Phương pháp chẩn đoán Helicobacter pylori và giải trình tự gen thế hệ mới

1. Tóm lược

Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori – HP) rất phổ biến ở người và có thể dẫn đến các bệnh lý đường tiêu hóa nghiêm trọng bao gồm loét dạ dày và tá tràng, u lympho mô liên quan niêm mạc và ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Trong những năm gần đây, sự gia tăng đáng báo động về tình trạng kháng kháng sinh và sau đó là thất bại của các liệu pháp điều trị H. pylori theo kinh nghiệm đã được ghi nhận trên toàn thế giới, cũng như ở nhiều nước châu Âu. Do đó, việc xác định, chẩn đoán bệnh nhanh chóng, kịp thời và chính xác tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn H. pylori trước khi áp dụng các phác đồ điều trị trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. Thông thường, việc phát hiện nhiễm khuẩn H.pylori và khả năng kháng thuốc của vi khuẩn HP được thực hiện bằng cách nuôi cấy và thử nghiệm độ nhạy cảm với kiểu hình kháng thuốc, vốn rất phức tạp với thời gian quay vòng dài. Những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán cung cấp các công cụ mới, như phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (PCR) và xét nghiệm đầu dò dòng, để chẩn đoán nhiễm H. pylori và kháng vi khuẩn đối với một số loại kháng sinh, trực tiếp từ các bệnh phẩm lâm sàng. Hơn nữa, công nghệ giải trình tự toàn bộ bộ gen thế hệ mới cho phép phân tích nhanh bộ gen của mầm bệnh, do đó cho phép xác định các đột biến kháng thuốc và kháng kháng sinh liên quan. Trong phần đầu của bài viết này, chúng tôi sẽ giới thiệu tổng quan về các phương pháp chẩn đoán hiện có để phát hiện H. pylori và khả năng kháng thuốc của vi khuẩn cũng như việc thực hiện chúng trong quản lý H. pylori. Phần thứ hai của bài tổng quan tập trung vào việc sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới trong nghiên cứu H. pylori. Để đạt được mục tiêu này, chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm tài liệu cho các bài báo nghiên cứu gốc bằng tiếng Anh sử dụng các thuật ngữ “Helicobacter”, “transcriptomic”, “transcriptome”, “giải trình tự gen thế hệ mới” và “toàn bộ bộ gen”. Đánh giá này nhằm mục đích thu hẹp khoảng cách giữa chẩn đoán hiện tại (mô học, xét nghiệm urease nhanh, nuôi cấy H. pylori, PCR và xét nghiệm đầu dò dòng) và các công nghệ giải trình tự mới và việc triển khai tiềm năng của việc chẩn đoán trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán để bổ sung cho việc đưa ra khuyến nghị hiện nay, hướng dẫn theo dõi khi bị nhiễm khuẩn HP và sau đó cải thiện sức khỏe cộng đồng.

2. Lời khuyên

Mẹo cốt lõi: Với tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng trên toàn thế giới ở vi khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori), nên xác định kiểu hình kháng thuốc trước khi áp dụng các phác đồ điều trị bằng kháng sinh. Việc tìm kiếm tài liệu của chúng tôi đã tạo ra các nghiên cứu tập trung vào dự đoán kiểu hình kháng thuốc ở H. pylori dựa trên sự hiện diện của một số đột biến điểm nhất định trong bộ gen của vi khuẩn bằng công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS). Do đó, công nghệ NGS có thể cho phép thực hiện thử nghiệm độ nhạy cảm của gen dược học nhanh chóng và chính xác trước khi sử dụng liệu pháp kháng sinh. Điều này có thể làm tăng tỷ lệ tiêu diệt vi khuẩn H. pylori và cuối cùng là cải thiện việc theo dõi bệnh tình.

3. Phòng ngừa Helicobacter pylori, dịch tễ học và kháng kháng sinh

3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn HP thời điểm hiện tại và dịch tễ học

Khả năng lây nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) giai đoạn đầu xảy ra chủ yếu khi còn nhỏ và có thể tồn tại trong cơ thể suốt cuộc đời của một người[1]. Nhiễm H. pylori xuất hiện trên toàn thế giới, nhưng có sự khác biệt đáng kể về địa lý dẫn đến sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm giữa các quốc gia [2]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng kinh tế xã hội và nguồn gốc dân tộc của dân số có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ nhiễm H. pylori [3-5]. Ở Trung và Bắc Âu, tỷ lệ nhiễm H. pylori, những người nhập cư không phải là người châu Âu thường không bị nhiễm bệnh này, và tỷ lệ nhiễm khuẩn HP ở khu vực này vào khoảng 24% đến 32% [6-10]. Các nghiên cứu được thực hiện ở Thụy Sĩ cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori là 12% -20% ở những bệnh nhân sinh ra ở Swit-zerland và tỷ lệ hiện nhiễm là 27% ở những người nhập cư [5,11]. H. pylori có thể được chia thành các quần thể tương đối khác biệt đặc trưng cho các khu vực địa lý rộng lớn: HpEurope, hpSahul, hpEastAsia, hpAsia2, hpNEAfrica, hpAfrica1 và hpAfrica2 [12-14]. Các quần thể H. pylori phổ biến nhất ở Châu Âu là hpEurope và hpNEAfrica [15].

3.2. Phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori

Ở hầu hết các bệnh nhân, nhiễm H. pylori không có triệu chứng, nhưng nó có thể tiến triển thành các bệnh đường tiêu hóa khác nhau bao gồm viêm dạ dày mãn tính, loét dạ dày tá tràng hoặc tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lympho mô liên kết niêm mạc [16]. Do đó, đó là một thách thức đối với các bác sĩ khi quyết định xem ai nên xét nghiệm nhiễm H. pylori và ai cần điều trị. Nói chung, điều trị được khuyến cáo trong trường hợp phát hiện nhiễm H. pylori, ngay cả ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày do H. pylori không triệu chứng [17,18]. Điều này được hỗ trợ bởi các kết quả từ việc xem xét hệ thống sáu thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá liệu pháp tiệt diệt H. pylori để ngăn ngừa ung thư dạ dày ở những người khỏe mạnh không có triệu chứng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư dạ dày giảm đáng kể [19]. Tuy nhiên, kết luận này chủ yếu dựa trên kết quả của một thử nghiệm can thiệp, có đối chứng với giả dược được thực hiện ở Trung Quốc [20], một quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao. Do đó, cần có các nghiên cứu sâu hơn ở các nước có tỷ lệ ung thư dạ dày thấp để đánh giá hiệu quả chi phí lâu dài của các can thiệp như vậy. Tại Vương quốc Anh, hai thử nghiệm có đối chứng với giả dược đã tiến hành một chương trình sàng lọc và điều trị H. pylori trong dân số chung để giảm chứng khó tiêu ở bệnh nhân được điều trị [21,22]. Mặc dù vậy, các chuyên gia kết luận rằng các chiến lược loại trừ có mục tiêu ở những bệnh nhân khó tiêu có thể phù hợp hơn. Do đó, câu hỏi chính trong thực hành lâm sàng vẫn là: Ai nên được xét nghiệm và điều trị hậu quả? Dựa trên nghiên cứu gần đây, các hướng dẫn hiện hành (tức là, báo cáo đồng thuận thứ năm của Maastricht / Florence [23]) khuyến nghị xét nghiệm nhiễm H. pylori trong các tình huống được mô tả trong Bảng.

Bệnh nhân trưởng thành ở các nước công nghiệp đã được điều trị nhiễm H.pylori thành công hiếm khi có biểu hiện tái nhiễm (tỷ lệ tái nhiễm là 2%) [24]. Do đó, điều trị đầy đủ lộ trình hứa hẹn mang lại  hiệu quả cao (xem chương tiếp theo để biết các lựa chọn liệu pháp kháng sinh) mà không tái phát nhiễm H. pylori. Tuy nhiên, có những thách thức lớn trong việc điều trị nhiễm H. pylori bao gồm tăng khả năng kháng thuốc kháng sinh, sẽ được thảo luận chi tiết trong phần tiếp theo và việc tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu được thực hiện ở Thụy Sĩ cho thấy rằng khoảng 89% bệnh nhân được điều trị được coi là “tuân thủ tốt”, có nghĩa là họ tiêu thụ hơn 85% liều lượng được chỉ định [25]. Trong nghiên cứu này, việc tiêu diệt vi khuẩn H. pylori có tỷ lệ nghịch với việc tuân thủ điều trị kém (P = 0,029) và lý do chính mà bệnh nhân không tuân thủ điều trị được đề cập là tác dụng phụ. Liệu pháp kháng sinh thực sự có những tác dụng phụ ngắn hạn, không đáng kể như tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng và / hoặc đau bụng. Hơn nữa, nó đã được chứng minh và cũng nhận được sự chú ý của giới truyền thông rằng việc điều trị bằng kháng sinh có thể làm thay đổi sự phong phú và đa dạng của hệ vi sinh vật đường ruột [26,27], có thể khiến bệnh nhân có ý thức về sức khỏe không thể tiếp tục điều trị bằng kháng sinh.

3.3. Kháng kháng sinh ở Helicobacter pylori

Phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất hiện có để chống lại nhiễm H. pylori bao gồm sử dụng thuốc kháng sinh. Các cơ chế chính của sự phát triển kháng kháng sinh ở H. pylori bao gồm các đột biến làm suy giảm khả năng liên kết các ribosome của thuốc kháng sinh và cản trở quá trình tổng hợp protein; đột biến ảnh hưởng đến quá trình sao chép và phiên mã DNA; đột biến làm thay đổi protein liên kết penicillin, tham gia vào quá trình sinh tổng hợp peptidoglycan [28]. Vì H. pylori dễ dàng gia tăng tình trạng kháng thuốc với các loại kháng sinh đơn lẻ, nên điều trị kết hợp nhiều loại kháng sinh. Việc kết hợp các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị nên phụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương được ước tính ở chính quốc gia đó. Tình trạng đề kháng nguyên phát và mắc phải đối với clarithromycin và metronidazole đã gia tăng trên toàn cầu trong những năm qua, làm giảm hiệu quả của phác đồ điều trị đầu tiên thông thường và gia tăng tính kém hiệu quả trong điều trị do các chủng H. pylori kháng thuốc [29-33]. Đặc biệt, tình trạng kháng clarithromycin tăng nhanh ở một số quốc gia, đạt 30% ở Nhật Bản và lên đến 50% ở Trung Quốc [32]. Cũng ở châu Âu, xu hướng kháng clarithromycin ngày càng tăng ở H. pylori có thể được quan sát với tỷ lệ kháng clarithromycin tổng thể là 17% [34]. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng clarithromycin thay đổi từ 21% ở Áo đến 6% ở Phần Lan và Hà Lan [10,35]. Điều này cho thấy tình trạng kháng clarithromycin có sự thay đổi mạnh mẽ giữa các nước láng giềng Châu Âu, nhấn mạnh sự cần thiết phải kiểm tra tình trạng kháng thuốc riêng biệt ở từng khu vực địa lý để có hướng dẫn các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm được phù hợp và hiệu quả. Kháng metronidazole, mặc dù không quan trọng bằng kháng clarithromycin nhưng cũng làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị của phác đồ bộ ba tiêu chuẩn [36]. Nhìn chung, tỷ lệ kháng metronidazole ngày càng tăng ở nhiều nước châu Âu [34,37-40], dao động từ 14% đến 33% ở châu Âu [41-46]. Xu hướng chung hướng tới việc gia tăng tình trạng đề kháng với kháng sinh hàng đầu ở H. pylori đã thúc giục các bác sĩ điều trị kê đơn các phác đồ điều trị thay thế bao gồm tetracycline với PPI và muối bismuth hoặc sử dụng phác đồ điều trị dựa trên levofloxacin hoặc rifabutin [23,47,48 ]. Tuy nhiên, các phác đồ này yêu cầu bệnh nhân tuân thủ cao vì liệu pháp kháng sinh bao gồm nhiều viên nén phải được uống hàng ngày trong khoảng từ 10 đến 14 ngày [49]. Bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ liệu pháp kháng sinh dẫn đến sự phát triển thêm đề kháng ở H. pylori. Mặc dù kháng levofloxacin chưa được nghiên cứu rộng rãi như kháng clarithromycin và metronidazole, nhưng cũng có xu hướng đề kháng levofloxacin tiên phát và thứ phát cao ở H. pylori [35,38-40,50]. Ngược lại, sự đề kháng với amoxicillin và tetracycline dường như không đáng kể ở H. pylori (0 đến 2%) ở các nước Châu Âu [35,40,51-53]. Mặc dù tình trạng kháng tetracycline dường như chưa đáng báo động ở Tây Âu, nhưng tỷ lệ kháng thuốc cao từ 5% đến 19% ở các nước Đông Âu và châu Á [54,55], nhấn mạnh sự cần thiết phải ngăn chặn sự lây lan thêm ở H. pylori. Do đó, tương tự như đối với phác đồ tiệt diệt H. pylori bậc một, việc sử dụng liệu pháp kháng sinh thay thế, đặc biệt là khi dựa trên levofloxacin, cần được hướng dẫn bởi các mô hình kháng thuốc theo khu vực và bệnh nhân cụ thể và kiến ​​thức về hiệu quả tại chỗ.

3.4. Chẩn đoán nhiễm HP

Có một số phương pháp chẩn đoán để phát hiện nhiễm H. pylori, được phân loại thành các phương pháp xâm lấn và không xâm lấn tùy thuộc vào nhu cầu lấy sinh thiết dạ dày của bệnh nhân. Để phát hiện H. pylori, nội soi được sử dụng kết hợp với mô học và / hoặc nuôi cấy từ mẫu sinh thiết dạ dày. Hạn chế chính của phương pháp nội soi là tính xâm lấn tương đối và chỉ có thể chẩn đoán một phần nhỏ của niêm mạc dạ dày. Do đó, đánh giá nhiều mẫu sinh thiết dạ dày là cần thiết để cung cấp hình ảnh toàn diện về nhiễm H. pylori trong dạ dày [56,57]. Khi có chỉ định nội soi, H.pylori có thể được phát hiện bằng mô học, xét nghiệm urease nhanh (RUT), nuôi cấy và xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) bằng cách sử dụng mẫu sinh thiết dạ dày [58,59]. Độ chính xác của phương pháp mô học phụ thuộc vào một số yếu tố như kinh nghiệm của bác sĩ, mật độ khu trú H. pylori trong niêm mạc dạ dày, chất lượng và số lượng của bệnh phẩm và đánh giá chủ quan về những thay đổi của mô.

Xét nghiệm urease nhanh để kiểm tra vi khuẩn HP dạ dày (|RUT) dựa trên việc phát hiện urê do H. pylori sản xuất và kết quả thu được trong vòng vài phút đến vài giờ. RUT là một xét nghiệm chi phí thấp, nhanh chóng và thường có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy của nó bị ảnh hưởng nếu dưới 104 tế bào vi khuẩn trong sinh thiết dạ dày, rất có thể dẫn đến kết quả âm tính giả. Trong một số trường hợp, độ đặc hiệu của RUT có thể bị ảnh hưởng tiêu cực bởi sự hiện diện của các vi khuẩn sản xuất urease khác như Staphylococcus capitis urealiticum trong dạ dày cho ra kết quả xét nghiệm dương tính giả [60]. Các RUT có bán trên thị trường (ví dụ, HpFast, CLOTest, HpOne) đã cho thấy độ đặc hiệu từ 95% đến 100%, nhưng độ nhạy của chúng ở mức trung bình (85% đến 95%) [17,61,62].

Việc phân lập và nuôi cấy thành công H. pylori từ các mẫu sinh thiết dạ dày là một công việc đầy thách thức bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như chất lượng của bệnh phẩm, sự xuất hiện của hệ vi sinh vật đồng bộ trong bệnh phẩm để xét nghiệm, khoảng thời gian giữa lấy mẫu và nuôi cấy và điều kiện vận chuyển không thích hợp (nhiệt độ, thời gian tiếp xúc với không khí, v.v.). Hơn nữa, việc nuôi cấy H. pylori đòi hỏi nhân viên phòng thí nghiệm được đào tạo chuyên sâu và mất đến 7 ngày cho đến khi mẫu cho kết quả âm tính và tối đa 2 tuần cho đến khi H. pylori phát triển và có thể cung cấp kháng sinh đồ cho bác sĩ điều trị. Nuôi cấy H. pylori từ các mẫu sinh thiết dạ dày thường có độ nhạy cao hơn 90% và độ đặc hiệu là 100%, khi được thực hiện trong điều kiện tối ưu [63]. Việc nuôi cấy H. pylori từ các bệnh phẩm xét nghiệm thu được bằng các thủ thuật không xâm lấn, chẳng hạn như dịch dạ dày, nước bọt và phân, là một thách thức và bị cản trở bởi độ nhạy thấp [64-66], và do đó không được khuyến cáo trong chẩn đoán thường quy [67]. Với sự xuất hiện trên toàn cầu của các chủng H. pylori kháng kháng sinh và sau đó là các liệu pháp đầu theo kinh nghiệm ngày càng thất bại, nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc (DST) vẫn là một phương pháp chẩn đoán quan trọng để giám sát vấn đề kháng kháng sinh và quản lý các trường hợp thất bại khi điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, không nên làm DST kiểu hình đầy đủ trước khi tiến hành điều trị ban đầu vì: (1) Cần phải thực hiện nội soi xâm lấn để lấy bệnh phẩm sinh thiết dạ dày từ bệnh nhân; (2) Tốn nhiều thời gian và chi phí; và (3) Các phương pháp dựa trên phân tử, ít xâm lấn hơn cũng có thể phát hiện ra tình trạng kháng clarithromycin mà tạm thời là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị theo kinh nghiệm ở các nước Châu Âu.

Do những hạn chế này, nhiều nỗ lực đã được thực hiện để phát triển các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn tránh nội soi. Thông thường, các xét nghiệm không xâm lấn để phát hiện H. pylori bao gồm xét nghiệm kháng nguyên phân, huyết thanh và xét nghiệm urê qua hơi thở (UBT) [68,69]. Các xét nghiệm kháng nguyên đã được sử dụng rộng rãi để phát hiện H. pylori trong các bệnh phẩm lâm sàng như dịch dạ dày, nước bọt, nước tiểu và phân [70-72]. Tuy nhiên, các phương pháp phát hiện kháng nguyên có thể có độ đặc hiệu và độ nhạy kém [70,71,73]. Các xét nghiệm kháng nguyên phân khác nhau đã được phát triển để phát hiện H. pylori trong mẫu phân với độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% đến 95% [17]. UBT là xét nghiệm tại điểm chăm sóc được sử dụng thường xuyên nhất tại phòng khám với độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% đến 95% [17,74].

Một hạn chế của các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn đã được trình bày trước đó là chúng chỉ có thể phát hiện H. pylori nhưng không cung cấp thông tin về tính nhạy cảm với thuốc của vi khuẩn này. Với tỷ lệ kháng clarithromycin ngày càng tăng ở H.pylori, các phương pháp nhanh chóng và chính xác có thể phát hiện đồng thời H. pylori và đánh giá tính nhạy cảm với clarithromycin của nó mang lại giá trị gia tăng cao [10,44,75]. Trong phần lớn trường hợp, kháng clarithromycin ở H. pylori là do ba đột biến điểm đơn lẻ (A2146C, A2146G và A2147G) trong gen 23S rRNA có thể được phát hiện chính xác bằng PCR [76-79]. Hiện tại, có một số xét nghiệm phân tử có sẵn để phát hiện H. pylori và kháng clarithromycin, chẳng hạn như H. pylori ClariRes (Ingenetix, Vienna, Áo), Allplex H. pylori và ClariR (Seegene, Hàn Quốc), Lightmix® H. pylori (TIBMolbiol, Đức) và xét nghiệm PCR thời gian thực H.pylori Taqman® (Meridian Bioscience, Hoa Kỳ). Các xét nghiệm này hầu hết kết hợp PCR thời gian thực với phân tích đường cong nóng chảy và là phương pháp phân tử có độ đặc hiệu cao và nhanh chóng (dưới 2 giờ) có thể được áp dụng cho sinh thiết dạ dày và mẫu phân [77,78]. Hơn nữa, họ có thể phân biệt ba đột biến điểm phổ biến nhất (A2146G, A2147G và A2146C) trong gen 23S rRNA, cho phép phân biệt kiểu gen kháng clarithromycin mức độ thấp và mức độ cao [77]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy khá thấp (từ 63% đến 84%) phát hiện H. pylori từ mẫu phân bằng xét nghiệm ClariRes khi so sánh với xét nghiệm kháng nguyên trong phân và nuôi cấy H. pylori từ mẫu sinh thiết dạ dày [80-82]. Một nghiên cứu khác xác nhận xét nghiệm PCR thời gian thực của H. pylori Taqman® trong mẫu phân cho thấy độ nhạy cao hơn 93,8% [79]. Do đó, việc phát hiện H. pylori và kháng clarithromycin trực tiếp từ mẫu phân có thể phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp tách chiết DNA và xét nghiệm PCR. Do đó, không có công bố chung nào về hiệu quả chẩn đoán của PCR từ phân có thể được đưa ra. Tuy nhiên, một hạn chế của các xét nghiệm PCR là chúng chỉ có thể cung cấp thông tin về khả năng kháng clarithromycin. Hiện tại, chỉ có một xét nghiệm thăm dò dòng (xét nghiệm Genotype HelicoDR; Hain Life Sciences, Đức) hiện nay cho phép phát hiện các đột biến điểm phổ biến nhất trong rRNA 23S (A2146G, A2147G và A2146C) và gen gyrA (N87K, D91G, D91N, D91Y) để xác định tính nhạy cảm với clarithromycin và levofloxacin tương ứng. Xét nghiệm Genotype HelicoDR đã cho thấy việc phát hiện chính xác H. pylori và kháng clarithromycin từ các mẫu sinh thiết dạ dày [83], nhưng sự phù hợp thấp giữa việc phát hiện H. pylori và kháng clarithromycin từ sinh thiết và mẫu phân đã được tìm thấy [84]. Hơn nữa, xét nghiệm Genotype HelicoDR có thời gian quay vòng lâu hơn 6 giờ so với xét nghiệm PCR thời gian thực.

Tóm lại, xét nghiệm phân tử không xâm lấn từ phân sẽ có những ưu điểm sau: (1) Không cần nội soi xâm lấn; (2) Các mẫu vật có thể được lưu trữ lâu hơn và không cần xử lý ngay lập tức; (3) Có thể thực hiện nhiều đợt mẫu; (4) Việc phát hiện H.pylori và sàng lọc tính nhạy cảm với clarithromycin kiểu gen có thể được thực hiện trong vòng một ngày làm việc (<4 giờ); (5) Có thể phát hiện được dị ứng trong bệnh phẩm khi có nhiều hơn một chủng H. pylori trong bệnh phẩm; (6) Tách chiết DNA tự động và phân tích PCR thời gian thực mang lại mức độ tiêu chuẩn hóa và khả năng tái tạo cao. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu suất chẩn đoán của các quy trình tách chiết DNA được tối ưu hóa và PCR phân không xâm lấn (nhắm mục tiêu lý tưởng vào gen 23S rRNA và gyrA) so với DST kiểu hình dựa trên nuôi cấy H. pylori từ các mẫu sinh thiết dạ dày.

3.5. Điều trị H. pylori và Prophylaxis

Vì liệu pháp kháng sinh H. pylori chủ yếu dựa trên clarithromycin, nên kháng clarithromycin là yếu tố quyết định chính của việc điều trị bằng kháng sinh: Ở các quốc gia có tỷ lệ kháng clarithromycin thấp (tức là dưới 15%), phác đồ tiêu chuẩn hàng đầu hiện nay để tiệt trừ H. pylori là proton Liệu pháp ba thuốc dựa trên chất ức chế bơm (PPI) (với clarithromycin kết hợp với metronidazole hoặc amoxicillin) hoặc liệu pháp bốn thuốc bismuth [23,85,86]. Liệu pháp dòng thứ hai sau đó nên là bộ bốn bismuth (nếu không được sử dụng như liệu pháp hàng đầu) hoặc liệu pháp bộ ba có chứa fluoroquinolon. Lựa chọn liệu pháp dòng thứ ba cần phải hướng dẫn bởi DST kiểu hình hoặc xác định kiểu gen về kháng thuốc (chi phí liên quan cho liệu pháp kháng sinh được liệt kê trong Bảng 22 và Bảng 3; 3; giá thuốc gần đúng từ Đức).

Ở những nước có tình trạng kháng clarithromycin cao (tức là trên 15%), nên xem xét tình trạng kháng metronidazole, mặc dù điều này ít liên quan hơn về mặt lâm sàng. Nếu tình trạng kháng metronidazole thấp, có thể áp dụng liệu pháp bộ ba gồm PPI, amoxicillin và metronidazole. Nếu tình trạng kháng kép của clarithromycin và metronidazole thấp, nên sử dụng bộ 4 bismuth hoặc đồng thời với bộ 4 không bismuth. Tuy nhiên, nếu tình trạng kháng kép cao, nên sử dụng liệu pháp điều trị bốn thuốc chứa bismuth [23].

Vắc xin phòng ngừa H. pylori gần đây mới được xem xét. Ở các mô hình động vật, việc tiêm phòng ban đầu đã thử miễn dịch bằng đường uống với dịch phân giải vi khuẩn H. pylori và độc tố tả làm tá dược [87]. Sau đó, các hệ thống phân phối qua đường mũi và trực tràng cho phép giảm lượng kháng nguyên tinh sạch cần thiết so với phương pháp tiêm chủng bằng đường uống. Với cơ chế hoạt động được đề xuất liên quan đến hệ thống miễn dịch tế bào [88], việc tiêm chủng đường tiêm với kháng nguyên H. pylori đã được chứng minh có thể ngăn ngừa đáng kể sự lây nhiễm HP ở chuột [89]. Tuy nhiên, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng trên người về việc chủng ngừa với protein H. pylori đã cho thấy các cơ chế miễn dịch thích ứng, vắc xin không thể giảm lượng vi khuẩn một cách nhất quán [90]. Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này

Do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng và các tác dụng phụ của thuốc kháng sinh, các liệu pháp thay thế đang rất được quan tâm. Probiotics đã được chứng minh là có tác dụng tích cực đối với tỷ lệ tiệt trừ, ngăn ngừa các phản ứng có hại và tiêu chảy do kháng sinh khi kết hợp với các liệu pháp điều trị. Một đánh giá hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp về probiotics như một liệu pháp bổ trợ cho thấy 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tất cả đều cho thấy tác dụng tích cực trên ít nhất một trong các khía cạnh nêu trên [91]. Tuy nhiên, có vẻ như số lượng phân tích tổng hợp về chủ đề này vượt quá số lượng xuất bản ban đầu, ngay cả trong cách làm được kiểm soát ngẫu nhiên cho thấy phương sai chi tiết lớn [92]. Điều thú vị là, một phân tích tổng hợp lớn và được thực hiện tốt cho thấy liều lượng, thời gian, số chủng và thời gian điều trị kháng sinh của probiotic không ảnh hưởng đến hiệu quả [93], làm giảm tính hợp lý khoa học của can thiệp này dựa trên các công bố hiện tại. Mối quan hệ đồng thuận thứ năm của Maastricht / Florence thừa nhận men vi sinh có lợi trong báo cáo của mình, nhưng đánh giá mức độ bằng chứng từ thấp đến trung bình với mức khuyến nghị không cao. Điều đó nói lên rằng, chỉ riêng chế phẩm sinh học, không kết hợp với kháng sinh, không được chứng minh là có thể diệt trừ H. pylori một cách hiệu quả [94]. Chúng tôi cũng như những người khác kết luận rằng “chắc chắn cần thêm dữ liệu để đánh giá hiệu quả trực tiếp của chế phẩm sinh học chống lại H. pylori” [23].

Rễ cam thảo là một sản phẩm thực vật thường xuyên được sử dụng trong y học Trung Quốc. Nó có đặc tính giải độc, chống đông máu, chống viêm, chống virus và chống ung thư [95]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 120 bệnh nhân khó tiêu dương tính với H. pylori (có hoặc không có loét dạ dày tá tràng) đã đánh giá tác dụng của cam thảo cùng với phác đồ 3 thuốc dựa trên clarithromycin. Điều này cho thấy ở nhóm dùng cam thảo đáp ứng điều trị là 83,3% so với nhóm đối chứng là 62,5% (P = 0,018). Khi phân biệt giữa bệnh loét dạ dày tá tràng và chứng khó tiêu không do loét, đáp ứng điều trị tốt hơn đáng kể chỉ được quan sát thấy ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng (P = 0,034) [96].

Một số sản phẩm có nguồn gốc thực vật khác được sử dụng để điều trị rối loạn tiêu hóa. Một số trong số các dược liệu đã được đề cập có ảnh hưởng đến nhiễm nhiễm khuẩn H. pylori như tỏi, nước ép nam việt quất, rau oregano hoặc mầm bông cải xanh (danh sách không đầy đủ) [97]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã xác định thành phần hoạt chất hoặc cơ chế hoạt động và liều lượng / đáp ứng hoặc mức độ phơi nhiễm vẫn chưa được chứng minh. Các tác động của sự kháng thuốc đối với hiệu quả của các tác nhân điều trị bằng phyto phải được giải quyết. Hơn nữa, một bài báo đã đề cập đến khả năng điều trị thể thực khuẩn chống lại H. pylori [98].

3.6. Giải trình tự gen thế hệ mới và H. pylori

Để có cái nhìn tổng quan về các nghiên cứu nghiên cứu ban đầu tập trung vào đặc điểm của vi khuẩn H. pylori bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS), tìm kiếm tài liệu PubMed MEDLINE và EMBASE đã được thực hiện mà không có bất kỳ ràng buộc nào về thời gian. Tiêu chí đưa vào: (1) Bản thảo nghiên cứu gốc; (2) Đặc điểm của các chủng H. pylori ở người dựa trên các biểu hiện lâm sàng; (3) Sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ thứ hai và / hoặc thứ ba. Tiêu chí loại trừ: (1) Nhận xét, quy trình thực hiện, nhận xét, thư từ; (2) Đặc điểm của các phân lập H. pylori không phải ở người; (3) Bản thảo nghiên cứu gốc không sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ thứ hai hoặc thứ ba. Đầu tiên, thuật ngữ “Helicobacter pylori AND transcriptome OR transcriptomic” đã được tìm kiếm và mang lại 134 kết quả, trong đó 12 bài báo nghiên cứu ban đầu đáp ứng các tiêu chí đưa vào (Bảng (Bảng 4) .4). Thứ hai, tìm kiếm PubMed, MEDLINE và EMBASE sử dụng cụm từ “Helicobacter pylori và giải trình tự thế hệ mới” đã được thực hiện với 102 kết quả, trong đó 19 kết quả đáp ứng các tiêu chí đưa vào (Bảng (Bảng5) .5). Và cuối cùng, tìm kiếm PubMed, MEDLINE và EMBASE với cụm từ “Helicobacter pylori và giải trình tự toàn bộ bộ gen” đã được thực hiện với 89 kết quả, trong đó 15 kết quả đáp ứng các tiêu chí đưa vào (Bảng (Bảng 66)).

Việc tìm kiếm tài liệu hầu hết mang lại các nghiên cứu cơ bản điều tra cơ chế cơ bản ở H. pylori như sự hiện diện của các gen liên quan đến độc lực của vi khuẩn [99-104] và sự hình thành màng sinh học [105,106], đặc điểm của metylase [107], nudix hydrolases [108], hệ thống điều chỉnh hạn chế (R-M) [109], ribonucleaza exo và endo [110]; và phản ứng phiên mã của H. pylori khi tiếp xúc với các nồng độ muối khác nhau [111], điều kiện pH khác nhau [112], sốc nhiệt [113] và các tác nhân hóa học như bismuth [114] và niken [115]. Hầu hết các nghiên cứu này ban đầu làm cạn kiệt RNA ribosome, hoặc sử dụng phương pháp điều trị suy giảm rRNA của sinh vật nhân chuẩn RiboZero (Epicenter, Illumina) [112,113,116] hoặc phương pháp lai bắt gen có sửa đổi rRNA [110], và thực hiện giải trình tự trên nền Illumina (Illumina, Hoa Kỳ). Nhiều nghiên cứu có tính ứng dụng hơn tập trung vào hai chủ đề chính: Thành phần của cộng đồng vi sinh vật đường ruột ở bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa liên quan tới nhiễm khuẩn H. pylori [117-123] hoặc mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình kháng thuốc ở H. pylori [124-133].

Việc đánh giá hệ vi sinh vật đường ruột của con người về sức khỏe và bệnh tật là một chủ đề nóng trong y khoa. Những thay đổi trong thành phần vi sinh vật đường ruột sau khi nhiễm H. pylori có thể gây bệnh và các rối loạn khác nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu điều tra những thay đổi trong thành phần cộng đồng vi sinh vật sau khi nhiễm H. pylori đã tạo ra những kết quả trái ngược nhau. Trong khi một số nghiên cứu không thể phát hiện bất kỳ thay đổi đáng kể nào trong thành phần phân loại của hệ vi sinh vật đường ruột [134-136], các nghiên cứu sử dụng công nghệ NGS đã báo cáo sự gia tăng sự phong phú của các họ Xanthomonadaceae và Enterobacteriaceae, và các chi Spirochaetae, Streptococcus, Lactobacillus, Granulicatella, Prevotella và Veillonella để phản ứng với nhiễm H. pylori [137-139]. Hơn nữa, một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh để diệt trừ H. pylori đã ảnh hưởng đến sự gia tăng của cộng đồng vi sinh vật đường ruột và làm thay đổi sự đa dạng của vi sinh vật [140-142]; đa dạng loài được phục hồi về mức trước khi xử lý khi theo dõi lâu dài [141,142]. Điều này khuyến khích việc tính toán chỉ số rối loạn vi sinh vật dựa trên sự phong phú của các đơn vị phân loại vi sinh vật đường ruột nhất định ở bệnh nhân nhiễm H. pylori [143]. Chỉ số rối loạn sinh học cho phép phân biệt các bệnh nhân với các bệnh lý đường tiêu hóa liên quan đến H. pylori khác nhau [138], và có thể giúp hướng dẫn bệnh nhân nhận thức rõ hơn.

Một hạn chế của việc sử dụng các kỹ thuật dựa trên DNA để xác định số lượng vi khuẩn và tính toán chỉ số loạn khuẩn là tất cả các vi sinh vật có trong ruột người đều được phát hiện, bao gồm cả vi khuẩn chết và nhiễm DNA (ví dụ, từ việc lấy mẫu không cẩn thận, không vô trùng quy trình phòng thí nghiệm hoặc từ các hóa chất chiết xuất và giải trình tự). Ngược lại, sử dụng meta-transcriptomics chỉ cho phép điều tra tỷ lệ khả thi và hoạt động phiên mã của cộng đồng vi sinh vật đường ruột của con người. Một nghiên cứu được thực hiện gần đây của Thorell và cộng sự [116] đã chứng minh một cách độc đáo rằng meta-transcriptomics là một phương pháp rất nhạy có thể áp dụng trực tiếp trên các mẫu sinh thiết dạ dày. Họ phát hiện ra rằng sinh thiết dạ dày từ những bệnh nhân ban đầu được phân loại là H. pylori không bị nhiễm bằng các phương pháp thông thường, có chứa H. pylori đang nhân lên với số lượng lớn, mặc dù với số lượng thấp hơn so với các mẫu sinh thiết ban đầu được ghi là H. pylori dương tính. Điều này cho thấy H. pylori có thể xuất hiện với số lượng ít ở các cá thể, trong đó các phương pháp thông thường không phát hiện được H.pylori. Sẽ rất thú vị khi kiểm tra xem những bệnh nhân này có phát triển nhiễm H. pylori ở giai đoạn sau hay không và những trường hợp nào có thể kích hoạt hoặc tăng khả năng nhiễm trùng. Hơn nữa, sẽ rất thú vị nếu điều trị bằng probiotic ở những bệnh nhân này sẽ làm giảm quần thể H. pylori hoạt động phiên mã xuống mức không thể phát hiện được, có khả năng ngăn ngừa sự phát triển của bệnh.

Các nghiên cứu khác được xác định trong tổng quan tài liệu của chúng tôi tập trung vào việc sử dụng công nghệ NGS để phát hiện các đột biến kháng thuốc ở H. pylori và sự hình thành của chúng với sự kháng thuốc kiểu hình [124-133]. Nói chung, những nghiên cứu này chỉ ra rằng kháng clarithromycin dựa trên đột biến điểm ở vị trí nucleotide A2146 và A2147 trong gen 23S rRNA [125-127,133]. Các đột biến bổ sung ở rpl22 và infB đã được chỉ ra ở các chủng H. pylori kháng clarithromycin mà không có 23S rRNA mu-tation [126,127]. Tuy nhiên, một số lo ngại về phương pháp luận cần được xem xét. Đầu tiên, nên sử dụng nhiều mẫu sinh thiết dạ dày để nuôi cấy H. pylori nhằm tăng cường độ nhạy và phát hiện các quần thể phụ H. pylori. Thứ hai, nên chọn nhiều khuẩn lạc từ các tấm thạch để tách chiết DNA và chuẩn bị thư viện để không bỏ sót các quần thể phụ kháng thuốc. Thứ ba, các chủng H. pylori nên được giải trình tự với độ che phủ đủ để phát hiện tình trạng dị kháng. Thứ tư, nhiều chủng H. pylori nhạy cảm và kháng thuốc nên được giải trình tự để phân biệt các đa hình xuất hiện tự nhiên với các đột biến có khả năng gây kháng thuốc.

Kháng levofloxacin ở H. pylori được phát hiện có liên quan đến sự trao đổi axit amin tại codon 87 và / hoặc 91 trong gen gyrA [124-127]. Không có tác dụng hiệp đồng nào đối với sự kháng levofloxacin được tìm thấy ở các chủng H. pylori mang các đột biến bổ sung ở gyrB. Kháng rifampicin đã được báo cáo là có liên quan đến sự trao đổi axit amin trong vùng xác định tính kháng rifampicin của gen rpoB [125]. Ngược lại, dự đoán về khả năng kháng metronidazole dựa trên thông tin kiểu gen vẫn còn nhiều thách thức đối với H. pylori. Hầu hết các chủng H. pylori kháng metronidazole đã được chỉ ra là mang nhiều đột biến rdxA và frxA [124,125,127]; tuy nhiên, các chứng minh cáo [125]. Hơn nữa, đột biến dịch khung và kháng thuốc ở rdxA và frxA cũng đã được chứng minh ở các chủng H. pylori nhạy cảm với metronidazole [125]. Nói chung, điều này cho thấy rằng cần có nhiều nghiên cứu hơn để làm rõ mối liên quan giữa các đa hình được phát hiện trong rdxA, frxA, mdaB, omp11 và rpsU và các gen khác và tính kháng metronidazole kiểu hình. NGS cũng có thể được sử dụng để phát hiện các đột biến mới liên quan đến tính kháng metronidazole trong các gen như dapF, dppA, dppB, fdxA và fdxB [124,127].

Một lĩnh vực ứng dụng khác của công nghệ NGS là điều tra các đột biến liên quan đến việc kháng lại các tác nhân kháng sinh mới như rifamycins rifabutin và rifaximin, quinolon garenoxacin và sitafloxacin và chất kháng khuẩn nitrofuran furazolidone [128]. Phân tích trình tự rpoB của các chủng H. pylori kháng rifaximin cho thấy sự trao đổi axit amin ở I837, A2414, K2068, Q2079 trong rpoB, trong khi sự trao đổi axit amin ở N87 và D91 trong gyrA có liên quan đến sự đề kháng levofloxacin cao ở H. pylori. Không có chủng vi khuẩn H. pylori nào kháng garenoxacin hoặc sitafloxacin về mặt kiểu hình, cho thấy có rào cản di truyền cao hơn đối với sự phát triển đề kháng và cần có nhiều đột biến hoặc tác dụng hiệp đồng để suy ra khả năng kháng lại các kháng sinh này. NGS còn có thể được sử dụng để xác định các đột biến giả định trong các chủng H. pylori kháng về kiểu hình mà không có đột biến kháng thuốc đã biết [129,130]; và xác định các gen bơm dòng chảy có thể liên quan đến sự phát triển kháng thuốc ở H. pylori [131].

3.7. Kết luận và tiềm năng tương lai

Trong những năm qua, tình trạng kháng kháng sinh ở H. pylori đã liên tục gia tăng, cũng như ở Tây và Trung Âu, nơi mà tình trạng kháng kháng sinh vẫn được cho là ở mức thấp. Xu hướng đáng báo động này dẫn đến việc đặt ra câu hỏi về tính hữu dụng của chiến lược “xét nghiệm và điều trị” hiện đang được áp dụng và việc cân nhắc xác định tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn H. pylori trước khi điều trị để đạt được hiệu quả tốt hơn. Khi xem xét chi phí hiện tại cho các phác đồ điều trị H. pylori (Bảng (Bảng 22 và Bảng3; 3; giá thuốc gần đúng từ Đức), tùy thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương, việc xác định phân tử ban đầu về tính nhạy cảm với thuốc của H. pylori có thể hiệu quả về chi phí, đặc biệt, khi xem xét rằng chi phí cho các xét nghiệm PCR (<20 EUR) và WGS (<100 EUR) đã liên tục giảm trong những năm qua. Ngược lại, nội soi (100-250 EUR) và DST kiểu hình dựa trên nuôi cấy H. pylori (80 -100 EUR) vẫn còn đắt.

Tuy nhiên, để xác định kiểu hình kháng thuốc trước khi sử dụng kháng sinh, thông tin về kháng thuốc phải có sẵn nhanh chóng hơn, lý tưởng nhất là với các phương pháp không xâm lấn không cần nội soi. Các phương pháp chẩn đoán, chẳng hạn như xét nghiệm đầu dò dòng hoặc DST kiểu hình dựa trên nuôi cấy, cung cấp thông tin về kháng thuốc trong thời gian dài và yêu cầu sinh thiết dạ dày chỉ có thể lấy bằng nội soi xâm lấn. Ngược lại, các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hiện có chỉ có thể phát hiện các đột biến kháng thuốc trong gen 23S rRNA của H. pylori (ví dụ: PCR từ phân). Điều này có thể không đủ ở những vùng có tình trạng kháng metronidazole cao hoặc nếu các chế độ dựa trên levofloxacin hoặc rifampicin phải được điều trị cho bệnh nhân. Việc tìm kiếm tài liệu của chúng tôi đã mang lại những nghiên cứu tập trung vào dự đoán kiểu hình kháng thuốc dựa trên sự hiện diện của một số đột biến điểm nhất định trong bộ gen của H. pylori. Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu này đều sử dụng phân lập H. pylori nuôi cấy hoặc chiết xuất DNA từ mẫu sinh thiết dạ dày. Với nỗ lực giảm thời gian quay vòng và áp dụng quy trình chẩn đoán không yêu cầu nội soi, các nghiên cứu trong tương lai cần đặt mục tiêu phát hiện H. pylori và các đột biến kháng thuốc liên quan trực tiếp từ các bệnh phẩm lâm sàng (sinh thiết dạ dày hoặc phân) bằng cách sử dụng meta-genom và / hoặc giải trình tự meta-transcriptomic. Tìm kiếm tài liệu của chúng tôi đã cho ra đời các bài báo nghiên cứu chính đã áp dụng thành công WGS trực tiếp trên sinh thiết dạ dày để phát hiện H. pylori [116,132,144,145]. Một hạn chế lớn đối với tính hiệu quả về chi phí và tính khả thi của việc giải trình tự gen và kết quả lâm sàng luôn là lượng RNA hoặc DNA khá lớn cần thiết cho quá trình chuẩn bị tiếp theo và nền /số lượng DNA người cao đòi hỏi phải giải trình tự sâu. Đã có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực này, và các giao thức thương mại được phát triển [146,147] và các giao thức thương mại [ví dụ: RiboZero (Illumina), RiboGold (Illumina), MIC-ROBExpress (Ambion, Invitrogen)] dần trở nên khả dụng cho sự cạn kiệt của DNA của con người hoặc làm giàu DNA của vi khuẩn trước khi thực hiện WGS, do đó làm tăng hiệu quả và hiệu quả chi phí của NGS do nền DNA của con người ít hơn trong các mẫu bệnh phẩm.

Tóm lại, công nghệ NGS đã mở ra con đường mới cho việc xác định đặc điểm của các cộng đồng vi sinh vật phức tạp, bao gồm cả những cộng đồng vi sinh vật có liên quan đến bệnh đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm khuẩn H. pylori. Đặc biệt thú vị điều này hứa hẹn về các phương pháp tiếp cận không phụ thuộc vào việc nuôi cấy để phát hiện và đánh giá khả năng kháng kháng sinh của H. pylori. Trong phòng thí nghiệm chẩn đoán, NGS có thể cho phép thực hiện DST kiểu gen nhanh chóng và chính xác trước khi áp dụng liệu pháp kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn H.pylori. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6718044/

Bảng 1: Đối tượng cần kiểm tra, tóm tắt các khuyến nghị từ báo cáo đồng thuận Maastricht / Florence lần thứ năm [23]

Bảng 2: Phác đồ 3 thuốc tiêu chuẩn dựa trên thuốc larithromycin sử dụng metronidazole hoặc amoxicillin, và các chi phí liên quan

Bảng 3: Liệu pháp diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh thay thế sử dụng phác đồ 4 thuốc hoặc phác đồ dựa trên levofloxacin, và các chi phí liên quan

Bảng 4: Việc tìm kiếm PubMed, MEDLINE và EMBASE thông qua cụm từ “Helicobacter pylori VÀ transcriptome HOẶC transcriptomic” đã cho ra 12 nghiên cứu ban đầu

Bảng 5: Tìm kiếm PubMed, MEDLINE và EMBASE thông qua cụm từ “Helicobacter pylori VÀ giải trình tự thế hệ tiếp theo” đã mang lại 19 nghiên cứu ban đầu

Bảng 6: Tìm kiếm PubMed, MEDLINE và EMBASE thông qua cụm từ “Helicobacter pylori VÀ giải trình tự toàn bộ bộ gen” đã thu được 15 nghiên cứu ban đầu

Phương pháp của họ, phương pháp giải trình tự được sử dụng và phát hiện chính được mô tả ngắn gọn trong bảng. H. pylori: Helicobacter pylori.

0