Bản tin Dược lâm sàng: Can thiệp thuốc tim mạch, số 08.2015

1. Kết hợp thuốc huyết áp nhóm ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể (ARB) KHÔNG làm tăng hiệu quả điều trị 

Tình huống: Bệnh nhân nam, 54 tuổi, chẩn đoán Tăng huyết áp, xơ gan child C, tiền hôn mê gan, suy thận nặng. Thuốc huyết áp đã sử dụng: Coveram 5/5 (perindopril + amlodipin) x 2 lần/ngày, Methyldopa 500mg x 4 lần/ngày, Nebilet 5mg (nebivolol) x 3 lần/ngày, huyết áp tâm thu ở mức 150mmHg. Bác sỹ kết hợp thêm Diovan (valsartan) 80mg x 2 lần/ngày Thông tin: Nghiên cứu ONTARGET năm 2008 trên 25.000 bệnh nhân cho thấy kết hợp ACEI và ARB đem lại nguy cơ nhiều hơn lợi ích:

• Tăng hiệu quả kiểm soát huyết áp nhưng không thay đổi kết quả điều trị (không thay đổi tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, nhập viện do suy tim)
• Tăng đáng kể tỷ lệ tác dụng phụ (tụt huyết áp, ngất, suy thận, tăng kali máu), tăng đáng kể tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng phụ và tăng tỷ lệ tử vong chung (12,5% vs 11,8%) 

→ JNC8, cơ quan quản lý Dược của Anh và Hội đồng châu Âu khuyến cáo không kết hợp ACEI và ARB do nguy cơ vượt trội lợi ích. Riêng ở bệnh nhân suy tim, có thể cân nhắc kết hợp nếu các phương pháp điều trị khác không có hiệu quả, nhưng cần theo dõi kỹ huyết áp, nồng độ kali và chức năng thận. Ý kiến của Dược sỹ lâm sàng: Bệnh nhân đã sử dụng thuốc nhóm ACEI (perindopril), không nên kết hợp thêm nhóm ARB (valsartan) do không làm tăng hiệu quả mà làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn, đặc biệt trên bệnh cảnh bệnh nhân xơ gan cổ trướng (nguy cơ tụt huyết áp) và suy thận nặng (nguy cơ tăng Kali máu)  Kết quả: Sau khi dùng Diovan 2 ngày, bệnh nhân bị tụt huyết áp. Khi huyết áp ổn định trở lại, bác sỹ chỉ dùng Coveram, Methyldopa và Nebilet, không tiếp tục Diovan.  TLTK: 

1. The ONTARGET investigator, Telmisartan, Ramipril, or Both in patients at high risk for vascular events, NEJM, 2008
2. Medicines and healthcare products regulatory agency, Combination use of medicines from different classes of renin-angiotensin system blocking agents: risk of hyperkalaemia, hypotension, and impaired renal function – New warnings
3. Uptodate, Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers
4. Uptodate, Renin-angiotensin system inhibition in the treatment of hypertension 
5. Nên lựa chọn atorvastatin hoặc rosuvastatin liều cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) 

Tình huống: Bệnh nhân nam 65 tuổi. Chẩn đoán NMCT cấp, vừa đặt stent mạch vành 01 ngày, được kê đơn dùng Vytorin (simvastatin/ezetimide) Thông tin: Nghiên cứu IMPROVE-IT năm 2014 đánh giá tác dụng của Vytorin ở bệnh nhân NMCT cấp đã ổn định. Tuy nhiên, nghiên cứu không so sánh Vytorin với các statin được khuyến cáo (atorvastatin hoặc rosuvastatin) mà chỉ so sánh simvastatin/ezetimide với simvastatin đơn độc. Sử dụng Vytorin trong nghiên cứu cũng chỉ ở giai đoạn bệnh nhân đã ổn định, chưa có nghiên cứu dùng ngay sau khi NMCT → Không đủ bằng chứng để dùng simvastatin/ezetimibe thay cho atorvastatin hoặc rosuvastatin ở bệnh nhân NMCT cấp Ý kiến của Dược sỹ lâm sàng: Khuyến cáo không dùng simvastatin cho bệnh nhân NMCT cấp do hiệu quả thấp. Các statin được khuyến cáo là atorvastatin liều cao (80mg/ngày) hoặc rosuvastatin liều cao (20 – 40mg/ngày). Chế phẩm kết hợp simvastatin và ezetimide tăng hiệu quả điều trị so với simvastatin đơn độc nhưng không đủ bằng chứng để sử dụng thay thế cho các statin khác trong NMCT cấp. Kết quả: Ngừng Vytorin, chuyển sang Crestor (rosuvastatin) 20mg/ngày  TLTK:

1. IMPROVE-IT: Examing outcomes in subjects with Acute Coronary Syndrom: Vytorin vs Simvastatin 
2. uptodate, Low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) lowering after an acute coronary syndrome 
3. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes
4. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-Elevation Myocardial infarction

0