Tác giả: Đào Khắc Hùng – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

1. Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp tiêm morphin vào tủy sống kết hợp với giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 120 bệnh nhân, mổ vùng bụng trên được chia làm 2 nhóm:

• Nhóm 1: Áp dụng kết hợp phương pháp giảm đau tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IV-PCA) với tiêm 200mcg morphin vào tủy sống (ITM).
• Nhóm 2 kết hợp phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IV-PCA) với tiêm 400mcg morphin vào tủy sống (ITM).

Kết quả: Hiệu quả giảm đau nhóm 2 cao hơn nhóm 1, nhu cầu tiêu thụ morphin và điểm VAS sau mổ nhóm 1 luôn cao hơn nhóm 2. Độ an thần và các tác dụng KMM như nôn buồn nôn, ngứa, bí đái và mức độ ức chế hô hấp không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Mức độ hài lòng của nhóm 2 cao hơn nhóm 1.

Kết luận: Phương pháp tiêm giảm đau sau mổ kết hợp giữa tiêm 400mcg morphin vào tủy sống với IV-PCA cho các bệnh nhân phẫu thuật bụng trên là hiệu quả và an toàn hơn nhóm kết hợp ITM 200mcg với IV-PCA. 

2. Đặt vấn đề

Bệnh nhân đau sau mổ gây nhiều biến loạn về hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện… Hậu quả là ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. 

Sau mổ ở tầng bụng trên gây đau nhiều, do vậy cần phải có các biện pháp giảm đau hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn. 

Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphin/ITM) là phương pháp tiêm trực tiếp morphin vào khoang dưới nhện và đã được chứng minh có tác dụng giảm đau tốt trong những ngày đầu sau mổ. Bên cạnh đó phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau đường tĩnh mạch (IV-PCA) được coi là phương pháp giảm đau nền với ưu việt có tác dụng giảm đau tốt và hạn chế được các tác dụng không mong muốn. 

Phối hợp phương pháp ITM với IV-PCA có thể mang lại hiệu quả giảm đau tốt và an toàn sau các phẫu thuật tiết niệu hay phẫu thuật vùng bụng trên nhưng chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của morphin 200mcg với 400mcg tiêm vào khoang dưới nhện trước mổ kết hợp với IV-PCA sau mổ tầng bụng trên 

Mục tiêu đề tài: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm 400mcg morphin với 200mcg morphin vào khoang dưới nhện kết hợp với giảm đau IV-PCA sau mổ tầng bụng trên.

3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

3.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 120 bệnh nhân, không phân biệt giới tính, trên 18 tuổi, ASA I-II, được mổ theo kế hoạch thuộc các bệnh lý tầng bụng trên: dạ dày – tá tràng, gan – mật, tụy và lách, tại Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 

3.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên và có đối chứng. 120 bệnh nhân chia đều ngẫu nhiên làm 2 nhóm: 

• Nhóm 1 (N1) kết hợp tiêm 200mcg morphin vào khoang dưới nhện trước mổ với phương pháp PCA đường tĩnh mạch. 
• Nhóm 2 (N2) kết hợp tiêm 400mcg morphin vào khoang dưới nhện trước mổ với phương pháp PCA tĩnh mạch. 

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản: Tiền mê 2mg midazolam, khởi mê propofol 1,5mg/kg, fentanyl 4mcg/kg, esmeron 6mg/kg, duy trì mê với Isofluran 2 – 3%. 

Sau mổ khi điểm VAS>4 đều được chuẩn độ bằng morphin tĩnh mạch (2mg/10 phút) để đạt VAS<4, sau đó đặt máy PCA theo quy trình (liều bấm 1mg/ml, thời gian khóa 5 phút và giới hạn liều 10mg/giờ). 

Số liệu được thu thập tại 12 thời điểm trong 72 giờ đầu sau mổ (mỗi thời điểm tương ứng từ T0 đến T72). 

3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 

Thông tin chung về BN nghiên cứu, các thông số liên quan đến hiệu quả giảm đau: lượng thuốc morphin chuẩn độ, lượng morphin tiêu thụ sau mổ 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ, đo lưu lượng đỉnh (trước mổ, sau mổ 24, 48 và 72 giờ), đánh giá điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu sau mổ (trạng thái tĩnh và động). 

Mức độ an thần theo thang điểm SS theo Suhattaya chia 4 độ [15]. 

• SS0: Tỉnh táo hoàn toàn; 
• SS1: Buồn ngủ, gọi thì tỉnh; 
• SS2: Ngủ nhưng lay thì tỉnh; 
• SS4: Không thể đánh thức. 

Đánh giá nôn và buồn nôn the Suhattaya chia 4 độ[15]. 

• Không (0): Không nôn và buồn nôn;
• Nhẹ (1): Cảm giác buồn nôn xuất hiện thoáng qua, không cần điều trị;
• Vừa (2): Nôn, buồn nôn cần phải điều trị và có đáp ứng với điều trị; 
• Nặng (3): Nôn, buồn nôn không đáp ứng với điều trị). 

Đánh giá ngứa theo Suhattaya chia 4 độ [15].

• Độ 0: Không ngứa; 
• Độ 1: Ngứa ít; 
• Độ 2: Ngứa vừa;
• Độ 3: Ngứa nhiều; 

Đánh giá mức độ ảnh hưởng hô hấp theo Suhattaya chia 4 độ [15]. 

• R0: Thở đều bình thường, tần số > 10 lần/phút;
• R1: Thở ngáy, tần số >10 lần/phút; 
• R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút; 
• R3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở 

Đánh giá mức độ hài lòng theo Justin Sangwood Ko [10].

• Rất hài lòng: Điểm VAS luôn <4 điểm, cả khi nghỉ và khi ho, bệnh nhân không đau, thoải mái và dễ chịu trong suốt thời gian sau mổ.
• Hài lòng: Còn đau nhẹ khi nghỉ và khi ho hoặc có tác dụng KMM nhưng thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được.
• Không hài lòng: Còn đau nhiều sau mổ và/hoặc có tác dụng KMM gây lo lắng khó chịu nhiều. 

4. Kết quả

4.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng 

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao và cân nặng giữa hai nhóm.

4.2. Giới 

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới 

Nhận xét: Sự khác biệt về tỷ lệ giới tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.

4.3. Lượng morphin chuẩn độ 

Bảng 3: Lượng morphin trung bình cần để chuẩn độ 

Lượng morphin chuẩn độ ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 

Bảng 4: Lượng tiêu thụ morphin 72 giờ sau mổ

Nhận xét: Lượng morphin tiêu thụ trong 24, 48 và 72 giờ sau mổ nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa với p<0,05. 

4.4. Kết quả giảm đau sau mổ

Biểu đồ 1: Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ

Nhận xét: Có sự khác biệt giữa 2 nhóm ở thời điểm 24 giờ đầu sau mổ; sau đó không có sự khác biệt. 

Biểu đồ 2: Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ 

Nhận xét: Có sự khác biệt giữa 2 nhóm ở thời điểm 24 giờ đầu sau mổ; sau đó không có sự khác biệt. 

4.5. Tần số tim 

Biểu đồ 3: Tần số tim tại các thời điểm sau mổ 

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm và giữa các thời điểm.

4.6. Huyết áp động mạch trung bình các thời điểm

Biểu đồ 4: HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ 

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm và giữa các thời điểm.

4.7. Tần số thở

Nhận xét: Tần số thở 2 nhóm đều>17 và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. 

4.8. Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch (SpO2) 

Nhận xét: SpO2 của 2 nhóm đều>97% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.

Bảng 5: Kết quả đo lưu lượng đỉnh (ml)

(p so sánh giữa hai nhóm và tại mỗi thời điểm) 

Nhận xét: Lưu lượng đỉnh sau mổ của 2 nhóm thấp hơn so với trước mổ và tại các thời điểm nghiên cứu nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. 

4.9. Các tác dụng không mong muốn

Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn 

Nhận xét: 

• An thần độ (1,2): Nhóm 1 là 48,3%, tương đương nhóm 2 là 48,3% 
• Ngứa độ (1,2): Nhóm 1 là 36,7%, tương đương nhóm 2 là 35 % 
• Nôn và buồn nôn độ (1,2): Nhóm 1 là 36,7%, tương đương nhóm 2 là 38,3% 
• Suy hô hấp độ (1,2): Nhóm 1 là 11,7%, tương đương nhóm 2 là 11,7 %.

Bảng 7: Tỷ lệ hài lòng sau mổ

Nhận xét: Tỷ lệ hài lòng chung ở nhóm 1 là 76,7% và nhóm 2 là 85%.

5. Bàn luận

Tuổi, chiều cao, cân nặng và giới tính trung bình của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05, tương tự An Thành Công [1] và Bùi Ngọc Chính [2]. 

5.1. Phương pháp giảm đau tiêm morphin tủy sống và IV-PCA 

Phương pháp tiêm các thuốc opioid vào tủy sống đã được áp dụng rộng rãi để giảm đau sau mổ kể từ thực nghiệm lâm sàng của Wang JK là người đầu tiên tiến hành trên BN ung thư hệ tiết niệu được báo cáo vào năm 1979[9]. Đây là một phương pháp có ưu điểm dễ thực hiện, tính khả thi cao, chỉ cần sử dụng một liều nhỏ của thuốc opioid và không cần nhiều phương tiện như giảm đau bằng đường ngoài màng cứng, nên chi phí cũng thấp hơn. Trong khi đó phương pháp giảm đau IV-PCA là phương pháp giảm đau nền, đã và đang được áp dụng rộng rãi cho cả đau cấp và mạn tính, nhất là đau sau mổ. Kết hợp hai phương pháp sẽ mang lại hiệu quả tốt trong giảm đau sau mổ và đã được nhiều tác giả áp dụng như Suhattaya MD và CS (2007)[15], Justin Sangwook Ko (2009)[10] và Luciana Moraes dos Santos (2009)[12].

5.2. Lượng thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ 

Theo kết quả ở bảng 3, lượng morphin chuẩn độ của nhóm 1 (4,38 ± 2,37mg) nhiều hơn nhóm 2 (2,88 ± 2,16mg) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này cũng tương đương với nhóm tiêm morphin tủy sống trước mổ của An Thành Công (3,27 ± 3,30mg)[1]. 

Kết quả ở bảng 4, lượng morphin tiêu thụ sau mổ ở nhóm 1 luôn nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa ở các thời điểm nghiên cứu với p<0,05. Trong nghiên cứu của Luciana [12] trên các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, ở nhóm ITM 400mcg đã xác định được lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu là 13,55 ± 10,49 mg và sau 36 giờ 24,30 ± 14,59 mg, của chúng tôi ở nhóm 2 (ITM 400mcg) sau 24 giờ là 5,68 ± 6,24mg và sau mổ 48 giờ là 13,3 ± 10,09mg và sau 72 giờ là 17,2 ± 12,64mg. Như vậy, mức tiêu thụ morphin của chúng tôi thấp hơn Luciana có lẽ là do sau phẫu thuật bụng không đau bằng phẫu thuật tim, mặt khác các BN nếu đau sau mổ VAS>4, chúng tôi đều chuẩn độ sao cho VAS<4. Trong nghiên cứu của Suhattaya khi tiêm tủy sống 300mcg morphin trước mổ cho các bệnh nhân phẫu thuật thận, nhu cầu morphin sau mổ (IV-PCA) sau 48 giờ là 34,4mg, nhiều hơn so với chúng tôi. Điều đó chứng tỏ tiêm tủy sống 400mcg hiệu quả giảm đau sau mổ tốt hơn so với 300mcg và 200mcg.

5.2.1. Điểm đau VAS trong 72 giờ sau mổ 

Suhattaya sử dụng 300mcg morphin tủy sống, điểm đau VAS trung bình lúc ho trong 48 giờ đầu là 2,7 (1,9-3,5) và khi nghỉ là 2,5 (1,6-3,4)[15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS (trạng thái nghỉ và động) của cả 2 nhóm đều giảm, nhưng nhóm 2 luôn có điểm VAS thấp hơn nhóm 1 (biểu đồ 1 và 2). Nhất là sau mổ 24 giờ đầu sau mổ, đây là thời điểm tác dụng hiệu quả cao của morphin được tiêm vào tủy sống (liều 400mcg sẽ tác dụng giảm đau tốt hơn so với liều 200mcg). 

Hô hấp và huyết động: Về hô hấp tại biểu đồ 5 và 6, cả 2 nhóm tần số thở đều ổn định, không có BN nào tần số thở <15 lần/phút. Tuy nhiên trên thực tế tần số thở có xu hướng giảm từ giờ thứ nhất đến giờ thứ 12 sau mổ (thời điểm giảm đau tốt nhất và nguy cơ ức chế hô hấp của ITM). Trong khi SpO2 tại các thời điểm của cả 2 nhóm luôn cao hơn 97%. Tương tự Bùi Ngọc Chính, nghiên cứu dự phòng đau sau mổ với ITM 300mcg thấy hiệu quả giảm đau tốt, giảm tiêu thụ morphin và không có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ[2]. Trong khi Lê Thị Hồng, nghiên cứu các trường hợp phẫu thuật được chăm sóc đặc biệt có 48/170 (28,24%) trường hợp suy hô hấp sau mổ[3]. 

Biểu đồ 3 và 4, thấy sự thay đổi nhịp tim và huyết áp trung bình luôn ở giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Trong các trường hợp nghiên cứu không thấy có trường hợp nào xảy ra biến chứng về tim mạch và hô hấp. Tương tự Hamid Kayalha, khi áp dụng ITM kết hợp IV-PCA thấy mạch và huyết áp ổn định và sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê[7]. Trong khi Cashman và Dolin, nhận xét khi áp dụng IV-PCA sau mổ huyết áp ổn hơn nhóm tiêm bắp và nhóm ngoài màng cứng [4]. 

Thay đổi thể tích lưu lượng đỉnh, kết quả bảng 5 thấy lưu lượng đỉnh sau mổ giảm hơn so với trước mổ và nhóm 2 cao hơn nhóm 1 sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Tương tự Mason thấy sau mồ FVC và FEV1 sau mổ giảm so với trước mổ có ý nghĩa với p<0,05 [13]. 

5.2.2. Các tác dụng không mong muốn 

Tác dụng không mong muốn về mức độ an thần trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 6 cho thấy với cả 2 nhóm đều có mức an thần an toàn hầu hết ở mức SS1 và SS2 (đây là mức an thần an toàn) với nhóm 1 và nhóm 2 đều là 48,3%. Trong khi Luciana kết luận ở nhóm kết hợp ITM với IV-PCA có nồng độ thuốc morphin trong huyết tương thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm IV-PCA đơn thuần[12]. Cũng tương tự với kết quả củaSuhattaya[15] và Justin Sangwook Ko[10] ở nhóm kết hợp đều thấy độ an thần an toàn. 

Kết quả tại bảng 6, tỷ lệ ngứa ở nhóm 1 là 36.7% và nhóm 2 là 35%. Theo Gwirts[6], nghiên cứu trên 5969 BN sử dụng từ 200 mcg đến 800 mcg morphin tiêm vào tủy sống cho nhiều loại phẫu thuật gặp tỷ lệ ngứa có thể lên tới 37%, như vậy tỷ lệ ngứa của chúng tôi tương đương với tác giả. Kết quả nghiên cứu của Hyun-Chang Kim, ở nhóm kết hợp ITM với IVPCA tỷ lệ ngứa nhẹ là 73% và ngứa vừa 5%, không có trường hợp nào phải điều trị[8]. Cơ chế gây ngứa cũng chưa rõ ràng, có thể là do sử dụng các thuốc họ opioid giải phóng các histamine. 

Trong nghiên cứu của Meylan đã thống kê nôn và buồn nôn sau mổ xảy ra ở nhóm kết hợp giữa ITM với IV-PCA-morphin so với IV-PCA là: nôn 30,5%/24,2% và buồn nôn là 23,8%/22,6%, hai nhóm không có sự khác biệt với p>0,05[14]. Theo Hyun-Chang Kim (2015), thấy tỷ lệ buốn nôn chung của nhóm kết hợp là 55% (mức nhẹ 32%, trung bình 23%), nhóm đơn thuần là 35% (mức nhẹ 22% và trung bình 13%). Tỷ lệ nôn nhóm kết hợp IV-PCA chung là 27% (mức nhẹ 9% và trung bình 18%), nhóm đơn thuần tỷ lệ 8% (mức nhẹ 4% và trung bình 4%)[8]. LesleyDe Pietri gặp tỷ lệ nôn và buồn nôn là 50%[11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả nhóm 1 tỷ lệ nôn và buồn nôn độ 1 và độ 2 là 36,7 % và nhóm 2 là 38,3%. Như vậy, tỷ lệ nôn và buồn nôn của chúng tôi tương đương với Meylan và thấp hơn so với Hyun-Chang Kim và Lesley De Pietri. 

Về tỷ lệ bí tiểu, theo Meylan trong nghiên cứu phân tích gộp đưa ra kết quả ở nhóm ITM tỷ lệ bí tiểu là 18/155 (11,6%), nhóm IV-PCA là 14/164 (8,5%) và sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05[14]. Theo Gehling, tỷ lệ bí đái là 17%[5]. Trong khi các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được đặt sonde tiểu sau khi gây mê nên không đánh giá chính xác được tác dụng không mong muốn này. Tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận số ngày phải lưu sonde tiểu trung bình của các BN trong các nhóm nghiên cứu là 3-4 ngày, ít nhất là 1 ngày và lâu nhất là 4 ngày. 

Kết quả tại bảng 6, Chỉ xuất hiện mức ảnh hưởng hô hấp ở độ 1 và 2 và tỷ lệ của 2 nhóm nghiên cứu là tương đương 11,7%. Trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp phải thở oxy và sử dụng naloxone để hóa giải morphin. Trong khi kết quả của Bùi Ngọc Chính, áp dụng ITM 300 mcg, hiệu quả giảm đau tốt và các tác dụng KMM là không đáng kể[2]. Theo Lucianakhi phối hợp giữa ITM phối hợp IV-PCA, thấy nồng độ morphin trong máu thấp hơn so với nhóm IV-PCA đơn thuần (24 giờ đầu nhóm 2/nhóm 1 tương đương 4,08/15,87 ng/ml)[12]. Như vậy, chứng tỏ tỷ lệ ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ nhóm phối hợp sẽ thấp hơn nhóm dùng đơn thuần IV-PCA.Tuy nhiên trong quá trình thực hiện kỹ thuật giảm đau có sử dụng thuốc họ opioid vẫn rất cần lưu ý theo dõi sát để tránh tai biến, để thực hiện giảm đau hiệu quả, an toàn và đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân. 

Mức hài lòng của bệnh nhân là tiêu chí khách quan đánh giá hiệu quả giảm đau và cũng là yếu tố quan trọng phản ánh các dịch vụ chăm sóc y tế. Theo Luciana[12] và Hyun-Chang Kim[8], các tác giả cùng quan điểm là hiệu quả giảm đau tốt và giảm các tác dụng KMM, là có sự hài lòng cao. Kết quả nghiên cứu của Justin Sangwood Ko ở nhóm kết hợp ITM 400mcg với IV-PCA có tỷ lệ hài lòng là 83 ± 11,3 %, nhóm đơn thuần IV-PCA là 57,7 ± 7,8% [10]. Kết quả của chúng tôi nhóm 1 có tỷ lệ hài lòng là 76,7% và nhóm 2 là 85%, như vậy nhóm 2 của chúng tôi tương đương với nhóm kết hợp ITM 400mcg với IV-PCA.

6. Kết luận

Qua nghiên cứu trên 120 bệnh nhân được phẫu thuật tầng trên ổ bụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh và Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016, chúng tôi rút ra kết luận sau: 

Hiệu quả giảm đau của nhóm 2 tốt hơn nhóm 1: lượng morphin chuẩn độ, mức tiêu thụ morphin sau mổ của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 và điểm VAS ở các trạng thái nhóm 2 cũng thấp hơn nhóm 1. 

Các tác dụng KMM của 2 nhóm tương đương: Độ an thần, nôn và buồn nôn, ngứa và tỷ lệ ảnh hưởng hô hấp sau mổ. Các tác dụng KMM đều ở mức độ nhẹ tự khỏi và không phải xử lý. 

Mức hài lòng của bệnh nhân ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1.

Tài liệu tham khảo

1. An Thành Công (2011), Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 
2. Bùi Ngọc Chính, Bùi Đình Lượng (2014), “Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống.”, Y học thực hành. 905(2). 
3. Lê Thị Hồng (2012), “Biến chứng phổi hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật bụng”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 16. 
4. Dolin S.J and Cashman J.N (2005), “Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data”, British Journal of Anaesthesia. 95(5), tr. 584-591. 
5. Gheling and M, Trypa (2009), “Risks and side effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia, a meta- analysis”, British Journal of Anaesthesia. 64, tr. 643-651. 
6. Gwirts et al (1999), “The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years experience with 5969 surgical patients at Indiana university hospital”, Anesthesia & Analgesia. 88(3), tr. 599-604. 
7. Hamid Kayalha, Alireza Jahangirifard, Abolghasem Ahmadvand, 3 Siamak Yaghoubi1, * (2015), “Intravenous Patient-Controlled Morphine and Intrathecal Morphine Analgesia After Tibial Fracture Surgery Under Spinal Anesthesia “, Archives of Critical Care Medicine. 1(2), tr. 387-389. 
8. Hyun-Chang Kim et al (2015), “Efficacy of intrathecal morphine for postoperative pain management following open nephrectomy”, Journal of International Medical Research. vol(44), tr. 42-53.
9. Jame P.Rathmell (2003), ” Intrathecal Morphine for Postoperative Analgesia: A Randomized, Controlled, Dose- Ranging Study After Hip and Knee Asthroplasty”, Journal of Medicinal Chemistry, tr. 1452- 1458. 
10. Justin Sangwook Ko, SooJoo Choi et all (2009), ” Intrathecal morphine combined with intravenous patient-controlled analgesia is an effective and safe method for immediate postoperative pain control in live liver donors.”, Liver transplantation. 15, tr. 381-389. 
11. Lesley De Pietri et al (2006), “The Use of Intrathecal Morphine for Postoperative Pain Relief After Liver Resection: A Comparison with Epidural Analgesia”, Journal of Medicinal Chemistry. 102, tr. 1157-1163. 
12. Luciana Moraes dos Santos et al (2009), “Intrathecal morphine plus general anesthesia in cardiac surgery: Effects on pulmonary function, postoperative analgesia, and plasma morphine concentration”, Clinics (Sao Paulo). 64(4), tr. 279-285. 
13. Mason, Gondret et al (2001), “intrathecal sufentanil anh morphin for post-thoracotomy pain relief”, British Journal of Anaesthesia. 86(2), tr. 236- 240. 
14. Meylan N, et al (2009), “Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials”, British Journal of Anaesthesia. 102(2), tr. 156-167. 
15. Suhattaya Boonmak (2007), “Comparison of intrathecal morphine plus PCA and PCA alone for postoperative analgesia after kidney surgery”, Journal of the Medical Association of Thailand. 90(6), tr. 1143- 1149. 

Link bài gốc: http://www.vnanesth.org/uploads/32826-ky-yeu-2018-.pdf

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0