Hiệu quả kéo dài thời gian giảm đau của Dexamethasone sau tê thần kinh ngoại vi: Tiêm quanh thần kinh hay dùng đường toàn thân, cách nào tối ưu hơn?

MỞ ĐẦU

Ngày nay thuốc tê đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để gây tê vô cảm trong trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ như tê trục thần kinh, hay các kỹ thuật tê ngoại vi khác như tê thân thần kinh, liên cân cơ và tê thấm vết mổ. Đặc biệt, dưới sự hướng dẫn của siêu âm việc áp dụng các kỹ thuật gây tê an toàn, chính xác và dễ dàng hơn. Giảm đau đa phương thức với sự kết hợp với tê vùng mang lại nhiệu lợi ích giúp giảm đau hiệu quả, giảm các tác dụng phụ do các thuốc giảm đau toàn thân đặc biệt là thuốc phiện, tăng mức độ hài lòng cho người bệnh, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

Tuy nhiên, tê vùng một liều chỉ có tác dụng trong vòng vài giờ và người bệnh sau đó sẽ phải chịu đựng cơn đau cấp tính sau mổ từ mức độ vừa đến nặng. Để kéo dài thời gian tác dụng của gây tê, chúng ta cần phải tăng liều thuốc tê hoặc đặt catheter để giảm đau liên tục. Nếu như việc tăng liều thuốc tê sẽ làm tăng nguy cơ ngộ độc thuốc tê toàn thân thì việc đặt catheter để giảm đau liên tục cũng có những bất lợi như tăng chi phí cho người bệnh, cần nhân lực để theo dõi và chăm sóc vài ngày sau, khó áp dụng đối với các trường hợp phẫu thuật về trong ngày và tăng nguy cơ nhiễm trùng catheter mặc dù hiếm khi xảy ra.

Do đó, một số thuốc pha thêm với thuốc tê đã được thử nghiệm với mục đích làm tăng thời gian tác dụng của gây tê như các thuốc thuộc nhóm thuốc phiện hay các thuốc không thuộc nhóm thuốc phiện như thuốc co mạch, đồng vận alpha 2, natri bicarbonate, hoặc nhóm corticoid ⁽¹⁾. Dexamethasone là thuốc thuộc nhóm corticoid được nghiên cứu áp dụng nhiều trên lâm sàng mặc dù thực nghiệm trên chuột nghi ngờ có sự ảnh hưởng có thể gây độc tính cho tế bào thần kinh ⁽²⁾. Dexamethasone được dùng kết hợp tê thần kinh ngoại vi bằng 2 cách là tiêm quanh thần kinh hoặc tiêm tĩnh mạch (TM).  

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Như chúng ta đã biết, corticosteroid là chất ức chế mạnh mẽ các quá trình viêm và được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lý. Tình trạng viêm do tổn thương mô đóng vai trò quan trọng trong đau do phẫu thuật và người ta cho rằng glucocorticoid với đặc tính chống viêm có thể có ích nếu được sử dụng kết hợp với các phương pháp giảm đau khác giúp tăng hiệu quả giảm đau và chống phù nề sau phẫu thuật. Để đạt được hiệu quả chống viêm, glucocorticoid trước tiên liên kết với các thụ thể nội bào, thay đổi phiên mã gen và tổng hợp protein. Ngoài ra, chúng ức chế nhiều phân tử liên quan đến viêm như cytokine, chemokine, acid arachidonic.

Cơ chế hoạt động chính xác của dexamethasone kết hợp thuốc tê tiêm quanh thần kinh vẫn chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu mô tả ảnh hưởng trực tiếp của glucocorticoid đối với dẫn truyền thần kinh trong khi những nghiên cứu khác báo cáo rằng dexamethasone gây co mạch quanh thần kinh cùng với làm chậm hấp thu thuốc tê. Một lý thuyết hấp dẫn hơn cho rằng dexamethasone làm tăng hoạt động của các kênh kali ức chế trên sợi C cảm thụ (thông qua các thụ thể glucocorticoid), do đó làm giảm hoạt động dẫn truyền. Johansson và cộng sự nghiên cứu thực nghiệm hiệu quả của corticoid trên thần kinh gan chân chuột đã chứng minh được methylprednisolone có thể ức chế dẫn truyền sợi C không myelin (là sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau chậm) và sự dẫn truyền  thần kinh hồi phục khi methylprednisolone được lấy đi, trong khi đó hiện tượng này không xuất hiện trên sợi A-beta (là sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác xúc giác) ⁽³⁾. Nói khác đi là methylprednisolone có thể làm chậm tốc độ dẫn truyền sợi thần kinh cảm giác chậm và không ảnh hưởng đến dẫn truyền của sợi thần kinh cảm giác xúc giác. Tác giả cho rằng corticoid tác dụng trực tiếp trên màng tế bào thần kinh (sợi C) giúp kéo dài thời gian phong bế thần kinh thông qua ức chế phóng điện qua trung gia kênh K do sự thay đổi sự phóng thích các trung gian gây viêm. Hiện tại, việc pha dexamethasone với thuốc tê vẫn chưa được công nhận bởi FDA.

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA TÊ VÙNG KHI PHA DEXAMETHASONE VỚI THUỐC TÊ

Nhiều thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã chứng minh pha dexamethasone với thuốc tê giúp kéo dài thời gian gây tê so với nhóm không pha dexamethasone. Phân tích gộp của Choi và cộng sự bao gồm 9 thử nghiệm lâm sàng trên 801 bệnh nhân cho thấy thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm có pha dexamethasone kéo dài hơn nhóm thuốc tê đơn thuần đến 576 phút, thời gian phong bế vận động cũng kéo dài hơn 438 phút so với nhóm không pha dexamethasone ⁽⁴⁾. Phần lớn các nghiên cứu nêu trên được thực hiện trên các đối tượng được gây tê đám rối cánh tay. Ngoài ra, pha dexamethasone với thuốc tê cũng được áp dụng nhằm kéo dài thời gian tác dụng cho các kỹ thuật gây tê liên cân cơ như tê mặt phẳng cơ ngang bụng để giảm đau sau phẫu thuật bụng, tê cạnh sống để giảm đau sau mổ ngực ^{(5, 6)}. Các kỹ thuật gây tê mới phát triển gần đây như tê khoang cơ vuông thắt lưng hay tê mặt phẳng cơ dựng sống cũng được các tác giả nghiên cứu pha thêm dexamethasone vào thuốc tê và kết quả đều ghi nhận hiệu quả vượt trội hơn thông qua thời gian phong bế cảm giác, thời gian người bệnh bắt đầu yêu cầu thêm giảm đau ^{(7, 8)}.  Để tổng hợp kết quả các nghiên cứu bao gồm cả các kỹ thuật tê thân thần kinh và tê liên cân cơ, Albrecht và cộng sự thực hiện phân tích gộp trên 29 thử nghiệm lâm sàng với 1695 bệnh nhân, kết quả cho thấy tùy theo loại thuốc tê được sử dụng là loại có tác dụng ngắn hay dài thì thời gian giảm đau ở nhóm pha dexamethasone kéo dài hơn nhóm không pha dexamethasone là 233 – 488  phút ⁽⁹⁾.

Liều dexamethasone pha với thuốc tê để gây tê thay đổi từ 4 – 10 mg, khi phân tích dưới nhóm tác giả cũng ghi nhận không có sự khác biệt giữa 2 liều dexamethasone 4mg và 8mg ⁽⁹⁾. Do đó, liều dexamethasone thích hợp để pha với thuốc tê với mục đích tăng thời gian tác dụng giảm đau của gây tê vùng là 4 mg.

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA TÊ VÙNG KẾT HỢP DEXAMETHASONE TIÊM TĨNH MẠCH

Trong gây mê, ngoài tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ, dexamethasone tiêm TM cũng giúp kéo dài thởi gian giảm đau sau gây tê thần kinh ngoại vi. Phân tích gộp của Carolyne Pehora và cộng sự trên 8 thử nghiệm lâm sàng với 499 bệnh nhân đã ghi nhận kết quả kéo dài thời gian phóng bế cảm giác hơn 6 giờ ở nhóm tiêm TM dexamethasone so với nhóm không dùng dexamethasone. Hiệu quả dexamethasone TM còn làm giảm điểm đau, giảm liều sử dụng thuốc phiện mà không làm tăng tác dụng phụ không mong muốn, mức đường huyết  thay đổi không đáng kể, thời gian lành vết thương và nhiễm trùng vết mổ cũng không khác biệt giữa 2 nhóm ⁽¹⁰⁾. Tương tự như liều dexamethasone pha với thuốc tê, liều dexamethasone tiêm TM với mục đích giảm đau ở các nghiên cứu cũng thay đổi từ 4 -10 mg, có trường hợp có thể đến 40 mg, trong đó liều 8 – 10 mg hoặc 0.2 mg/kg được chứng minh là có hiệu quả hơn so với liều thấp hơn.

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA DEXAMETHASONE PHA THUỐC TÊ VÀ DEXAMETHASONE TIÊM TĨNH MẠCH KẾT HỢP TÊ VÙNG

Một đường dùng khác của dexamethasone là tiêm TM cũng được áp dụng với mục đích giảm đau và nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh dexamethasone dùng đường toàn thân có thể kéo dài thời gian giảm đau khi kết hợp gây tê vùng ⁽¹¹⁾. Nhiều nghiên cứu cũng được thực hiện để so sánh hiệu quả của 2 cách dùng này. Nghiên cứu của Julian Aliste và cộng sự thực hiện gây tê đám rối cánh tay ngả nách cho thấy thời gian phong bế cảm giác và thời gian giảm đau ở nhóm pha dexamethasone với thuốc tê kéo dài hơn 4 giờ so với nhóm kết hợp gây tê và dexamethasone tiêm TM, thời gian phóng bế vận động cũng kéo dài hơn 4.6 giờ (p<0.001) ⁽¹²⁾. Trong khi đó cũng với kỹ thuật  gây tê đám rối cánh tay gian cơ bậc thang để phẫu thuật vùng vai, kết quả nghiên cứu của Desmet và cộng sự thực hiện lại ghi nhận hiệu quả tương đương giữa 2 cách dùng dexamethasone như nghiên cứu nêu trên ⁽¹³⁾. Ngược lại, cũng có nghiên cứu cho kết quả mặc dù ưu thế hơn về kéo dài thời gian phong bế cảm giác nhưng tổng liều morphine dùng trong 24 giờ đầu sau mổ nhiều hơn ở nhóm kết hợp gây tê và tiêm TM dexamethasone, và thời điểm bắt đầu dùng thuốc giảm đau sau mổ thì tương đương nhau giữa 2 nhóm ⁽¹⁴⁾. Để tổng hợp kết quả các thử nghiệm so sánh hiệu quả của 2 cách dùng dexamethasone toàn thân và tiêm quanh thần kinh thì phân tích gộp của Heesen và cộng sự trên 783 người bệnh qua 10 thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ 2013 đến 2017 cho thấy phần lớn các nghiên cứu đều chứng tỏ thời gian giảm đau của nhóm tiêm dexamethasone quanh thần kinh kéo dài hơn dexamethasone TM, thời gian khác biệt trung bình là 241 phút ⁽¹⁵⁾. Kết hợp cả 2 cách dùng dexamethasone pha với thuốc tê để tê vùng kết hợp với dexamethasone TM cũng được tác giả Maher nghiên cứu và cho ra kết quả vượt trội khi kết hợp 2 đường dùng dexamethasone so với nhóm chỉ dùng dexamethasone TM khi gây tê thần kinh liên sườn để giảm đau cho phẫu thuật ngực ⁽¹⁶⁾. Rất tiếc trong nghiên cứu này tác giả không phân thêm nhóm chỉ gây tê với thuốc tê pha với dexamethasone, và cũng chưa có nghiên cứu nào được công bố về sự so sánh này.

Hấu hết các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của việc sử dụng dexamethasone đều thực hiện trên các đối tượng có tình trạng viêm do phẫu thuật gây ra để xác định thời gian phóng bế cảm giác, từ đó biết được tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Marhofer và cộng sự đã thử nghiệm gây tê thần kinh trụ bằng ropivacaine 0.75% trên 24 tình nguyện viên không trải qua phẫu thuật, nghiên cứu mù ba chia thành 3 nhóm, nhóm dùng dexamethasone TM, nhóm pha dexamethasone với thuốc tê và nhóm chứng không dùng dexamethasone. Kết quả cho thấy dù trung vị thời gian phóng bế cảm giác của nhóm chứng có vẻ ngắn hơn 2 nhóm còn lại nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm (p=0.61) ⁽¹⁷⁾. Phát hiện này có vẻ mâu thuẫn với các kết quả của các thử nghiệm lâm sàng trên các ca trải qua phẫu thuật. Nếu chúng ta đặt ra giả thuyết rằng dexamethasone pha thuốc tê tiêm quanh thần kinh sau đó cũng được phân bố vào tuần hoàn hệ thống cũng giống như tiêm dexamethasone tiêm TM thì có thể giải thích được kết quả tương đương ở cả 2 nhóm dùng dexamethasone. Nhưng điều gì có thể giải thích cho kết quả thời gian phóng bế ở nhóm không dùng dexamethasone cũng không khác biệt nhiều so với 2 nhóm có dùng dexamethasone. Liệu có phải nghiên cứu này được thực hiên trên các đối tượng không có đáp ứng viêm gây ra bởi phẫu thuật do đó dexamethasone không phát huy được tác dụng chống viêm vốn có của nhóm corticoid. Nghiên cứu của Marhofer cho thấy dexamethasone tiêm quanh thần kinh không khác với tiêm TM, khả năng là do dexamethasone tiêm quanh thần kinh cuối cùng cũng phân bố vào máu. Không như nghiên cứu thực nghiệm trên thần kinh gan chân chuột của tác giả Johansson, vị trí tác động của dexamethasone có lẻ cũng không ảnh hưởng trực tiếp trên dây thần kinh, cũng không làm thay đổi dẫn truyền thần kinh trụ thông qua kết quả tương đương về thời gian phong bế cảm giác.

Một lợi ích khác của việc tiêm dexamethasone quanh thần kinh được chứng minh bằng thực nghiệm tiêm thuốc quanh thần kinh ngồi của chuột của Ke An và cộng sự ⁽¹⁸⁾. Nghiên cứu chia thành 6 nhóm, trong đó có 2 nhóm pha thuốc tê bupivacaine với 0.14  mg/kg hoặc 0.5 mg/kg dexamethasone tiêm quanh thần kinh, 1 nhóm tiêm thuốc tê bupivacaine quanh thần kinh hết hợp dexamethasone tiêm bắp, 1 nhóm chỉ tiêm quanh thần kinh 0.5 mg/kg dexamethasone, 1 nhóm chỉ tiêm quanh thần kinh thuốc tê bupivacaine, nhóm còn lại là nhóm chứng tiêm giả dược quanh thần kinh. Sự thay đổi hành vi của chuột đáp ứng với kích thích nhiệt được theo dõi 2 ngày trước khi thử nghiệm và kéo dài đến 7 ngày sau tiêm thuốc, đồng thời mẫu thần kinh cũng được thu hoạch để quan sát mô bệnh học vào ngày thứ 2 và ngày thứ 7 sau tiêm thuốc. Kết quả các nhóm tiêm quanh thần kinh có thành phần bupivacaine đạt đỉnh hiệu quả sau 15 phút và hầu hết đều mất tác dụng sau 1 giờ,  trừ nhóm có pha dexamethasone liều cao kéo dài thời gian tác dụng đến 24 giờ sau tiêm thuốc. Đặc biệt ở 2 nhóm tiêm quanh thần kinh bupivacaine  đơn thuần (có hay không có kết hợp dexamethasone tiêm bắp) có hiện tượng tăng nhạy cảm với đáp ứng nhiệt. Điều này tương ứng với hiện tượng tăng đau ở nhóm có tiêm thuốc tê không pha dexamethasone, như vậy dexamethasone tiêm quanh thần kinh có thể giúp tránh hiện tượng tăng đau khi gây tê với thuốc tê đơn thuần. Hiện tượng hủy myelin của thần kinh khi quan sát trên kính hiển vi vào thứ 2 sau tiêm thuốc cũng chỉ ghi nhận được ở 2 nhóm này.

KẾT LUẬN

Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng có kết quả ủng hộ đường dùng dexamethasone pha với thuốc tê hơn dexamethasone TM vì làm tăng hiệu quả giảm đau thể hiện bằng tăng thời gian ức chế cảm giác nhiều giờ sau khi tê thần kinh ngoại vi. Thực nghiệm trên chuột cũng cho thấy lợi ích của dexamethasone tiêm quanh thần kinh giúp tránh hiện tượng tăng đau cũng như không làm hủy myelin. Tuy nhiên, còn quá sớm khi kết luận về tính an toàn và ảnh hưởng của dexamethasone trên tế bào thần kinh. Tương lai chúng ta cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để xác định cơ chế tác động trực tiếp của dexamethasone trên màng thần kinh, cùng với ảnh hưởng của thuốc đến lưu lượng máu nuôi thần kinh và sự dẫn truyền của sợi thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Prasad K et al (2020). Review of adjuvants to local anesthetics in peripheral nerve blocks: Current and future trends. Saudi Journal of Anesthesia, 14(1): 77-84 .
2. Dani C et al (2007). Toxicity of corticosteroids and catecholamines for mice neuronal cell cultures: Role of preservatives. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 20: 325-333.
3. Johansson A, Hao J, Sjolund B (1990). Local corticosteroid application blocks transmission in nomal nociceptive C-fibers. Acta Anaesthesiol Scand, 34: 335-338.
4. Choi S, Rodseth R, McCartney CJL (2014). Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia, 112 (3): 427–439.
5. Zhang D et al (2019).Dexamethasone added to local anesthetics in ultrasound-guided transversus abdominis plain (TAP) block for analgesia after abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Plos One. 1-15.
6. Mao Y et al (2018). Efficacy of perineural dexamethasone with ropivacaine in thoracic paravertebral block for postoperative analgesia in elective thoracotomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Pain Research,11: 1811–1819.
7. Sigariya G, Choudhary S, Kumar M (2020). Analgesic sparing effect of dexamethasone with levobupivacaine in quadratus lumborum block in patients undergoing unilateral inguinal hernia repair: A prospective randomized controlled trial. Indian J Anesth, 64(8): 668-674.
8. Gao Z et al (2019). Comparision of dexmedetomidine and dexamethasone as adjuvant for ropivacaine in ultrasound-guide erector spinea plane block for video-assisted thoracoscopic lobectomy surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Ann Transl Med. 7(22): 668.
9. Albrecht E, Kern C, Kirkham KR (2015). A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks. Anaesthesia, 70: 71–83.
10. Pehora C, Pearson AME, Kaushal A, Crawford MW, Johnston B (2017). Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 1-206.
11. Moore SG (2018). Intravenous Dexamethasone as an Analgesic: A Literature Review. AANA Journal, 86 (6): 488-493.
12. Aliste J (2017). A randomized comparison between intravenous and perineural dexamethasone for ultrasound-guided axillary block, Can J Anesth. 64: 29–36.
13. Desmet M (2013). I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study. British Journal of Anaesthesia, 111 (3): 445–52.
14. Rosenfeld DM et al (2016). Perineural versus intravenous dexamethasone as adjuncts to local anaesthetic brachial plexus block for shoulder surgery.  Anaesthesia, 71: 380–388.
15. Heesen M (2018). Co-administration of dexamethasone with peripheral nerve block: intravenous vs perineural application: systematic review, meta-analysis, meta-regression and trial-sequential analysis. British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 212-227.
16. Maher DP (2017). The Combination of IV and Perineural Dexamethasone Prolong the Analgesic Duration of Intercostal Nerve Blocks Compared with IV Dexamethasone Alone. Pain Med, 18(6) 1152-1160.
17. Marhofer P et al (2019). Dexamethasone as an adjuvant for peripheral nerve blockade: a randomised, triple-blinded crossover study in volunteers. British Journal of Anaesthesia, 122 (4): 525-531. An K, Elkassabany NM, Liu J (2015). Dexamethasone as Adjuvant to Bupivacaine Prolongs the Duration of Thermal Antinociception and Prevents BupivacaineInduced Rebound Hyperalgesia via Regional Mechanism in a Mouse Sciatic Nerve Block Model. Plos One, 1-13.

Tác giả: BSCKII Nguyễn Trung Thành  – Bệnh viện Vinmec Central Park

0