảm đau bên cạnh các tiêu chí bắt buộc khác.

8. Theo dõi trên bệnh phòng

• Đội giảm đau phải thăm khám BN 2 lần 1 ngày và kiểm tra các mục sau:

• • Cài đặt máy bơm truyền thuốc
  • Lịch sử của máy bơm thuốc
  • Chất lượng giảm đau lúc nghỉ và lúc vận động
  • Chất lượng cuộc sống
  • Kiểm tra xem BN có bị đỏ ở vết chọc kim không. Nếu có, cần thông báo cho BSGM phụ trách giảm đau bệnh phòng

Phác đồ cần tuân theo:

• Thời gian giảm đau lên đến 3 ngày tùy theo quyết định của BSGM.
• Nếu cần kéo dài thời gian giảm đau, cần phải thảo luận với BSGM senior.

• 24 giờ sau khi tháo catheter, đội gây mê phải thăm khám lại BN.
• Tất cả các thông tin giảm đau sau mổ cần được ghi chép trong phiếu gây tê vùng.

Tài liệu tham khảo

• Các hướng dẫn gây tê vùng

• Hội đồng gây tê vùng Pháp
• Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau Châu Âu

• Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ

• Các bài báo về gây tê ESP mới nhất
• 4 nghiên cứu được thực hiện tại Vinmec, 2 trong số đó đã công bố
• Cơ sở lâm sàng của khoa gây mê tại Vinmec với hơn 1500 catheter ESP được thực hiện từ 2017 đến 2021.

Ghi chú:

•  Văn bản được sửa đổi lần 02, thay thế văn bản ” Quy trình kỹ thuật đặt catheter giảm đau liên tục mặt phẳng cơ dựng sống” – Mã : 01723/3 phát hành ngày 09/03/2020  

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết: VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0