Bản tin Dược lâm sàng: Chuẩn bị đại tràng cho nội soi đại tràng, số 02.2012

1. Polyethylen glycol (PEG) – Fortran®
PEG là dung dịch đẳng trương, đi qua lòng ruột mà không gây hấp thu hay bài tiết. Vì vậy, PEG không làm thay đổi đáng kể tình trạng dịch và điện giải của bệnh nhân, do đó an toàn hơn so với các thuốc muối nhuận tràng khác (như NaP).
Cách dùng
Chế phẩm cần được hòa tan trong lượng nước lớn (tới 4 lít) để đạt hiệu quả tẩy xổ. Bệnh nhân uống 240ml mỗi 10’ cho tới khi đủ 4 lít hoặc khi đã sạch phân. Có 2 chế độ liều.

(1) Uống 4 lít buổi tối trước khi làm thủ thuật.

(2) Uống 2 lít, chia làm 2 lần cách nhau 12h:

1. 1. 2 – 3 lít buổi tối trước khi nội soi.
   2. 1 – 2 lít còn lại, buổi sáng hôm sau.

Chế độ liều (2) được đánh giá có nhiều ưu điểm hơn về mức độ tẩy sạch đại tràng và dung nạp thuốc.
Ưu điểm

• Không gây tổn thương niêm mạc đại tràng, không gây chẩn đoán nhầm với các vết loét, trợt của bệnh lý viêm đại tràng.
• Không thay đổi đáng kể thể tích tuần hoàn, điện giải đồ ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Thích hợp cho bệnh nhân có chảy máu đường tiêu hóa dưới.
• Không làm tăng Phosphate huyết tương, an toàn khi dùng cho bệnh nhân có chống chỉ định với NaP như suy thận mạn, suy tim xung huyết, suy gan, cổ trướng, rối loạn điện giải, bệnh nhân cao tuổi, trẻ em dưới 18 tuổi.

Nhược điểm

5 – 38% bệnh nhân không thể uống hết 4 lít dịch PEG do mùi vị khó chịu và thể tích dịch lớn gây đầy bụng, nôn và buồn nôn. Có thể kết hợp dùng Metoclopramide (5 – 10mg) để giảm nôn, buồn nôn, tăng nhu động ruột.

2. Sodium phosphate (NaP) – Fleet phospho soda®
NaP là chế phẩm ưu trương, kích thích bài tiết bằng cách kéo một lượng nước lớn vào lòng ruột (1 – 1,8 lít nước với mỗi 45ml chế phẩm). Thuốc có chỉ định hạn chế hơn PEG do có thể gây mất nước và rối loạn điển giải nghiêm trong trên những đối tượng có nguy cơ cao.
Cách dùng
45ml chế phẩm NaP pha loãng với 240ml nước, uống chia làm 2 lần. Có 2 chế độ liều

(1) Liều tiêu chuẩn: hai liều 45ml cách nhau 9 – 12h.

(2) Liều điều chỉnh: hai liều 45ml và 30ml cách nhau 24h (ít nhất là 10 – 12h), liều thứ 2 uống trước khi soi ít nhất 3h.

Chế độ liều thứ (2) đang được khuyến khích do có hiệu quả tương đương và giảm tích lũy Phosphate trong máu. Sau đó uống thêm 2 – 3 lít nước để bù lượng nước bị kéo vào lòng ruột.

Ưu điểm

• Hiệu quả tẩy rửa đại tràng của NaP tương đương hoặc tốt hơn PEG.
• Thể tích nhỏ, sử dụng thuận tiện và dung nạp tốt hơn PEG (240ml so với 4 lít)
• Ở đối tượng bệnh nhân không có bệnh mắc kèm, NaP được đánh giá là an toàn.
• Chỉ cần hạn chế không ăn đồ ăn rắn khi dùng thuốc.

Nhược điểm:

• Gây tổn thương niêm mạc đại tràng, dễ nhầm lẫn với các vết loét, trợt do viêm đại tràng (3,4% khi dùng NaP so với 0,35% khi dùng PEG). Hiện chưa thống nhất về ý nghĩa lâm sàng của ADR này, một số tác giả không khuyến cáo sử dụng NaP trong các trường hợp cần nội soi xác định viêm loét đại tràng, viêm ruột kích thích.
• Giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn điện giải (hạ Kali, hạ Natri, hạ calci, đặc biệt có thể gây suy thận cấp do tăng phosphate) thường thoáng qua nhưng có thể nghiêm trọng với các bệnh nhân có nguy cơ cao:

• • Trên 55 tuổi
  • Giảm thể tích tuần hoàn
  • Suy giảm chức năng thận, giảm tốc độ tháo rỗng ruột, viêm đại tràng cấp
  • Dùng các thuốc ảnh hưởng tới chức năng hoặc khả năng tưới máu thận (Lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT2, NSAIDs)
  • Rối loạn điện giải
  • Suy tim xung huyết, suy gan, xơ gan, cổ trướng
• Tương tác với các thuốc dùng kèm:
  • Ngừng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT2, NSAIDs trong ngày tẩy rửa đại tràng và 72h sau khi nội soi đại tràng.
  • Ngừng thuốc lợi tiểu trong ngày dùng thuốc tẩy rửa đại tràng (trừ khi có nguy cơ phù phổi).
  • Theo dõi nồng độ Urea và điện giải đồ ở bệnh nhân có dùng các thuốc gây ảnh hưởng tới thể tích tuần hoàn và điện giải (thuốc chống trầm cảm ba vòng, ức chế tái hấp thu serotonin, carbamazepin…).

Bản đồng thuận của các hiệp hội tại Anh cho rằng cần xây dựng bảng kiểm để lựa chọn thuốc tẩy rửa đại tràng đường uống cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. The association for coloproctology of Great Britain and Ireland for the Royal college of surgeons, The Bristish society of Gasteroenterology, The British society of Gastrointestinal and abdominal radiology, The Renal association, The Royal college of Radiologists; Consensus guideline for the Prescription and administration of oral bowel cleansing agents –, 2009.
2. American society for gastrointestinal endoscopy, American society of colon and rectal surgeons, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons; A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task Force From The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); Gastrointestinal endoscopy Volume 63, No7, 2006
3. Luke John W.Day, Colorectal cancer screening and surveillance in the elderly patient, American College of Gastroenterology 2011; 106:1197–1206
4. David Kastenberg, Bowel preparation prior to colonoscopy; US Gastroenterology review 2007
5. Lawrence B Cohen, New Bowel preparations for colonoscopy; European gastroenterology & Hepatology review 2008
6. FDA; Oral sodium phosphate products for bowel cleansing, FDA alert – 2008
7. C.Lawreance; Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of inducedmucosal abnormality with three preparation agents; Endoscopy 2011; 43: 412–418
8. Gupta T et al. Comparison of two bowel preparation schedules (previous evening versus the same morning) of bowel preparation for colonoscopy; Endoscopy 2007; 39: 706±709.
9. Yousif I A-Rahim, MD, PhD; Bowel preparation for flexible sigmoidoscopy and colonoscopy; uptodate

0