Nghiên cứu chỉ số TEI kinh điển và TEI cải biên ở bệnh nhân hở van hai lá nhiều có chỉ định phẫu thuật

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương hở van hai lá có tỷ lệ từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch. Từ thương tổn HoHL dẫn đến tổn thương về cấu trúc và chức năng cơ tim, hậu quả là giảm tuổi thọ, giảm chất lượng cuộc sống thậm chí gây tử vong. Đánh giá mức độ HoHL và tác động của HoHL đến cấu trúc và chức năng cơ tim thì siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn cơ bản để chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography – TDE) được áp dụng rộng rãi gần đây là công cụ tốt đánh giá chức năng tim. Siêu âm Doppler mô ít bị các yếu tố nhiễu, có khả năng đánh giá chức năng thất phải, thất trái một cách toàn thể cả tâm thu lẫn tâm trương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đo chỉ số Tei kinh điển và Tei cải biên hai thất ở bệnh nhân HoHL nhiều có chỉ định phẫu thuật nhằm xác định giá trị chỉ số Tei kinh điển và Tei cải biên ở bệnh này,  tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số Tei và các chỉ số siêu âm tim khác.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 78 bệnh nhân HoHL nhiều chờ phẫu thuật và 76 người khỏe mạnh trên 16 tuổi đến khám tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 4/2012 đến 5/2013.

Nhóm bệnh

Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân HoHL nhiều, có chỉ định mổ tại bệnh viện Tim Hà Nội, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: có kèm theo bệnh lý van động mạch chủ vừa – nhiều, hẹp van hai lá vừa – nhiều, tim bẩm sinh, đang có bệnh lý nặng, cấp tính.

Nhóm chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn: người tình nguyện khỏe mạnh, tương đương với nhóm bệnh về tuổi, giới không có bệnh lý van tim.

Tiêu chuẩn loại trừ: người đang mắc bệnh lý cấp tính, bệnh lý tim mạch khác, bệnh nan y.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, chọn mẫu ngẫu nhiên từ tháng 4/2012 đến tháng 5/2013.

Qui trình nghiên cứu: phỏng vấn bệnh nhân theo mẫu nghiên cứu, khám lâm sàng, điện tim, X-quang tim phổi thẳng, xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, sinh hóa máu và siêu âm tim.

2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá

Chỉ số siêu âm tim bình thường và chẩn đoán bệnh van hai lá theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ 2003. Đường kính nhĩ trái (ĐKNT), đường kính thất phải (ĐKTP)đo trên mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn. Diện tích HoHL (DTHOHL), diện tích nhĩ trái (DTNT) đo trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), phân suất tống máu thất trái trên Teichkholz (EF). Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) đo qua phổ hở van ba lá. Đường kính gốc dòng hở hai lá (VC) đo trên mặt cắt trục dọc cạnh ức. Đo thông số siêu âm Doppler xung và Doppler mô tại vị trí thành bên vòng van hai lá và vòng van ba lá ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm.

Các thông số siêu âm mô được đo đạc trên 3 – 5 chu chuyển tim liên tiếp với tốc độ di chuyển của phổ Doppler là 100 mm/s, cửa sổ Doppler xung có kích thước 2mm, chùm tia Doppler ở giữa, dùng Doppler màu để xác định vị trí và hướng đi của chùm tia Doppler. Đặt chế độ lọc (filter) để loại trừ các tín hiệu có vận tốc cao, giảm gain tối đa để làm rõ tín hiệu mô cơ tim. Mặt cắt thăm dò là mặt cắt bốn buồng với cửa sổ Doppler đặt ở góc bên của vòng van hai lá hoặc vòng van ba lá. Tính chỉ số Tei, đánh giá rối loạn chức năng thất theo tác giả Tei và cs 1996.

2.4. Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được thu thập, xử lý và phân tích trên máy tính bằng chương trình SPSS 16.0 (SPSS Inc, USA).

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 76 người khỏe mạnh và 78 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HoHL nhiều trên siêu âm Doppler. Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ (1,44/1) tuy nhiên không có sự khác biệt với p>0,05.

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của nhóm HoHL trong nghiên cứu này là 47,67 ± 15,34 năm (Bảng 1), tương tự như trong nghiên cứu của Alain Deloche: 48,7 tuổi, Krauss là 60 tuổi, đối tượng nghiên cứu của các tác giả này chủ yếu do thoái hóa van tim ở người già. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan có tuổi trung bình là 31 năm do đối tượng nghiên cứu của tác giả này phần lớn là bệnh thấp tim.

Chỉ số Tei thất trái và các thông số siêu tim khác

Nghiên cứu của tác giả Tei C. (1996) cho thấy khi tần số tim thay đổi sẽ dẫn tới sự thay đổi đồng thời IVCT và ET theo chiều hướng ngược lại, trong khi chỉ số Tei được xác định bằng tỷ lệ giữa tổng thời gian IRT, IVCT so với thời gian ET nên  ít thay đổi và ít phụ thuộc vào tần số tim.

Chỉ số Tei thất trái: Giá trị trung bình chỉ số Tei thất trái ở người bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,32±0,04 tương đương với Hoàng Thị Phú Bằng (0,27 ± 0,09 ), và Halyna (0,29 ± 0,03). Sự biến đổi của chỉ số Tei là do sự ngắn đi của thời gian tống máu (ET), kéo dài thời gian IVRT và IVCT ở nhóm HoHL so với nhóm chứng trong khi thời gian toàn tâm thu (TST) không khác biệt. Giá trị trung bình chỉ số Tei thất trái của bệnh nhân HoHL trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,42 ± 0,07.  Cơ chế rối loạn chức năng thất ở bệnh nhân HoHL là sự cộng hưởng nhiều yếu tố như sự giãn thất trái, phì đại cơ tim làm tăng độ cứng buồng thất, giảm sự thư giãn thất, tăng tái cấu trúc thất. Ngoài ra còn có sự tăng hoạt tính của hệ giao cảm, vai trò của hệ renin-angiotensin trong suy tim và tăng cung lượng tim,… Tất cả các yếu tố tương tác làm ảnh hưởng đến chức năng tim, tiến triển theo thời gian dẫn đến rối loạn các chỉ số chức năng cơ tim. Đặc điểm đáp ứng cơ tim trong tổn thương HoHL là tăng giai đoạn đầu do quy luật bù trừ sinh lý sau đó mới giảm và thường giảm muộn. Do chỉ số Tei liên quan đến nhiều thời gian tâm trương nên thay đổi rất sớm ngay cả khi phân số tống máu trong giới hạn bình thường. Vì vậy, cũng như phân xuất tống máu (EF), chỉ số Tei cần đặt một ngưỡng thấp hơn để đánh giá sớm rối loạn chức năng thất trái.

Bảng 2. So sánh kích thước buồng tim và chức năng thất trái của hai nhóm

Chỉ số Tei’ cải biên thất trái: là biện pháp đo hoàn chỉnh hơn khi đo Tei bằng Doppler thường, có thể áp dụng thay thế và bổ sung cho Tei kinh điển khi đo chỉ số Tei kinh điển gặp khó khăn. Giá trị trung bình của chỉ số Tei’ thất trái người bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,29 ± 0,04 tương đương với Nurgul Kesser và cs (0,33 ± 0,05). Giá trị trung bình của chỉ số Tei’ thất trái trong nhóm HoHL là 0,43 ± 0,06 tăng cao so với nhóm chứng. Chỉ số Tei’ thất trái kéo dài có ý nghĩa giữa nhóm chứng và nhóm HoHL, các chỉ số tâm thu và tâm trương đều thay đổi như thời gian tống máu ngắn đi, thời gian co đồng thể tích và thời gian thư giãn đều tăng lên trong khi thời gian toàn tâm thu thay đổi không đáng kể. Kéo dài IVRT và IVCT chứng tỏ có rối loạn chức năng tâm trương, đồng thời rút ngắn thời gian tống máu ET chứng tỏ suy chức năng tâm thu, dẫn tới tăng chỉ số Tei và Tei^’.

Bảng 3. Tương quan giữa chỉ số Tei và Tei’ thất trái với các chỉ số siêu âm khác

Trong bảng 3, khi so sánh chỉ số Tei cải biên với chỉ số Tei thất trái cho thấy có tương quan thuận với nhau (r= 0,748; p < 0,001) và tương quan thuận với nhiều chỉ số như kích thước nhĩ trái, diện tích HoHL/diện tích nhĩ trái, kích thước các thành tim như Dd, Ds, Vd, Vs, LVMI, đường kính vòng van, .v.v. Chỉ số Tei’ và Tei thất trái có tương quan thuận mức độ vừa với thể tích thất trái tâm trương và tâm thu (hệ số tương quan r là 0,482 và 0,423 với p < 0,001). Chỉ số Tei’ và Tei thất trái có tương quan thuận khá chặt với chỉ số khối lượng cơ thất trái (hệ số tương quan r = 0,536; p <0,001). Chứng tỏ khi bệnh nhân có thay đổi kích thước và độ dày thất thì tổn thương chức năng tim nặng hơn. Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ quan trọng, liên quan đến tỷ lệ đột tử, suy tim và xuất hiện các biến chứng tim mạch. Chỉ số Tei’ tương quan nghịch mức độ nhẹ với EF (r = – 0,269; p < 0,001) và FS (r = -0,187; p < 0,05). Như vậy, chỉ số Tei tăng cùng với tình trạng giảm EF, giảm FS là thông số siêu âm tim tin cậy đánh giá chức năng thất trái.

Chỉ số Tei thất phải và các thông số siêu tim khác

Bảng 4. Các thông số siêu âm về kích thước và chức năng thất phải

Chỉ số Tei mô thất phải: Trước đây việc đánh giá chức năng thất phải là một vấn đề khó khăn do hình thể phức tạp của thất. Doppler mô cơ tim với chỉ số Tei là một thông số đánh giá chức năng thất phải độc lập với hình thể thất phải và các yếu tố khác. Chúng tôi khảo sát trên 76 đối tượng bình thường thấy giá trị trung bình chỉ số Tei cải biên thất phải là 0,29 ± 0,06. Trong nhóm HoHL thì giá trị chỉ số Tei cải biên thất phải là 0,36 ± 0,07, cao hơn có ý nghĩa do thời gian tống máu thất phải, thời gian co đồng thể tích và thời gian thư giãn kéo dài hơn trong khi thời gian toàn tâm thu thất phải không khác biệt. Khi so sánh chỉ số Tei’ thất phải với chỉ số Tei’ thất trái chúng tôi thấy (bảng 3) tương quan thuận khá chặt (r là 0.538; p <0.001), chỉ số Tei’ thất trái tăng thì chỉ số chức năng cơ tim thất phải cũng tăng theo, biểu hiện sự suy giảm chức năng toàn bộ thất phải. Kết quả này phù hợp với kết quả của Tei C. và CS (1996), theo Tei C. chỉ số Tei thất phải có giá trị bình thường là 0,28 ± 0,04, nếu > 0,36 là có rối loạn chức năng thất phải.

Bảng 5. Tương quan giữa Tei’ thất phải và các chỉ số siêu âm tim

Trong nghiên cứu này (bảng 5), chỉ số Tei’ tương quan thuận mức độ từ ít đến vừa với các thông số đánh giá kích thước và chức năng thất phải như với đường kính vòng van ba lá và đường kính nhĩ phải (r là 0,296 và 0,392; p <0,001), với áp lực động mạch phổi tâm thu, trung bình, và cuối tâm trương (r lần lượt là 0,465; 0,454; 0,465; p <0,001). Chỉ số Tei’ thất phải có mối tương quan thuận lỏng lẻo với thời gian toàn tâm thu thất phải trên siêu âm mô (r lần lượt là 0,165; p < 0,05). Tuy nhiên, chỉ số Tei sửa đổi thất phải tương quan nghịch chặt chẽ với thời gian tống máu thất phải siêu âm mô (r là  -0,546 với p < 0,001), khi chỉ số Tei’ thất phải tăng thì thời gian tống máu thất phải giảm, cho thấy biểu hiện suy thất phải trên siêu âm.

KẾT LUẬN

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Tei thất trái tuy chưa cao hơn ngưỡng nghiên cứu bình thường của bệnh nhân suy tim và giá trị EF trung bình còn tốt nhưng Tei’ thất phải đã ở giới hạn suy thất phải. Điều này gợi ý đề xuất dùng chỉ số Tei’ thêm vào trong đánh giá siêu âm tim cùng với các chỉ số kinh điển trước đây sẽ cho nhận định chính xác hơn trong việc xác định chức năng tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Phan (2006), Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở van hai lá, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
2. Hoàng Thị Phú Bằng (2008), Nghiên cứu chức năng thất trái bằng chỉ số Tei ở bệnh nhân tăng huyết áp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
3. American Society of Echocardiography (2003), “Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography”, J Am Soc Echocardiography, 16 (17), pp. 777 – 802.
4. Chuwa Tei (1996), “Doppler echocardiographic index for assesment of global right ventricular function”, American Society of Echocardiography(9), 838-847.
5. Deloche A, Carpentier A. (1990), “Valve repair with Carpentier techniques. The second decade.”, J Thorac Cardiovasc Surg, 99(6), 990-1001.
6. Halyna Svitlyk (2013), “Tei index: Assessment of the myocardial function of the left ventricle in case of acute myocardial infarction”, The pharma innovation, 2(6), 32-37.
7. Krauss J, Pizarro R, Oberti PF, Falconi M, et al. (2006), “Prognostic implication of valvular lesion and left ventricular size in asymptomatic patients with chronic organic mitral regurgitation and normal left ventricular performance”, Am Heart J., 152(5), 1004.e1001-1008.
8. Nurgul Kesser (2005), “Modified Tei Index: A promising parameter in essential hypertension”, Echocardiography, 22(4)

 
Tác giả: Đào Kim Phượng*, Phạm Nguyên Sơn**
*Trung tâm tim mạch, Vinmec Times City
** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

0