Tiếp cận hôn mê ở trẻ em

Ngày xuất bản: 17/04/2023

Hôn mê ở trẻ em là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới. Hôn mê là một triệu chứng chứ không phải một bệnh. Là khi bệnh nhân không phản hồi lại bất kỳ một kích thích nào. Hôn mê ở trẻ em thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắc đường thở và ngưng thở.

Ý thức suy yếu đề cập đến những rối loạn tương tự, ít nghiêm trọng của ý thức; những rối loạn này không được coi là hôn mê. Cơ chế hôn mê hoặc ý thức suy giảm liên quan đến rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc của hệ thống kích hoạt lưới (còn được gọi là hệ thống kích thích tăng dần).

1. Bệnh sinh hôn mê ở trẻ em:

Nội dung bài viết

Ý thức bao gồm 2 chức năng là chức năng thức tỉnh và chức năng nội dung. Cả hai thành phần này được quy định bởi những cơ sở giải phẫu nhất định trong não bộ. Chức năng thức tỉnh do hệ lưới hoạt hóa lên đi suốt thân não trên, dưới đồi và vùng đồi thị quyết định. Chức năng nội dung của ý thức bao gồm những khả năng thuộc về lĩnh vực trí tuệ và cảm xúc, với cơ sở giải phẫu là hai bán cầu đại não và sự tương tác giữa các vùng trong hai bán cầu này.

Khi hệ thống lưới hoạt hóa lên bị tổn thương, chức năng thức tỉnh bị tác động, dẫn đến các trạng thái khác nhau của ý thức, theo chiều hướng xấu dần, từ ngủ gà, lơ mơ đến nặng nhất là hôn mê. Khi các vùng đặc biệt trong hai bán cầu não bị tổn thương, nội dung của ý thức sẽ thể hiện ra không bình thường.

Chức năng nội dung của ý thức có thể bị thay đổi mà không ảnh hưởng gì đến chức năng thức tỉnh. Nhưng ngược lại, nếu chức năng thức tỉnh bị tác động, thì nội dung của ý thức cũng sẽ bị tác động.

Khi chức năng thức tỉnh bị tổn thương, ý thức sẽ suy giảm và biểu hiện ra ngoài theo nhiều mức độ. Các mức độ này không thống nhất về cách gọi tên theo cách đánh giá của nhiều bác sĩ nhi khoa trên thế giới vì còn tùy vào sự quan sát của mỗi người. Tuy chưa thật sự được thống nhất, nhưng về cơ bản có các mức độ sau:

Ngủ gà: bệnh nhân hầu hết lúc nào cũng ngủ. Khi có kích thích từ nhẹ đến vừa, bệnh nhân có thể tỉnh nhưng lại ngủ ngay khi không còn kích thích.
Lơ mơ: cũng giống ngủ gà, nhưng mức độ kích thích phải mạnh và lặp đi lặp lại bệnh nhân mới thức được.
Hôn mê: giống như ngủ, mất khả năng đáp ứng với mọi kích thích.

Bệnh sinh hôn mê ở trẻ em

2. Phân loại hôn mê ở trẻ em theo nguyên nhân:

+ Chấn thương: xuất huyết não, dập não.

+ Không do chấn thương:

Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.
Nhiễm trùng: viêm não, màng não, sốt rét thể não.
Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, đái tháo đường, suy gan, suy thận.
Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.
Thiếu máu não (shock), thiếu oxy não (suy hô hấp).
Động kinh.

3. Chẩn đoán hôn mê ở trẻ em:

3.1 Công việc chẩn đoán:

Hỏi bệnh sử nhanh, cần chú ý:

Chấn thương.
Sốt.
Co giật.
Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu.
Tiền căn: đái tháo đường, động kinh, bệnh gan thận.

3.2 Khám lâm sàng:

Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau: cơn ngừng thở, tím tái, shock, co giật.
Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm AVPU:
A (Alert): trẻ tỉnh.
V (Voice): đáp ứng với lời nói.
P (Pain): đáp ứng với kích thích đau.
U (Unconscious): hôn mê.
Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow ở trẻ em. Trẻ hôn mê khi thang điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow £ 10 điểm; Glasgow <8 điểm thường nặng, tử vong cao.

Trẻ trên 2 tuổi	Trẻ dưới 2 tuổi	Điểm
Trạng thái mắt
Mở tự nhiên	Mở tự nhiên	4
Mở khi gọi	Phản ứng với lời nói	3
Mở khi đau	Phản ứng với kích thích đau	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1
Đáp ứng vận động tốt nhất
Làm theo yêu cầu	Theo nhu cầu	6
Định vị được nơi đau	Định vị được nơi đau	5
Tư thế có khi kích thích đau	Co tay đáp ứng kích thích đau	4
Tư thế co bất thường	Tư thế mất vỏ khi đau	3
Tư thế duỗi bất thường	Tư thế mất não khi đau	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
Định hướng và trả lời đúng	Mỉm cười, nói bập bẹ	5
Mất định hướng và trẻ lời sai	Quấy khóc	4
Dùng từ không thích hợp	Quấy khóc khi đau	3
Âm thanh vô nghĩa	Rên rỉ khi đau	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1

Khám đầu cổ và thần kinh:
Dấu hiệu chấn thương đầu.
Cổ cứng, thóp phồng.
Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.
Dấu thần kinh khu trú.
Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não.
Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, nhịp thở bất thường), phù gai thị.
Khám toàn diện:
Lấy dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy SpO
Vàng da, tử ban dạng bản đồ, thiếu máu, gan lách to, phù.

3.4 Cận lâm sàng:

Công thức máu, Ký sinh trùng sốt rét.
Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT.
Chọc dò thắt lưng (chống chỉ định khi suy hô hấp, shock, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ).
Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).
Chức năng đông máu (xuất huyết não-màng não, rối loạn đông máu).
Chức năng gan, thận (bệnh lý gan thận).
XQ tim phổi (bệnh lý tim phổi).
Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).
CT-scan não (tụ máu, u não, abcèss não).
EEG (động kinh, viêm não Herpes).

Chẩn đoán:

Chẩn đoán	Lâm sàng – Cận lâm sàng
Chấn thương sọ não	Bệnh sử chấn thương đầu Dấu hiệu thần kinh khu trú
Hạ đường huyết	Dextrostix giảm, đáp ứng với Glucose 10% TMC
Co giật do sốt	Tiền sử co giật Trẻ 6 tháng – 5 tuổi Tiền sử co giật do sốt Sốt, co giật toàn thân và ngắn, tỉnh táo sau co giật
Sốt rét thể não	Vùng dịch tễ sốt rét Thiếu máu, gan lách to, vàng da Phết máu ngoại biên tìm thấy KSTSR
Viêm màng não mủ	Sốt, nôn ói Cổ cứng, thóp phồng Tử ban dạng bản đồ trong nhiễm não mô cầu Dịch não tủy đục, đạm tăng (>0,48 g/l), đường giảm (< ½ đường huyết cùng thời điểm, tế bào tăng đa số bạch cầu đa nhân)
Viêm não	Sốt, thường kèm co giật Đường huyết, ion đồ bình thường Dịch não tủy: trong, đạm, đường và tế bào thường trong giới hạn bình thường
Ngộ độc	Tiền sử có uống thuốc, hóa chất Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của từng loại ngộ độc
Shock	Mạch nhanh, nhẹ, huyết áp kép (£25 mmHg) hoặc tụt (theo tuổi), CRT > 3” Shock kéo dài
Viêm cầu thận cấp	Huyết áp cao Phù mặt chi, tiểu ít Nước tiểu: hồng cầu (+)
Đái tháo đường tăng Keton-acid	Đường huyết cao Tiền sử đái tháo đường hoặc uống nhiều, tiểu nhiều Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu

4. Điều trị hôn mê ở trẻ em:

4.1 Nguyên tắc điều trị:

Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.
Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.
Điều trị nguyên nhân.
Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

Tuyến cơ sở:

Thông đường thở: nằm nghiêng, hút đàm nhớt, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt.
Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngừng thở hoặc có cơn ngưng thở.
Thở oxy duy trì SaO2 92 – 96%.
Nếu Dextrostix < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%:
Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.
Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.
Co giật: Diazepam bơm hậu môn 0,1 ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4 cm.
Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu.

Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương:

Điều trị như tuyến cơ sở.
Thở máy nếu có suy hô hấp.
Truyền dịch chống shock nếu có:
Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định.
Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.
Chống phù não nếu có.
Điều trị nguyên nhân:
Hạ đường huyết: dung dịch Glucose 10%.
Ngộ độc Morphin: Naloxon 0,1 mg/kg tối đa 2g TM.
Sốt rét: Artesunate TM.
Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch.
Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.
Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định.
Truyền dịch:
2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.
Natri: 3 mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch.
Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2 – 0,45% saline.
Dinh dưỡng:
Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sond dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sond dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp.
Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.