Bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ

Nhóm tác giả: Fakhoury J, Dowling TJ.

Đơn vị công tác: Trung tâm chỉnh hình Northwell Health Plainview – Long Island Jewish; Các chuyên gia về cột sống tại Long Island

Tổng quan

Bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống là một bệnh lý xuất hiện điển hình ở nhóm dân số cao tuổi, tương đồng trên cả hai giới. Triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống là triệu chứng đau. Bệnh nhân có triệu chứng đau, hoặc đau kết hợp với các dấu hiệu thần kinh khác có thể được yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Các phương án điều trị cho bệnh rất đa dạng, từ phương pháp đo giải nén không phẫu thuật, cấy nẹp, kết hợp tạo hình bản sống hoặc nẹp hoặc cả hai. Trong chương này, chúng tôi sẽ đánh giá bệnh trên các phương diện bao gồm giải phẫu, bệnh sử tự nhiên, nguyên nhân bệnh, sinh lý bệnh, các cách đánh giá và các phương án điều trị. Bài viết này sẽ chỉ ra nguyên nhân, cách phòng ngừa và điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống và nhấn mạnh tầm quan trọng của đội ngũ chuyên gia.

1. Mục tiêu

• Mô tả các yếu tố nguy cơ của bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ.
• Xác định các quần thể bệnh nhân khác nhau cùng với các triệu chứng tương ứng với từng nhóm quần thể.
• Đánh giá các phương pháp khám lâm sàng và các mô hình hình ảnh học khác nhau dùng trong chẩn đoán bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ.
• Liệt kê các phương án điều trị, bao gồm điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật, cùng với đó là miêu tả các biến chứng của mỗi phương pháp.

2. Giới thiệu

Bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý xuất hiện điển hình ở nhóm dân số cao tuổi, tương đồng trên cả hai giới. Triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống là triệu chứng đau. Bệnh nhân có triệu chứng đau, hoặc đau kết hợp với các dấu hiệu thần kinh khác có thể được yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Các phương án điều trị cho bệnh rất đa dạng, từ phương pháp đo giải nén không phẫu thuật, cấy nẹp, kết hợp tạo hình bản sống hoặc nẹp hoặc cả hai. Trong chương này, chúng tôi sẽ đánh giá bệnh trên các phương diện bao gồm giải phẫu, bệnh sử tự nhiên, nguyên nhân bệnh, sinh lý bệnh, các cách đánh giá và các phương án điều trị.

Cột sống đoạn cổ, từ C1 đến C7 cung cấp cho cơ thể chức năng đặc biệt cùng với biên độ vận động. Cột sống cổ đoạn trên, C1 (đốt đội, khớp với xương chẩm) và C2 (đốt trục) có vai trò rất quan trọng, chúng tạo biên độ hoạt động đa dạng (xoay, gập, ngửa, nghiêng bên) liên quan đến việc định hướng đầu trong không gian, cho phép ta cử động xoay tốt hơn. Các cấu trúc liên kết với cột sống cổ bao gồm tủy sống và các rễ thần kinh, mạch máu cũng như khí quản và thực quản.

Từ cột sống cổ C2-C3 trở xuống, ta có khoảng gian đĩa đệm (KGDD), cấu trúc tạo tính linh động và vững chãi cho cột sống cổ. Không giống với đốt sống đoạn ngực và đoạn lưng, đốt sống cổ có một cấu trúc đặc biệt gọi là mỏm móc, cấu trúc khớp với mỏm móc của đốt sống kế tiếp để hình thành nên khớp Luschka hoặc khớp mỏm móc đốt sống. Khớp mỏm móc đốt sống làm KGDD vững chãi hơn và ổn định, linh động hơn.[1] KGDD là một cấu trúc phức tạp bao gồm hai phần chính, phần bao xơ (BX) ở ngoại vi và phần nhân nhầy (NN) ở trung tâm, phù hợp cho chức năng phân phối tải trọng của KGDD. Các dây chằng dọc trước và sau làm KGDD vững chãi hơn.

Bao xơ (BX) của khoảng gian đĩa đệm phần lớn được cấu tạo bởi các lớp collagen typ I (gọi là lamellae), proteoglycans, glycoproteins, các sợi đàn hồi và các tế bào sản xuất chất nền ngoại bào (CNNB). Các lớp collagen được sắp xếp một cách đặc biệt để tạo thành một lớp vỏ chắc chắn nhằm bảo vệ các thành phần bên trong là nhân nhầy.

Nhân nhầy (NN) là một cấu trúc giống gel với cấu tạo bởi phần lớn là nước, nước trong nhân nhầy sẽ giảm dần theo tuổi (khoảng 90% lúc mới sinh và 70% lúc 60 tuổi). Các thành phần còn lại chiếm một tỷ lệ nhỏ, bao gồm collagen typ II và proteoglycan. Proteoglycan quan trọng trong cấu trúc NN là aggrecan – một chất liên kết với axit hyaluronic – giúp giữ nước trong NN để kháng trọng tải.

Sau những năm đầu đời, KGDD trở thành cấu trúc vô mạch lớn nhất trong cơ thể. Phần lớn chất dinh dưỡng được vận chuyển thông qua chuyển hóa khuếch tán từ các tấm sụn đĩa đệm. Qua một thời gian, KGDD sẽ mất không chỉ nước mà còn mất proteoglycan, làm cấu trúc NN trở nên xơ và sau đó là nứt. Từ những quá trình trên mà tấm sụn đĩa đệm sẽ vôi hóa theo quá trình lão hóa.

Thoát vị NN có rất nhiều dạng. Nếu NN thoát vị nhưng vẫn còn phần liên kết với bao xơ, ta gọi đây là tình trạng lồi đĩa đệm. Tuy nhiên, NN có thể xuyên qua các bao xơ bị tổn thương, và cấu trúc của NN có thể thoát ra từ những khoảng hở của bao, ta gọi đây là tình trạng thoát vị đĩa đệm, Hơn thế nữa, các mảnh NN có thể bị tách rời từ cấu trúc thoát vị đĩa đệm, gây ra thoát vị mảnh rời.[2]

Quá trình thoái hóa của đốt sống đoạn cổ được phân loại thành ba giai đoạn riêng biệt: (1) rối loạn chức năng, (2) mất vững, và (3) vững. Rối loạn chức năng xảy ra từ tuổi 15 đến 45. Trong giai đoạn này, trong bao xơ có thể xuất hiện những vết rách theo bán kính hoặc chu vi, liên quan đến viêm hoạt dịch mặt khớp tại chỗ. Mất vững (2) có thể xuất hiện trên những bệnh nhân từ 35 đến 70 tuổi. Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự phá vỡ bên trong đĩa đệm với sự tiêu tan tiến triển, quá trình vững xuất hiện hầu hết trên những bệnh nhân ngoài 60 tuổi. Vào giai đoạn này, phì đại xương xảy ra quanh mặt khớp và đĩa đệm, thúc đẩy cứng cột sống và có thể gây dính khớp.

Thú vị thay, mỗi đoạn đốt sống có thể ở một giai đoạn thoái hóa khác nhau. Một đoạn đốt sống có thể đang hoàn tất giai đoạn rối loạn chức năng, trong khi đó một đoạn khác đang bắt đầu pha thoát vị vững. Thoát vị đĩa đệm nhiều khả năng là kết quả của giai đoạn rối loạn chức năng và mất vững, trong khi đó hẹp đốt sống lại là hậu quả của giai đoạn mất vững muộn và giai đoạn vững sớm do sự tăng sinh quá mức cấu trúc xương và khoảng đĩa đệm thì hẹp đi. Vì lý do này, các đoạn đốt sống cổ của một bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng thoát vị đĩa đệm cùng với hẹp đốt sống ở những đoạn khác nhau. Vì tính chất cơ-sinh học của đốt sống cổ, đoạn C5-6 là cấu trúc thường bị ảnh hưởng nhất.

Khi bàn bạc về diễn tiến tự nhiên của bệnh thoái hóa đĩa đệm đoạn cổ và các phương án điều trị, những bệnh nhân có triệu chứng có thể xuất hiện một chuỗi các triệu chứng, bao gồm đau từng đợt hoặc liên tục, hoặc có thể xuất hiện các dấu hiệu thần kinh mà không có triệu chứng đau. Nhìn chung, các bệnh nhân sẽ được điều trị không phẫu thuật nếu cơn đau của họ không tiến triển và/hoặc có rất ít các vấn đề về thần kinh. Phẫu thuật nếu cần thiết phải thực hiện thì thường là lựa chọn của bệnh nhân, và phẫu thuật thường được trì hoãn với hy vọng bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên, những bệnh nhân đặc biệt, được chẩn đoán bệnh tủy đoạn cổ nên được điều trị phẫu thuật khẩn cấp để tránh bệnh tiến triển.

Việc đưa ra phương pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp cho bệnh lý tủy cổ do thoái hóa có thể là một lựa chọn khó khăn, đặc biệt trên những bệnh nhân đã từng hoặc chưa từng trải qua cơn đau cổ dọc trục, có khả năng mắc bệnh rễ tủy sống. Ta cần lưu ý rằng có 20% những bệnh nhân bị hẹp cột sống cổ có thể mắc đồng thời hẹp đốt sống thắt lưng. Trong khi nhiều bệnh nhân có thể được chẩn đoán ngay lập tức dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các phương thức chẩn đoán hình ảnh, vẫn có một nhóm nhỏ các bệnh nhân chỉ có triệu chứng đau nhưng không có bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào (ngoại trừ một số thay đổi về cảm giác), và có một số bệnh nhân mà kết quả chẩn đoán hình ảnh không tương tích với kết quả khám lâm sàng. Trong những trường hợp đó, để chẩn đoán chính xác, ta cần thực hiện nhiều phương thức chẩn đoán khác để hỗ trợ cho bệnh sử và kết quả khám lâm sàng. Vì thế, việc đánh giá một cách có hệ thống là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị chính xác, chuẩn xác nhất cho bệnh nhân.

3. Nguyên nhân

Vì chất dinh dưỡng của KGDD phụ thuộc vào sự khuếch tán từ các tấm sụn đĩa đệm, bệnh thoái hóa cột sống cổ là một phần trong quá trình lão hóa và thường xuất hiện vào những năm đầu tiên của độ tuổi hai mươi. Khi mất nước, đĩa đệm sẽ giảm chức năng và có khe nứt, dẫn đến giảm chiều cao và xẹp đĩa đệm. Sự thay đổi trong sắp xếp này có thể tạo áp lực lên mặt sau cột sống cổ và gây ra những biến đổi của đốt sống (cụ thể là phì đại mặt khớp). Trong khi thoái hóa, NN càng mất nước, tải trọng lên cột sống và lực tác động lên NN gia tăng, sau đó truyền đến BX và làm BX bị rách hoặc nước dẫn đến yếu BX. Quá trình này sau đó làm giảm chiều cao của KGDD, BX bắt đầu phình ra, tăng kích thước và cuối cùng là nứt.

Trong quá trình lão hóa, một số yếu tố môi trường và di truyền có khuynh hướng phát triển bệnh thoái hóa đĩa đệm. Đáng chú ý, với sự gia tăng của việc sử dụng các thiết bị điện tử khi ngồi, ví dụ như các thiết bị cầm tay như điện thoại thông minh, việc gập cổ mạn tính có thể tăng thêm áp lực lên đĩa đệm. Trong tư thế trung tính, đầu nặng khoảng 12 lb (tương đương 5,4 kg). Khi gập cổ nhiều hơn, tải trọng tương đối lên đĩa đệm tăng lần lượt là 27 lb (tương đương 12,2 kg) khi gập 15 độ, 40 lb (tương đương 18,1 kg) khi gập 30 độ, 49 lb (tương đương 22,2 kg) khi gập 45 độ, và 60 lb (tương đương 27,2 kg) khi gập 60 độ. Việc gia tăng trọng lượng lâu dài này càng làm tăng áp lực lên KGDD, đặc biệt là lên NN, làm giảm khuếch tán và dinh dưỡng lên KGDD và sau cùng là dẫn đến thoái hóa.[3] 

Mục tiêu của nghiên cứu là tìm ra các yếu tố nguy cơ và các nguyên nhân khác, bao gồm hút thuốc lá, nghề nghiệp, di truyền, bệnh xơ vữa, hoạt động thể thao và các phẫu thuật trong quá khứ. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã đưa ra các bằng chứng mâu thuẫn với nhau chỉ ra rằng chỉ số khối cơ thể, giới tính, hoạt động thể thao, hút thuốc lá, sử dụng rượu bia không có mối tương quan rõ ràng với bệnh.[4] Gore và cộng sự cho rằng không có bằng chứng nào ủng hộ việc hút thuốc lá là tác nhân gây thoái hóa cột sống cổ. Hoạt động thể thao như nâng tạ cũng không làm gia tăng nguy cơ thoái hóa.[5]

4. Dịch tễ

Tương tự như cột sống thắt lưng, bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ là một tiến trình tự nhiên xảy ra trong quá trình lão hóa. Tỷ lệ lưu hành bệnh thoái hóa cột sống cổ gia tăng theo tuổi bất kể triệu chứng của bệnh nhân (hoặc thiếu triệu chứng).[6][7] Tài liệu y văn đã chỉ ra rằng trong một quần thể được lựa chọn, có một phần tư số bệnh nhân dưới 40 tuổi có bằng chứng thoái hóa đĩa đệm hoặc hẹp một mức đốt sống. Bằng chứng này được tìm thấy trong 60% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, trong cùng một quần thể được lựa chọn.[8] Lehto và cộng sự đã tìm được những kết quả tương tự ở các bệnh nhân trên 40 tuổi không có triệu chứng với 62% số bệnh nhân có bất thường trên kết quả MRI.[9]

Trong một nghiên cứu của Nhật Bản đánh giá 497 bệnh nhân không có triệu chứng, Matsumoto và cộng sự đã cho thấy có 90% các bệnh nhân trên 60 tuổi, cả nam và nữ, có kết quả bất thường; trong đó có 17% bệnh nhân nam và 12% bệnh nhân nữ đã có bất thường từ khi họ trong độ tuổi 20.[10] Nhiều nghiên cứu đã xác định mức đĩa đệm bị thoái hóa nhiều nhất là C5-6, theo sau đó là C6-7. Nghiên cứu cũng chứng minh rằng thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ có liên hệ với những thay đổi trong thoái hóa thắt lưng ở cả nam và nữ, nhưng các thay đổi này xảy ra ở giai đoạn sau đó. Sự phân bố cơn đau ở vùng cổ-vai-cánh tay với mức độ thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ vừa đến nặng cũng có liên hệ với nhau.[9][10][11] 

5. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của bệnh thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ có sự tương đồng với bệnh ở cột sống đoạn ngực và thắt lưng. Những thay đổi sinh lý xảy ra đầu tiên ở nhân nhầy, sau đó đến sự thoái hóa tiến triển của bao xơ. Quá trình thoái hóa thông thường này có thể làm thoát vị cấu trúc của nhân. Các đoạn nhân bắt đầu di động hơn, gây ra thoái hóa khớp và bất động. Không giống đốt sống thắt lưng, phì đại ở cột sống cổ chủ yếu xuất hiện tại mỏm móc và tạo nên thành trước của lỗ đốt sống (phần khớp không được bao bọc). Các mặt khớp và các phần của cột sống sau đó cũng sẽ phì đại do sự thay đổi tải trọng. Như đã đề cập trước đó, các thay đổi này dẫn đến cứng và giảm chuyển động cột sống cổ.

Khi thoát vị nhân nhầy (TVNN) xảy ra thì sự xuất hiện triệu chứng đau – triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh thoái hóa cột sống cổ – sẽ phụ thuộc vào mức độ và vị trí thoát vị. Tuy nhiên, TVNN có thể không triệu chứng. Hầu hết các tình trạng thoát vị xuất hiện ở phía bên-sau do cấu trúc BX ở vị trí này mỏng hơn và yếu hơn, do dây chằng dọc sau (DCDS) không bao phủ dày ở vị trí này. Vì rễ thần kinh nằm ở phía bên-sau, bệnh TVNN có thể gây đau theo hai cách: một là nếu hạch rễ lưng bị chèn ép, triệu chứng xuất hiện điển hình theo phân bố của đốt da. Ngược lại, các thứ hai là nếu TVNN xảy ra ở phía sau, tủy sống bị chèn ép và triệu chứng xảy ra ở vị trí xa nơi chấn thương.

6. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Hỏi bệnh sử cẩn thận là điều rất quan trọng để đảm bảo các triệu chứng là do những thay đổi của thoái hóa gây ra và không có tình trạng nào nghiêm trọng hơn. Việc trao đổi với bệnh nhân về các triệu chứng có thể xuất hiện (sụt cân, sốt, ớn lạnh và/hoặc đổ mồ hôi) và tình trạng nhiễm trùng, tiền sử ung thư và chấn thương là rất quan trọng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau, bác sĩ cần đánh giá bệnh sử đau toàn diện bao gồm sự giới hạn vận động, cường độ, khởi phát, yếu tố gia tăng và thuyên giảm, vị trí lan và các triệu chứng đi kèm. Một bệnh sử đầy đủ về các triệu chứng thần kinh như suy nhược, mất cảm giác, dáng đi là vô cùng cần thiết.

Nên bắt đầu khám bằng việc kiểm tra dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân (cụ thể là sốt). Bác sĩ cần khám thần kinh một cách đầy đủ, tối thiểu cần có khám vận động chi trên và chi dưới, khám các đôi dây thần kinh sọ, đánh giá dáng bộ và thăng bằng, khám cảm giác và phản xạ (bao gồm Hofmann’s và Babinski) và các cơn co không tự chủ. Bác sĩ nên khám biên độ vận động của cột sống cổ để đánh giá cả mức độ vận động và loại trừ các triệu chứng.

Phổ biến nhất, những bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau cổ và khó vận động.[12] Trong đó một nhóm nhỏ các bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, trong khi nhóm còn lại có triệu chứng đau vai.[13] Các triệu chứng thường lan một bên và thường là kết quả của thoát vị đĩa đệm sau-bên và gai cột sống ở các hốc thần kinh.

Các dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm những thay đổi trong phản xạ gân cơ sâu, teo cơ, giảm cảm giác, tê liệt hoặc suy nhược được biểu hiện bằng các dấu hiệu rễ thần kinh. Chuyển động gập/duỗi của cột sống cổ giữa C4-C6. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng số ca thoái hoá xuất hiện sớm nhất và nhiều nhất ở khoảng gian sườn C5-6.[14] Các rễ thần kinh bị tình trạng lồi đĩa đệm ảnh hưởng nhất là C6 và C7, trong đó C6 nằm giữa đốt sống C5 và C6.[15]

Các xét nghiệm kích thích như nghiệm pháp Spurling và nghiệm pháp dạng vai (thuyên giảm) có thể đánh giá mọi triệu chứng rễ thần kinh. Dấu hiệu Lhermitte có thể được dùng để chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh tủy sống cột sống cổ. Cần đánh giá tình trạng co thắt và các điểm kích thích của cơ dựng sống. Ngoài ra, việc kiểm tra tình trạng chi tiết cũng cần thiết để phân biệt các triệu chứng xuất hiện sau này. Ví dụ, một bệnh nhân than phiền vì tình trạng tê bì và cảm giác ngứa ran có thể đang mắc triệu chứng thứ phát của hội chứng ống cổ tay, hội chứng chèn ép kép, bệnh rễ tủy cổ.[16]

Bệnh đĩa đệm cột sống cổ có thể không biểu hiện triệu chứng và các thay đổi về thoái hóa chỉ có thể tìm thấy trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh như CT-scan, X-quang, MRI. Tình trạng thoát vị nhân nhầy sau-bên có triệu chứng sẽ biểu hiện triệu chứng đau đốt da, suy yếu khoang cơ, thay đổi cảm giác. Thoát vị nhân nhầy thường biểu hiện nhất ở cột sống cổ C6-7 – cấu trúc ngay phía trên rễ thần kinh C7. Khi rễ thần kinh C7 bị viêm hoặc chèn ép, bệnh nhân sẽ bị đau từ cổ lan đến mặt ngoài cẳng tay, lòng bàn tay và có thể lan đến ngón tay giữa. Suy yếu cơ có thể biểu hiện ở cơ tam đầu cùng bên tổn thương, dẫn đến khả năng duỗi khuỷu tay trở nên khó khăn. Phản xạ cơ tam đầu có thể bị giảm và không đều ở hai bên.

Chèn ép rễ thần kinh C5 có thể biểu hiện đau từ cổ lan đến vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng cơ đen-ta, suy yếu khi dạng vai, xoay ngoài và gập khuỷu tay. Phản xạ cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay có thể bị giảm và không đồng đều ở hai bên.

Khi thần kinh C6 bị ảnh hưởng, triệu chứng đau cổ sẽ lan từ cổ xuống vai, ngón tay cái và ngón tay trỏ, ngoài ra bệnh nhân có thể đau quanh xương bả vai. Rễ thần kinh C6 chi phối cho cơ nhị đầu cùng với các cơ duỗi cổ tay, từ đó tổn thương rễ thần kinh C6 có thể xuất hiện sự suy yếu trong khi gập khuỷu tay và duỗi cổ tay. Phản xạ cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay có thể bị giảm và không đồng đều ở hai bên.

Rễ thần kinh C8 chi phối cảm giác từ cổ đến mặt trong cẳng tay và bàn tay. Thần kinh C8 chi phối cho các cơ duỗi ngón tay, từ đó tổn thương rễ thần kinh C6 có thể bị yếu khi duỗi ngón cái.

Tương tự như rễ thần kinh C8 thì khi bị tổn thương rễ thần kinh T1 sẽ biểu hiện triệu chứng đau từ cổ lan xuống mặt trong cánh tay và cẳng tay nhưng ít khi lan xuống bàn tay. Bệnh nhân có thể bị suy yếu cơ gian cốt mu bàn tay thứ nhất.

Thoái hóa cột sống cổ nặng, cốt hóa dây chằng dọc sau, thoái hóa đĩa đệm hoặc kết hợp nhiều bệnh lý này có thể gây bệnh tủy sống thoái hóa cột sống cổ. Tình trạng này xuất hiện nhiều nhất ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên. Các dấu hiệu và triệu chứng rất đa dạng và đặc trưng, bệnh nhân thường mô tả cảm giác đơ và cứng ở chân. Một số bệnh nhân than phiền vì cảm giác tê bì và ngứa ran từ đầu ngón tay đến bàn tay (giống cảm giác mang găng, mang vớ).[17] Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị rối loạn khả năng viết và các chức năng vận động tinh (vận động tinh vi), tình trạng tăng phản xạ, dấu Hoffman dương tính, rung giật mắt cá, phản xạ Babinski, rối loạn dáng bộ. Những bệnh nhân nặng có thể bị ảnh hưởng ở bàng quang và ruột.[18]

7. Chỉ định cận lâm sàng

Xét nghiệm phòng thí nghiệm giúp chẩn đoán và đặc biệt là chẩn đoán phân biệt nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng (cụ thể là bệnh Lyme), viêm khớp tự miễn, rối loạn chuyển hóa (thiếu folate và vitamin B12). Cần thực hiện tổng phân tích tế bào máu có phân biệt cùng với đo tốc độ lắng máu và CRP, tuy nhiên, các xét nghiệm này thiếu độ đặc hiệu cho tình trạng nhiễm trùng tủy. Bệnh nhân được nghi ngờ nhiễm trùng có thể được chỉ định cấy máu.

Nên thực hiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu bằng chụp X-quang cho những trường hợp bị giảm độ ưỡn của cột sống cổ, những thay đổi liên quan đến phì đại, và hẹp khoảng gian đĩa đệm cột sống. Chẩn đoán hình ảnh cũng giúp loại trừ những bệnh lý khác như tình trạng gãy hoặc mất vững. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) có ích khi lên kế hoạch trước phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân gai cột sống lưng và cốt hóa dây chằng dọc sau. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là tiêu chuẩn vàng cho những bệnh nhân nghi ngờ thoái hóa cột sống cổ nhờ vào khả năng chẩn đoán thông qua quan sát dây chằng, đĩa đệm và các cấu trúc thần kinh. Chụp MRI có thể đánh giá cả mô mềm và các cấu trúc xương, đo chính xác các khoang cột sống có tương quan về chức năng và đo các chiều của tủy sống trên nhiều mặt phẳng.[19] 

Nguy cơ mắc bệnh chèn ép tủy cổ và bệnh tủy tăng khi độ rộng của khoang đốt sống bị giảm đi.[20] Vì khoảng cách giữa các tủy sẽ bị thu hẹp khi các đoạn cột sống tủy xẹp lại, lúc này nguy cơ lại càng tăng lên.[21][22][23] Trên phim chụp MRI, có thể thấy các khoảng bên trong đĩa đệm có tín hiệu động học vừa đến cao còn phần rìa xung quanh và bao xơ có tín hiệu động học thấp. Vùng cột sống lưng có tín hiệu động học vừa cho thấy thoát vị đĩa đệm từ trung tâm hoặc cận tâm đến khoảng gian đĩa đệm. Những thay đổi trên tủy sống không phải là biểu hiện ban đầu của những bệnh nhân mắc bệnh tủy thường mà thường biểu hiện sau một thời gian. Những biến đổi này được minh chứng bởi sự tăng động học tại vị trí tủy sống bị chèn ép, cùng với phù tủy sống hoặc thậm chí là chứng nhuyễn tủy.

Lưu ý rằng, cần có thêm các phương pháp khác để hỗ trợ việc loại trừ các chẩn đoán tiềm ẩn khác. Ví dụ, ghi điện cơ được sử dụng để loại trừ các bệnh chèn ép thần kinh và/hoặc bệnh thần kinh ngoại vi do phơi nhiễm nghề nghiệp, bệnh tiểu đường, bệnh thiếu folate/vitamin B12.

8. Điều trị / Quản lý

Điều trị bệnh đĩa đệm cột sống tập trung vào việc giảm đau, cải thiện chức năng và giảm thiểu tình trạng tái phát và giảm thời gian của các triệu chứng. Điều trị thường là không cần phẫu thuật và có thể dẫn đến can thiệp phẫu thuật.

8.1. Không phẫu thuật

Phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm nghỉ ngơi, điều chỉnh hoạt động, dùng thuốc, tập vật lý trị liệu, xoa bóp, tiêm và châm cứu. Thời gian đầu, việc bất động trong thời gian ngắn là cần thiết. Điều trị thuốc giúp thuyên giảm triệu chứng. Các thuốc sử dụng gồm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), steroid và/hoặc thuốc giãn cơ. NSAIDs được sử dụng phổ biến và giúp giảm đau thông qua việc tác động vào quá trình tổng hợp prostaglandin, dẫn đến ức chế đợt viêm.

Các thuốc steroid có thể mang lại lợi ích điều trị trong thời gian đầu, tuy nhiên do steroid có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn nên chúng chỉ được sử dụng một khoảng thời gian ngắn. Thuốc giãn cơ được dùng khi bệnh nhân bị co giật cơ. Gross và cộng sự đã chỉ ra rằng vận động cổ và xoa bóp có thể làm giảm triệu chứng đau cổ ngay lập tức hoặc sau một thời gian ngắn.[24] Các thuốc nhóm GABA như gabapentin và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng có thể được sử dụng. Các y bác sĩ nên tránh sử dụng opioid cho bệnh nhân.

Những bệnh nhân bị đau cổ khó điều trị có thể được khuyến cáo dùng nẹp cổ. Hiện nay, vẫn còn tranh cãi về hiệu quả của nẹp cổ trong điều trị thoát vị nhân nhầy, vì hiện còn thiếu bằng chứng cho thấy phương pháp này có thể làm giảm mức độ thoát vị đĩa đệm.[25] Tuy vậy, phương pháp này vẫn được dùng cho một số trường hợp chèn ép lỗ thần kinh.

Trong quá trình điều trị, vật lý trị liệu nên được tiến hành sớm. Nên sử dụng những điều chỉnh thụ động bao gồm nhiệt, kéo cơ học, mát-xa, và nẹp cổ mềm.[26] Nhiệt độ đã cho thấy khả năng giảm đau và giảm cơ thắt cơ.[27][28] Đã có bằng chứng chỉ ra rằng liệu pháp áp lạnh có thể giảm viêm và giảm đề kháng cơ.[29][30] Xoa bóp vùng có động học giúp kích thích cơ học để đến tăng tuần hoàn và thúc đẩy thư giãn cơ.[31] Kéo cơ cổ giúp tách rời khớp và có khả năng làm giảm áp lực lên các rễ/đĩa thần kinh nhằm cải thiện lưu lượng máu ngoài màng cứng trong khu vực và giảm đau, viêm và co thắt.

Điều chỉ chủ động là một phần trong việc thay đổi lối sống bao gồm tập luyện aerobic, tập vận động cơ, bài tập co cơ đẳng trường và các bài tập biên độ vận động. Rèn luyện tư thể cũng có hiệu quả. Các bài tập co cơ đẳng trường cho phép tăng cường sức các cơ dựng sống cùng với phòng tránh các chuyển động có thể gây đau. Các báo cáo gần đây chỉ ra rằng hiệu chưa có bằng chứng nào đủ mạnh về những bệnh nhân đau cổ mạn tính điều trị bằng cách tăng cường và giãn cổ.[32]

Như đã đề cập trước đó, việc chẩn đoán và điều trị bệnh tủy cổ có thể khó khăn và khó lường trước được. Một số bệnh nhân có thể khởi phát và thuyên giảm triệu chứng nhanh chóng, trong khi đó một số lại có những triệu chứng kéo dài. Nhưng nhìn chung, bệnh thường tiến triển do thời gian bệnh có thể thay đổi.[33] Thật không may, việc cải thiện triệu chứng tự nhiên hiếm khi xảy ra. Đôi lúc, nên theo dõi kỹ lưỡng trên những bệnh nhân có triệu chứng không tiến triển và triệu chứng nhẹ.

8.2. Điều trị phẫu thuật

Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật, đặc biệt là những người có cơn đau khó trị, bị chèn ép thần kinh tiến triển hoặc nặng, bệnh tủy, cần được can thiệp phẫu thuật. Giải áp là một lựa chọn phẫu thuật. Các thủ thuật giải áp bao gồm gắn nẹp có hoặc không có hoặc không có dụng cụ. Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp giải áp  không bao gồm nẹp để giảm thiểu nguy cơ biến dạng hậu phẫu.

Các phương pháp quản lý cơn đau có thể mang lại hiệu quả. Tiêm rễ thần kinh hoặc tiêm steroid màng cứng không chỉ được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán mà còn dùng để điều trị. Dù vậy, các phương pháp này vẫn đi kèm các biến chứng.[34][35] Trước đây, tiêm điểm kích thích cũng được sử dụng nhưng vẫn chưa có bằng chứng nào về hiệu quả lâu dài của nó.

Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật cột sống cổ. Thông thường, các cấu trúc thần kinh bị chèn ép về phía trước, do đó, nên tiếp cận từ phía trước để cắt bỏ trực tiếp đĩa đệm, giải nén và nẹp sau đó (Phẫu thuật cắt bỏ và nẹp cổ trước – ACDF). Cách tiếp cận được sử dụng cho những bệnh nhân cột sống bình thường đến gù là tiếp cận từ phía trước, do phẫu thuật cắt bỏ cung đốt sống ở những bệnh nhân này có thể gây gù thứ phát khi tình trạng mất ổn định xảy ra.[36] Trong phẫu thuật ACDF, các cấu trúc bị chèn ép và thoái hóa sẽ được loại bỏ cùng với việc nẹp các đoạn liền kề và giải nén. Hơn thế nữa, đĩa đệm có thể bị cắt bỏ cùng với nẹp nhiều vị trí (có hoặc không có thanh chống). Với những trường hợp bị chèn ép nhiều vị trí, có thể cần thực hiện phẫu thuật cắt thân đốt sống bằng phương pháp ghép thanh chống. Để tăng cường độ ổn định và giúp bệnh nhân vận động sớm hơn, bác sĩ có thể chèn một tấm cột sống cổ trước vào bệnh nhân. Việc tách rời khớp trong khoảng gian đĩa đệm với thiết bị cấy ghép xuyên cấu trúc có thể giúp giải nén lỗ thần kinh gián tiếp.

Một số nghiên cứu chứng minh tỷ lệ gắn kết đạt đến 94% sau phẫu thuật ACDF.[37] Tuy vậy, để quá trình gắn kết hiệu quả thì việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp và có kỹ thuật phẫu thuật chính xác là vô cùng quan trọng. Các y văn gần đây đã ủng hộ cho việc cải thiện triệu chứng chính của hầu hết bệnh nhân.[38][39][40] Mặc dù vậy, triệu chứng tái phát hoặc thậm chí nặng hơn có thể xuất hiện thứ phát do thoái hóa các phần gắn kết liền kề. Hơn thế nữa, tổn thương thần kinh rất hiếm khi xảy ra (0,01%).[41] Các nguyên nhân tiềm ẩn khác của biến chứng gồm có bóc tách mô mềm do điều trị tiếp cận từ phía trước, cấy ghép và cấy trên đĩa. Trong quá trình bóc tách, dây thần kinh thanh quản có thể tái phát thương tổn dẫn đến liệt và có khả năng gây khàn tiếng. Ngoài ra, thực quản và/hoặc khí quản có thể bị tổn thương, bị thủng, mảnh ghép có thể bị bung ra và lún. Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể bị khàn tiếng và/hoặc rối loạn ngôn ngữ, đặc biệt triệu chứng có thể nhiều hơn ở những trường hợp phẫu thuật ở vị trí cao hoặc nhiều vị trí.

Khi bệnh nhân được bảo đảm giải nén gián tiếp, có thể tiếp cận tủy sống từ phía sau. Cách tiếp cận này chủ yếu thực hiện ở những bệnh nhân có cột sống cổ bình thường hoặc ưỡn. Hơn thế nữa, cách tiếp cận này ít có tác dụng đối với những bệnh nhân bị chèn ép nhiều nơi và bị hẹp cột sống bẩm sinh, thường ở các cột sống C3-C6 hoặc C3-C7. Các cơ liên kết với đoạn cột sống cổ thứ hai được bảo vệ để phòng tránh tiến triển tật gù và đau cổ sau phẫu thuật. Giải áp từ phía sau giúp tạo thêm không gian cho tủy sống, di chuyển tủy sống khỏi phần rìa của đĩa đệm hoặc xương bị chèn ép phía trước. Các lựa chọn bao gồm cắt bỏ cung đốt sống (có hoặc không có gắn kết) hoặc phẫu thuật tạo hình bản sống kiểu mở cửa sổ. Cả hai phương pháp này đều có cùng mục đích là gia tăng đường kính của khoang tủy.

Highsmith và cộng sự đã cho thấy những kết quả về mặt thần kinh tương tự nhau giữa hai phương pháp, tuy nhiên, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ cung đốt sống với gắn kết ít gặp phải tình trạng đau cổ hơn khi so sánh với phẫu thuật tạo hình bản sống.[42] Nếu có tình trạng đau cổ, nên thực hiện gắn kết để giải quyết tình trạng này vì chỉ có phương pháp giải nén mới có thể hồi phục thần kinh, nhưng không thể làm giảm cơn đau của bệnh thoái hóa đĩa đệm. Những bệnh nhân bị chèn ép tủy sống bị đau cổ ít hoặc không bị đau cổ thường được thực hiện phẫu thuật tạo hình bản sống. Phẫu thuật tạo hình bản sống có thể giảm thiểu nguy cơ mắc chứng vẹo cột sống hậu phẫu ở những bệnh nhân có cột sống bình thường hoặc ưỡn. Hiện nay, các phương pháp phẫu thuật tạo hình bản sống thường được kết hợp với dụng cụ nhằm tăng tính ổn định và duy trì hoặc hồi phục tình trạng ưỡn cột sống. Lees và cộng sự đã cho thấy kết quả khả quan ở 70 đến 80% những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ cung đốt sống.[43] Hirabayashi và cộng sự đã mô tả rằng phương pháp phẫu thuật tạo hình bản sống kiểu mở cửa sổ mang lại kết quả tốt ở 66% bệnh nhân.[44] Tuy nhiên, những kỹ thuật này vẫn tiềm ẩn nhiều biến chứng, bao gồm u máu, tổn thương màng cứng, liệt, tê liệt cột sống C5 hậu phẫu, gù sau phẫu thuật tạo hình bản sống và đau cổ. Hơn thế nữa, phẫu thuật cắt đốt sống là một lựa chọn để giải áp trực tiếp vùng rễ thần kinh ở những bệnh nhân chỉ mắc bệnh rễ thần kinh.

Gần đây, phẫu thuật tạo hình khớp đĩa đệm cột sống cổ đang dần phổ biến. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chỉnh sửa lại (phẫu thuật lại) ở gắn kết và tạo hình khớp trong hai năm sau phẫu thuật là như nhau.[45] Tuy nhiên, thủ thuật này chỉ định cho những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm và không chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm.

Cần một cách tiếp cận kết hợp (tiếp cận từ phía trước và phía sau) khi có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ đốt sống và đĩa đệm ở nhiều vị trí, hoặc khi chất lượng xương giảm do tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân.

9. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh đám rối cánh tay
• Hội chứng ống cổ tay
• Bệnh thần kinh ngoại biên hoặc viêm dây thần kinh
• Hội chứng đau vùng cục bộ phức hợp
• Rối loạn hủy myelin
• Bệnh đám rối lan tỏa
• Bệnh ác tính (u đỉnh phổi với các triệu chứng của bệnh thần kinh)
• Hội chứng đau cơ
• Thoái hóa cột sống cổ
• Bong gân dây chằng
• Bong gân và căng cơ cổ
• Rối loạn bệnh thấp
• Đau cơ xơ hóa
• Bệnh lý vai/chấn thương cổ tay quay
• Hội chứng lối thoát lồng ngực
• Các nguyên nhân nhiễm trùng/viêm xương đĩa đệm

10. Tiên lượng

Rất khó để dự đoán tiên lượng và tiến triển của bệnh, các kết quả thay đổi rất nhiều giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác. Trong một bài báo xuất bản năm 1956, Clark và trợ lý đã theo dõi 120 bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa cột sống cổ. Trong nghiên cứu này, họ đã tìm ra rằng, 75% số bệnh nhân có tình trạng bệnh giảm đi theo từng đợt, 20% số bệnh nhân có bệnh tiến triển dần, và 5% lại xuất hiện triệu chứng nhanh chóng.[46]

Nhiều năm sau đó, Lees và cộng sự tiếp tục chỉ ra những điểm không ngờ đến của bệnh lý này.[43] Trong một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân, Nurick và cộng sự đã phát hiện một giai đoạn khởi đầu của tình trạng suy thoái, sau đó là giai đoạn bệnh không tiến triển – có thể kéo dài nhiều năm. Bệnh tình của những bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng xấu đi nhiều hơn.[47] Trong một nghiên cứu khác, có 26% số bệnh nhân có tình trạng tồi tệ hơn, 38% duy trì ổn định và hơn ⅓ có cải thiện.[48]

11. Biến chứng

Những bệnh nhân mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ có thể bị ảnh hưởng nhiều mặt, bao gồm đau và khiếm khuyết vận động, các ảnh hưởng này thường không tương quan với mức độ thay đổi bệnh lý của đĩa đệm. Tình trạng khiếm khuyết vận động có thể là làm việc không hiệu quả, làm giảm vai trò của người bệnh trong cuộc sống cùng với giảm sức khỏe nói chung, do người bệnh bắt đầu có lối sống thụ động. Các biến chứng thần kinh có thể xảy ra như đã trình bày ở trên, bao gồm mất chức năng chi dưới và đại tiện không tự chủ – đây là một biến chứng nặng nề – mặc dù hiếm gặp, và thường là biến chứng bệnh lý tủy.

12. Sự răn đe và giáo dục bệnh nhân

Bệnh đĩa đệm cột sống cổ có khả năng gây bệnh rất cao, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống và gây tàn tật. Những bệnh nhân liên quan đến thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ nên được giải thích về chẩn đoán của họ. Nên chẩn đoán sớm để có thể tránh được những bất thường tiềm tàng. Các y bác sĩ chăm sóc chính cũng nên tránh bỏ sót các dấu hiệu khi khám sức khỏe tổng quát. Nếu có vấn đề nào liên quan đến bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân, cần có hệ thống chuyển tuyến.

13. Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe

Bệnh nhân mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ cần được tiếp cận với đội ngũ chuyên gia. Những nhà vật lý trị liệu không chỉ chữa trị trong những đợt cấp mà còn phòng ngừa các bệnh lý mạn tính vĩnh viễn. Họ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân, giúp bệnh nhân chỉnh sửa tư thế và tập luyện tại nhà.

Các y bác sĩ lâm sàng như bác sĩ điều trị chính, nhà điều trị vật lý, bác sĩ thần kinh, bác sĩ chấn thương chỉnh hình và/hoặc nhà phẫu thuật thần kinh nên làm việc cùng nhau và với bệnh nhân để làm rõ chẩn đoán và kế hoạch điều trị (bao gồm điều trị không phẫu thuật và/hoặc phẫu thuật). Nếu chỉ định tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ, các khớp liên mấu, tiêm rễ thần kinh thì các thủ thuật này nên được thực hiện bởi bác sĩ quản lý cơn đau có kinh nghiệm dồi dào, do các thủ thuật này có nhiều biến chứng nặng nề.[49] Với khả năng khuyết tật và ảnh hưởng, nhà trị liệu tâm lý đóng vai trò quan trọng trong tình huống này. Họ có thể hỗ trợ phát triển các kỹ năng thông qua liệu pháp hành vi nhận thức (cognitive behavioral therapy – CBT) và giảm đau bằng cách thực hiện phản hồi sinh học.[50][51]

Tài liệu tham khảo

1. Shedid D, Benzel EC. Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and biomechanics. Neurosurgery. 2007 Jan;60(1 Supp1 1):S7-13. [PubMed]
2. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 2014 Nov 01;14(11):2525-45. [PubMed]
3. Frost BA, Camarero-Espinosa S, Foster EJ. Materials for the Spine: Anatomy, Problems, and Solutions. Materials (Basel). 2019 Jan 14;12(2) [PMC free article] [PubMed]
4. Battié MC, Videman T. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetics. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:3-9. [PubMed]
5. Gore DR, Carrera GF, Glaeser ST. Smoking and degenerative changes of the cervical spine: a roentgenographic study. Spine J. 2006 Sep-Oct;6(5):557-60. [PubMed]
6. Gore DR. Roentgenographic findings in the cervical spine in asymptomatic persons: a ten-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2463-6. [PubMed]
7. Okada E, Matsumoto M, Ichihara D, Chiba K, Toyama Y, Fujiwara H, Momoshima S, Nishiwaki Y, Hashimoto T, Ogawa J, Watanabe M, Takahata T. Aging of the cervical spine in healthy volunteers: a 10-year longitudinal magnetic resonance imaging study. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Apr 01;34(7):706-12. [PubMed]
8. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990 Sep;72(8):1178-84. [PubMed]
9. Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME, Paajanen HE, Tuominen J, Kormano MJ. Age-related MRI changes at 0.1 T in cervical discs in asymptomatic subjects. Neuroradiology. 1994;36(1):49-53. [PubMed]
10. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jan;80(1):19-24. [PubMed]

• Để biết thêm thông tin về tài liệu tham khảo, vui lòng tham khảo tại đây.
• Để đọc chi tiết bài nghiên cứu, vui lòng truy cập tại đây.
• Nguồn tham khảo: Theo ncbi.nlm.nih.gov

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0