Đau cột sống thắt lưng: có cần tầm soát bệnh lý viêm cột sống và bệnh ác tính?

1. Dịch tễ học của đau cột sống thắt lưng. 

Đau cột sống thắt lưng (low back pain, LBP) được định nghĩa là đau kéo dài ít nhất 1 ngày (có thể kèm theo lan xuống một hoặc 2 chi dưới) ở vùng sau thân mình, từ bờ dưới xương sườn 12 đến nếp lằn mông. Trên toàn cầu, tỉ lệ hiện mắc LBP chuẩn hóa theo tuổi chiếm 8.2% ở năm 1990, tỉ lệ giảm còn 7.5% ở năm 2017. Tỉ lệ hiện mắc cao hơn ở nữ so với nam. Số lượng người ước tính 377.5 triệu người trong năm 1990 và tăng lên 577.0 triệu ở năm 2017 do sự tăng lên của dân số. Tỉ lệ đau cột sống thắt lưng mạn tính hằng năm khoảng 15% to 45%.

Các nghiên cứu tại Mỹ đánh giá mức độ đau kèm giới hạn vận động dựa vào phân độ từ mức I đến IV. Độ I mô tả mức độ đau cường độ thấp và giới hạn vận động thấp. Ở độ II người bệnh đau cường độ cao và giới hạn vận động ít. Trong độ III và độ IV, người bệnh mô tả đau cường độ cao và mức giới hạn vận động/bất động cao. Dựa theo phân độ này, có 48.9% người bệnh được phân độ I, 12.3% được phân độ II và 11% độ III và IV. 

2. Yếu tố nguy cơ của đau cột sống thắt lưng. 

Bệnh đồng mắc là một trong những yếu tố góp phần gây đau cột sống thắt lưng. Người bệnh viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, lo âu, trầm cảm, béo phì có nguy cơ đau cột sống thắt lưng cao. Nghề nghiệp cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Đau thắt lưng cơ học có xu hướng xảy ra ở những người làm việc nặng nhọc, khiêng vác nặng thường xuyên, đứng nhiều, ngồi nhiều, tư thế bất thường. Nguy cơ đau thắt lưng càng cao khi tuổi càng cao, các tổn thương cơ học và thoái hóa tích tụ nhiều sẽ gây đau cột sống thắt lưng. Ngoài ra giới tính cũng là yếu tố nguy cơ của LBP, LBP thường gặp ở nữ hơn. 

3. Bệnh nguyên của đau cột sống thắt lưng. 

Đau cột sống thắt lưng (LBP) đa số là do nguyên nhân cơ học hay không đặc hiệu. LBP cơ học xuất phát từ cột sống, các đĩa đệm hoặc mô mềm xung quanh. Tổn thương các cấu trúc trên gây LBP gặp trong các bệnh lý như co thắt cơ thắt lưng cùng, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống, gãy lún đốt sống và các chấn thương cấp/mạn. Nguyên nhân cơ học này chủ yếu xuất hiện từ sự tích lũy các vi chấn thương lặp lại liên quan sinh hoạt, nghề nghiệp. LBP thuộc nhóm nguyên nhân này thường lành tính và ít gây tàn phế, tử vong cho người bệnh. 

Tuy nhiên, thầy thuốc cần nhận diện các dấu hiệu gợi ý từ lâm sàng hay các dấu hiệu cảnh báo giúp xác định sớm LBP không do cơ học. Từ đó có thể thực hiện thêm các đánh lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh học để tìm nguyên nhân. Một số dấu hiệu cảnh báo quan trọng bao gồm: mất cảm giác hoặc vận động tiến triển, bí tiểu mới xuất hiện hoặc tiểu không tự chủ, tiền sử ung thư, thực hiện các thủ thuật xâm lấn tại cột sống gần đây, chấn thương mạnh vùng cột sống theo tuổi. 

Khi người bệnh có các dấu hiệu cảnh báo cần thực hiện hình ảnh học do LBP có thể là triệu chứng của các bệnh lý/biến chứng nguy hiểm: hội chứng chùm đuôi ngựa, bệnh lý ác tính, gãy xương, hoặc nhiễm trùng cột sống. X quang cột sống không chuẩn bị giúp đánh giá gãy xương và các bất thường khác của xương. Cộng hưởng từ có giá trị cao trong xác định tổn thương thần kinh và mô mềm gây LBP. 

4. Một số lưu ý trong chẩn đoán đau cột sống thắt lưng triệu chứng. 

Hội chứng chùm đuôi ngựa là một biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến liệt chi dưới và tàn phế. Cần nghĩ đến biến chứng này khi người bệnh than mất vận động hoặc cảm giác tiến triển, xuất hiện bí tiểu mới hoặc tiểu không tự chủ, tiêu không tự chủ ở người bệnh đau cột sống thắt lưng. Khám lâm sàng có thể phát hiện dị cảm vùng cạnh sống, mất trương lực cơ thắt hậu môn, giảm sức cơ liên quan nhiều rễ thần kinh. 

Gãy xương là một bệnh lý không nên bỏ qua khi người bệnh than vừa chấn thương. Mức độ chấn thương có thể gây gãy xương khác nhau theo tuổi. Đặc biệt cần nghi ngờ ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như sử dụng corticoid dài ngày, loãng xương, cao tuổi (>70 tuổi). Quan sát có thể thấy hình ảnh trầy xước hoặc rách da vùng va chạm là yếu tố gợi ý. 

Nhiễm trùng cột sống là một tình trạng nhiễm khuẩn xâm lấn ở mô sâu, khó điều trị. Do đó tránh bỏ sót ở những bệnh nhân có biểu hiện đau cột sống thắt lưng kiểu viêm: đau không giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng vào nửa đêm, mức độ đau dữ dội, kém đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Nhiễm khuẩn cột sống có thể do căn nguyên vi khuẩn hoặc lao như viêm cột sống dính khớp, lao cột sống. Bệnh lý cần nghi ngờ đối với người bệnh có tiến sử làm thủ thuật xâm lấn tại cột sống trong 12 tháng qua. Sử dụng thuốc tĩnh mạch, ức chế miễn dịch, tiến sử phẫu thuật cột sống gần đây cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh. Khám lâm sàng có thể thấy biểu hiện sốt, sưng, đau, căng vùng cột sống thắt lưng, học vết thương vùng cột sống. 

Bệnh lý ác tính (ung thư cột sống nguyên phát) hoặc di căn gây hủy xương cần nghi ngờ khi người bệnh có tiền căn sụt cân không chủ ý, ung thư di căn. 

5. Khuyến cáo về hình ảnh học trong tầm soát các bệnh lý gây đau cột sống thắt lưng triệu chứng. 

Hình ảnh học không khuyến cáo thường quy cho tất cả bệnh nhân đau cột sống thắt lưng cơ học không đặc hiệu khi không có dấu hiệu cảnh báo. Tiêu chuẩn của ACR về chỉ định hình ảnh học trong LBP chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân không cải thiện sau 6 tuần điều trị nội khoa bảo tồn và vật lý trị liệu hoặc khi có nghi ngờ cao về hội chứng chùm đuôi ngựa, ung thư, gãy xương hoặc nhiễm trùng. Sự hiện diện của bệnh lý rễ trong đau cột sống thắt lưng không phải là chỉ định chụp hình ảnh học sớm. 

Hiệp hội các nhà gây mê hồi sức Mỹ khuyến cáo tránh chỉ định các hình ảnh học như MRI, CT, chụp rễ thần kinh cho LBP cấp tính mà không có chỉ định đặc hiệu. American College of Emergency Physicians khuyến cáo tránh chụp hình ảnh học cột sống thắt lưng tại khoa cấp cứu cho người lớn không chấn thương trừ khi người bệnh có khiếm khuyết thần kinh tiến triển hoặc nặng hoặc có nghi ngờ bệnh lý nội khoa nặng như nhiễm trùng cột sống, hội chứng chùm đuôi ngựa, ung thư di căn. North American Spine Society khuyến cáo không chụp MRI trong vòng 6 tuần đầu  ở bệnh nhân LBP không đặc hiệu và không có dấu cảnh báo. 

Tài liệu tham khảo: 

Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018 Oct 1;98(7):421-428. PMID: 30252425.

Wu A, March L, Zheng X, Huang J, Wang X, Zhao J, Blyth FM, Smith E, Buchbinder R, Hoy D. Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017: estimates from the Global Burden of Disease Study 2017. Ann Transl Med. 2020 Mar;8(6):299.

Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Benyamin RM, Hirsch JA. Epidemiology of low back pain in adults. Neuromodulation. 2014 Oct;17 Suppl 2:3-10.

0