Cập nhật khuyến cáo điều trị bệnh lý động mạch chi dưới

II. Những điểm mới nổi bật của khuyến cáo trên thế giới năm 2024:

1. Hướng dẫn về Động mạch ngoại biên & động mạch chủ (PAAD – Peripheral Arterial and Aortic Diseases) – Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2024

• ESC đã gộp hướng dẫn điều trị bệnh mạch ngoại biên và bệnh động mạch chủ trong cùng một tài liệu, với mục tiêu nhìn nhận hệ động mạch như một thể liên thông (toàn bộ hệ mạch).
• Hướng dẫn 2024 cập nhật nhiều khuyến cáo mới hoặc điều chỉnh quan điểm so với phiên bản trước (hướng dẫn năm 2017 và 2014).
• Trong bệnh mạch chi dưới, ESC 2024 nhấn mạnh: tầm soát sớm, chẩn đoán không xâm lấn, điều trị đa mục tiêu, can thiệp tái thông nếu cần và quản lý tổn thương bàn/chân trong bệnh cảnh thiếu máu chi trầm trọng mạn tính CLTI (chronic limb‑threatening ischemia).
• Về mức LDL-cholesterol, ESC 2024 đề xuất mục tiêu LDL‑C < 1,4 mmol/L (~55 mg/dL) và giảm ≥ 50 % từ mức LDL-C nền ở bệnh nhân PAD.
• ESC cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của chương trình luyện tập có giám sát hoặc chương trình tập luyện có cấu trúc tại cộng đồng, kèm theo tư vấn hành vi, giáo dục sức khỏe để hỗ trợ lối sống lành mạnh.
• Về kháng đông / chống kết tập tiểu cầu, ESC cho rằng liệu pháp đơn aspirin (hoặc clopidogrel) là nền tảng cho bệnh nhân có PAD triệu chứng (chỉ định loại I/ mức bằng chứng A). Liệu pháp phối hợp (aspirin + rivaroxaban liều thấp) được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu chi cao và nguy cơ chảy máu thấp (chỉ định loại IIa/ mức bằng chứng A).
• ESC nhấn mạnh rằng việc quyết định tái thông (bằng can thiệp nội mạch, phẫu thuật, hoặc kết hợp) nên thực hiện với sự hội chẩn của đội ngũ đa chuyên ngành (vascular team) để cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro. Về chẩn đoán, ESC vẫn giữ ABI (ankle-brachial index) là xét nghiệm cơ bản ban đầu; nếu ABI > 1,4 (cứng mạch) hoặc nghi ngờ PAD, nên đo TBI (toe-brachial index), áp lực vi lỗ chân (TcPO₂), phân tích dạng sóng Doppler…

2. Khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA năm 2024 về quản lý bệnh lý bệnh động mạch chi dưới – “2024 ACC/AHA/ Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity PAD”

Đây là bản cập nhật mới nhất thay thế hướng dẫn 2016 ACC/AHA cho bệnh lý mạch ngoại biên.

Hướng dẫn phân chia 4 thể lâm sàng:

• PAD không triệu chứng (asymptomatic)
• PAD có triệu chứng mạn tính (claudication)
• PAD có tình trạng thiếu máu chi đe doạ (chronic limb‑threatening ischemia, CLTI)\
• PAD thiếu máu chi cấp (acute limb ischemia)

Mục tiêu chính: kết hợp chiến lược chăm sóc y tế toàn diện (medical therapy + điều chỉnh các yếu tố nguy cơ + lối sống + luyện tập) với chiến lược tái thông mạch phù hợp nhằm giảm MACE và MALE.

Điểm mới nổi bật:

• Rivaroxaban liều thấp + aspirin được khuyến nghị trong một số người bệnh PAD ổn định để giảm biến cố tim mạch và biến cố chi (máu chảy – tùy chọn).
• Khuyến nghị mạnh mẽ hơn về LDL‑C: nếu bệnh nhân đã tối ưu hóa statin nhưng LDL vẫn ≥ 70 mg/dL, có thể cân nhắc thêm ezetimibe hoặc PCSK9 inhibitor (mức chỉ định 2a).
• Tập luyện có giám sát (supervised exercise therapy, SET) được xác định là một phần điều trị không thể thiếu để cải thiện khả năng đi bộ.
• Trong CLTI và những trường hợp chi cắt cụt đe doạ, tái thông (can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc phối hợp) tiếp tục là chiến lược thiết yếu để cứu chi.
• Khuyến nghị chăm sóc chân (foot care) xuyên suốt, đặc biệt ở bệnh nhân có loét hoặc hoại tử, sử dụng hệ thống phân tầng WIfI (Wound, Ischemia, Infection) để đánh giá rủi ro mất chi.
• Hướng dẫn mới nhấn mạnh mối liên hệ giữa bất bình đẳng y tế (health disparities) trong quản lý các đối tượng người bệnh PAD – bác sĩ và hệ thống y tế nên nhận diện và giảm thiểu tác động bất lợi của điều này.

3. Những điểm cập nhật có liên quan nhiều trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam

• Ưu tiên điều trị nội khoa & kiểm soát lối sống: Dù can thiệp hoặc phẫu thuật là cần thiết ở nhiều bệnh nhân, nền tảng vẫn là kiểm soát các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid), dùng statin mạnh, ACEi/ARB nếu có chỉ định, cai thuốc lá và tập luyện có giám sát (SET).
• Sử dụng chọn lọc thuốc chống kết tập/ kháng đông: Ở bệnh nhân PAD ổn định, phối hợp rivaroxaban liều thấp + aspirin có thể mang lại lợi ích nhưng cần cân nhắc nguy cơ chảy máu, chi tiết hồ sơ bệnh nhân (tuổi, chức năng thận, nguy cơ xuất huyết).
• Hệ thống đa chuyên ngành: Cần hợp tác chặt chẽ giữa nội khoa tim mạch, thăm dò mạch máu, can thiệp mạch, phẫu thuật, chăm sóc vết thương, y học phục hồi chức năng và y tế cộng đồng đưa ra quyết định tối ưu về điều trị, chỉ định tái thông và theo dõi dài hạn cho người bệnh.
• Chăm sóc chân / vết thương: Ở những bệnh nhân có loét hoặc nguy cơ hoại tử, đánh giá phân tầng WIfI và phối hợp điều trị vết thương là thiết yếu để giảm nguy cơ mất chi.
• Khả năng tiếp cận và bất bình đẳng: Trong điều kiện tài chính y tế khác nhau, cần lưu ý chọn lựa những chiến lược chi phí hiệu quả, đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận xét nghiệm cơ bản (ABI, siêu âm Doppler, CTA/MRA nếu có) và thuốc thiết yếu phù hợp với điều kiện tùy theo của người bệnh.
• Giáo dục bệnh nhân & theo dõi: Tăng cường giáo dục để bệnh nhân hiểu rằng PAD là bệnh mạch hệ thống, không chỉ chi dưới, và cần tuân thủ điều trị lâu dài. Theo dõi định kỳ ABI/TBI, chức năng chi dưới, vết thương nếu có.
• Nghiên cứu & dữ liệu địa phương: Cần tiếp tục thu thập dữ liệu về đặc điểm bệnh động mạch chi dưới tại Việt Nam (tiền sử, mức độ xơ vữa, đáp ứng điều trị, biến cố) để điều chỉnh lộ trình điều trị phù hợp với đặc điểm dân số.

Tài liệu tham khảo:

1. ESC. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. ESC Clinical Practice Guidelines, 30 August 2024.
2. American College of Cardiology. 2024 ACC/AHA/Multisociety Guidelines for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Published April 2024. (acc.org).

 Người biên soạn: ThS. BS. Ngô Đức Mạnh – Bác sĩ Nội can thiệp tim mạch, Bệnh viện Vinmec Times City

0