Chẩn đoán và điều trị bệnh Kawasaki

Ngày xuất bản: 17/04/2023

Bệnh Kawasaki (Kawasaki disease : KD) là bệnh lý viêm mạch máu hệ thống cấp tính, xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tổn thương chủ yếu trên các mạch máu có kích thước trung bình và nhỏ. Bệnh hay gây tổn thương động mạch vành (ĐMV), 20 – 25% trẻ bệnh không điều trị sẽ diễn tiến phình mạch vành. Với phương tiện điều trị bằng IVIG và Aspirin đã làm giảm tỉ lệ này còn <5%. Tuy nhiên vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em Bắc Mỹ và ở Nhật Bản. Hơn nữa căn nguyên của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng, đã cản trở sự xây dựng chiến lược tốt nhất cho chẩn đoán và điều trị bệnh.

1. Đặc điểm dịch tễ bệnh Kawasaki:

Nội dung bài viết

– Tuổi: trên 80% các trường hợp xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, 60% ở trẻ dưới 2 tuổi, thường gặp từ 9 đến 11 tháng tuổi. Trẻ dưới 6 tháng và trên 8 tuổi ít bệnh nhưng tỉ lệ tổn thương mạch vành ở nhóm này cao hơn so với tỉ lệ chung.

– Giới: trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỉ lệ nam/nữ là 1,5-1,7/1.

– Yếu tố gia đình: tiền căn gia đình được ghi nhận trong 1% trường hợp.

2. Sinh bệnh học

Tử thiết thường thấy tim to. Rất nhiều hạt dạng như hạt cườm hoặc phình mạch hình thoi ở động mạch vành và những nhánh.

Viêm mạch máu: Tổn thương mạch máu diễn tiến như sau:

Ngày 1 – Ngày 9: có tình trạng viêm quanh mạch vành và endarteritis (viêm đoạn cuối động mạch). Tẩm nhuận các tế bào bạch cầu đa nhân gây viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm van tim và viêm hệ dẫn truyền.

Ngày 12 – Ngày 25: viêm toàn bộ động mạch vành và tạo phình mạch với viêm và hoại tử lớp giữa. Từ tuần thứ 2 viêm tiến triển vào tế bào lympho và tương bào ưu thế.

Sự tiêu giải viêm động mạch vành xảy ra khoảng ngày 30 với tạo hạt sau đó thành sẹo ở động mạch vành, hẹp và xơ hóa mô đàn hồi nội mạc tim xuất hiện sau N40. Có thể thấy phình mạch ở những động mạch khác như: động mạch thận, chậu, cánh tay. Viêm tắc tĩnh mạch (phlebitis) thường gặp nhất và nặng nhất ở phổi, tụy, lách, thận, tinh hoàn, mạc treo, tuyến thượng thận và ống tiêu hóa.

Tổn thương cơ tim:

+ Giai đoạn cấp: viêm tim toàn bộ: biểu hiện chính là suy tim sung huyết và rối loạn chức năng cơ tim, nhưng tử vong giai đoạn này thường là đột tử do rối loạn nhịp.

+ Giai đoạn bán cấp (12 – 25N): quá trình viêm cơ tim, màng ngoài tim và nội mạc giảm dần. Nguyên nhân tử vong giai đoạn này do tạo huyết khối cấp tính trong lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim.

+ Giai đoạn mạn: Cơ tim có những vùng xơ hóa tại những nơi bị nhồi máu cũ. Tử vong giai đoạn này thường do nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cơ tim mạn tính.

Tổn thương nội mạc: tế bào nội mô bị phù nề và thoái hóa nhân

3. Nguyên nhân bệnh Kawasaki

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu, căn nguyên bệnh vẫn còn chưa biết rõ. Rất nhiều hình thức bệnh bao gồm nhiễm trùng là yếu tố khởi phát sinh bệnh học. KD là bệnh trẻ em, hiếm xảy ra ở người lớn hay trẻ < 2 tháng tuổi. Không xảy ra khắp nơi gợi ý tăng tần suất ở 1 số vùng địa lý. Rất nhiều đặc điểm lâm sàng tương tự bệnh nhiễm trùng trẻ em có phát ban. Tuy nhiên không có căn nguyên đơn độc nào nổi bật là thủ phạm rõ ràng.

Tác nhân nhiễm trùng: có thể là vi khuẩn ( Leptospira, Propionibacterium acnes, Streptococci, Staphylococci, Clamydia), Rickettsia, Virut (Retrovirus, Epstein- Barr virus, Parvovirus, Parainfluenza 2 hoặc 3, Coronavirus NL-63…) và Nấm.
Tác nhân không nhiêm trùng : có một số giả thuyết khác đưa ra như thuốc trừ sâu , hoá chất, kim loaị năṇg hay phấn hoa

Sự tương đồng giữa KD và bệnh do độc tố chẳng hạn như hội chứng sốc nhiễm độc TSS (Toxic shock syndrome) do yếu tố TSST (Toxic shock syndrome toxin). TSST làm phóng thích các IL-1, TNF-α và hoạt hóa lympho T tạo ra các thụ thể đặc hiệu của tế bào T dẫn đến gợi ý qua trung gian siêu kháng nguyên superantigen. Tuy nhiên nghiên cứu T cell và nỗ lực phân lập vi trùng sản xuất siêu kháng nguyên trong bệnh KD đều chưa có ý nghĩa.

4. Lâm sàng

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Tiêu chuẩn kinh điển

+ Sốt ≥ 5N

+ ≥ 4 triệu chứng: Đỏ mắt, Thay đổi ở chi, Hồng ban đa dạng, Thay đổi ở môi và miệng, Hạch cổ lớn.

+ Loại trừ những bệnh tương tự

Dấu hiệu lâm sàng khác:

+ Tim mạch: Suy tim ứ huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc hở van, bất thường mạch vành.

+ Hệ cơ xương: Viêm khớp, đau khớp.

+ Ống tiêu hóa: Tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, rối loạn chức năng gan, sưng túi mật (túi mật căng, nước)

+ Hô hấp: Thâm nhiễm hạt, mô kẽ, tràn dịch màng phổi.

+ Thần kinh trung ương: Kích thích, VMN vô trùng.

+ Sinh dục: Viêm niệu đạo, sưng tinh hoàn.

+ Khác: Đỏ da, sưng bong tróc tại vết tiêm BCG, viêm mắt (uveitis anterior), đỏ, bong da vùng bẹn.

Tăng N với BC non

Tăng VS

Tăng CRP

Thiếu máu

Bất thường lipid huyết thanh

Giảm albumin máu

Tăng BC sau tuần đầu

Nước tiểu có protein / niệu, có BC / nước tiểu.

Tăng transaminase máu

Tăng tế bào / DNT

Tăng BC/dịch khớp

Triệu chứng bệnh Kawasaki

5. Chẩn đoán phân biệt bệnh Kawasaki

Sốt tinh hồng nhiệt.
Nhiễm trùng huyết tụ cầu.
Hội chứng Stevens Johnson.
Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên giai đoạn cấp.
Bệnh phát ban khác: Adenovirus, Enterovirus, Sởi, EBV

6. Biến chứng

6.1 Tổn thương ĐMV

Từ N 7 – 4 tuần, trung bình là 10 ngày sau khởi bệnh. Dãn ĐMV thường dạng túi hoặc dạng thoi xuất hiện từ ngày 18 – 25 của bệnh. Tổn thương ĐMV có thể thoái lui theo thời gian. Sau 5 – 18 tháng khoảng 50% bệnh nhân có biến chứng ĐMV sẽ trở về bình thường, số còn lại có thể diễn tiến bớt dãn hoặc thành hẹp ĐMV. Vì kích thước ĐMV thay đổi theo tuổi nên khuyến cáo dùng tiêu chuẩn xác định tổn thương ĐMV và mức độ tổn thương ĐMV.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ĐMV: (theo BYT Nhật bản 1984): ĐMV bị tổn thương khi có ≥ 1 biểu hiện sau:

Kích thước ĐMV > 3mm (< 5 tuổi) hoặc > 4mm (> 5 tuổi).
Đường kính trong của 1 đoạn ĐMV > 1,5 lần đoạn kế cận
Lòng ĐMV có bất thường rõ rệt.

Mức độ dãn mạch vành:

Nhẹ: 3 – 5mm.
Trung bình: 5 – 7mm
Nặng: ≥ 8mm

Phân loại nguy cơ theo diễn tiến tổn thương ĐMV theo Hiệp Hội Tim mạch Hoa kỳ:

Nhóm nguy cơ 1: không thay đổi ĐMV trên siêu âm trong suốt quá trình bệnh.
Nhóm nguy cơ 2: dãn ĐMV thoáng qua trên siêu âm.
Nhóm nguy cơ 3: Dãn nhẹ ĐMV nhẹ – trung bình.
Nhóm nguy cơ 4: Dãn lớn một hoặc nhiều ĐMV hoặc dãn nhiều nơi từ nhẹ đến trung bình nhưng không bị tắc nghẽn.
Nhóm nguy cơ 5: bị tắc ĐMV (chụp ĐMV)

6.2. Nhồi máu cơ tim
Thường xảy ra trong năm đầu tiên khi có dãn ĐMV nặng (D>8mm). Kích thước ĐMV càng lớn nguy cơ huyết khối càng nhiều. Nếu sống trên 5 năm thường dẫn đến hẹp ĐMV.

6.3. Tổn thương mạch máu ngoại biên
Một số bệnh nhân không điều trị bị dãn mạch máu hệ thống. Các động mạch thường bị là mạch thận, mạch máu quanh buồng trứng hoặc tinh hoàn, mạch mạc treo, tụy, hồi tràng, gan, lách, nách.

6.4. Biến chứng tim mạch khác
Suy tim, rối loạn chức năng van tim, rối loạn nhịp. Thường thấy trong giai đoạn cấp của bệnh.

6.5. Biến chứng khác
Rối loạn chức năng gan, viêm túi mật cấp, viêm khớp, tiêu chảy, đau bụng.

7. Tiên lượng

Bệnh cấp tính, tự giới hạn những vấn đề quan tâm là làm sao tiên đoán nguy cơ bị tổn thương ĐMV ở trẻ bệnh Kawasaki để từ đó có hướng xử trí tích cực. Đánh giá nguy cơ cao dựa trên các tiêu chuẩn:

Tiêu chuẩn ASAI tiên đoán nguy cơ tổn thương ĐMV

	0	1	2
1. Giới	Nữ	Nam
2. Tuổi	≤ 1	>1
3. Thời gian sốt (ngày)	< 14	14 – 15	>15
4. Sốt tái phát	Không		Có
5. Ban tái phát	Không		Có
6. Bạch cầu/mm3	< 26.000	26.000 – 30.000	> 30.000
7. Hb ≤10g/dl	Không	Có
8. VS giờ đầu (mm)	<60	60 – 100	>100
9. VS/CRP tăng kéo dài	≤ 1 tháng		>1 tháng
10. Tim to	Không	Có
11. Loạn nhịp	Không	Có
12. Dấu hiệu thiếu máu cơ tim	Không		Có
13. Viêm màng ngoài tim	Không	Có	Tràn dịch

Nếu > 9 điểm: nguy cơ cao bị tổn thương ĐMV

Tiêu chuẩn Harada tiên đoán nguy cơ tổn thương ĐMV
Bạch cầu > 12.000mm3
Tiểu cầu < 350.000/mm3
CRP tăng > +++
HCT < 35%
Albumin huyết thanh < 35g/dl
Tuổi < 12 tháng
Trẻ trai

Nếu ≥ 4 tiêu chuẩn được xếp vào nhóm có nguy cơ tổn thương ĐMV cao.

8. Điều trị bệnh Kawasaki

Giai đoạn cấp

Aspirin 80 – 100mg/kg/ngày cho đến khi hết sốt.
Gamma globulin: 2g/kg liều duy nhất. TTM trong 10 – 12 giờ.

Theo dõi cẩn thận M, HA vào các thời điểm: bắt đầu truyền, 30 phút và 1 giờ sau truyền. Sau đó mỗi 2 giờ đến khi ngừng truyền.

Giai đoạn bán cấp

Aspirin 3 – 5mg/kg/ngày trong 6 tuần nếu không tổn thương mạch vành hoặc đến khi hết dãn mạch vành trên siêu âm.

9. Theo dõi

Không dãn mạch vành: đếm tiểu cầu và siêu âm tim kiểm tra lúc 6 – 8 tuần, không cần theo dõi quá 8 tuần.
Có dãn mạch vành: đếm tiểu cầu và siêu âm tim kiểm tra lúc 6 – 8 tuần và mỗi 6 tháng – 1 năm. Hướng dẫn hạn chế hoạt động thể lực nếu dãn mạch vành lớn hoặc nhiều nơi.
Trẻ dùng Gamma globulin nên trì hoãn tiêm chủng các vaccine virus sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella và thủy đậu trong thời gian 6 – 11 tháng tính từ khi dùng thuốc.

Đọc thêm: Sinh bệnh học và lâm sàng nhiễm trùng tiểu trẻ em.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh Kawasaki, Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013, t592 -595.
ĐHYD TP HCM, Bệnh Kawasaki, Nhi khoa chương trình đại học, t.118 – 130.
Mary Beth F.Son, Kawasaki disease, Nelson textbook of Pediatrics, 19th E, 2011, p. 862 – 867.
Mary Beth Son and Jane W. Newburger, Kawasaki disease, Rudolph’s Pediatrics, 22nd E, 2011, p.1855 – 1858
Bệnh Kawasaki, BSCK2. Nguyễn Thị Kim Thoa