Cập nhật quản lý vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

1. Dịch tễ học của búi giãn tĩnh mạch thực quản.

Búi giãn tĩnh mạch thực quản có thể hiện diện ở 50-60%  người bệnh xơ gan còn bù và tới 85% bệnh nhân xơ gan mất bù. Kích thước búi giãn, dấu đỏ trên búi giãn, và bệnh gan tiến triển (xơ gan Child B/C) là các yếu tố nguy cơ dẫn tới chảy máu búi giãn (VH). Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu xảy ra khoảng 10–15%/năm, phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ của người bệnh. Vỡ giãn tái phát có thể xảy ra ở khoảng 60%/năm. 

Các tiến bộ trong điều trị và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (EVH) đã giúp làm giảm tỉ lệ tử vong từ 40% ở năm 1980 xuống còn 15–20% trong các năm gần đây. Tuy nhiên, cổ trướng vẫn là một yếu tố thường gặp nhất dẫn tới mất bù cũng như tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Do đó xu hướng dự phòng EVH hiện nay đã chuyển sang dự phòng tình trạng mất bù (gồm cổ trướng, EVH và bệnh não gan).

2. Sinh lý bệnh và cơ sở của các liệu pháp quản lý búi giãn và vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Tình trạng tăng áp cửa xảy ra do 2 cơ chế chính: (1) tăng kháng lực trong gan với dòng máu hệ cửa và (2) tăng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. Cơ chế thứ nhất được hình thành do sự biến đổi cấu trúc là các nốt tân sinh và mô xơ trong gan. Ngoài ra cơ chế này còn hình thành nhờ các rối loạn chức năng như suy chức năng nội mạc, giảm nitric oxide dẫn tới tăng kháng lực mạch máu gan. Điều trị cơ chế này có thể sử dụng các thuốc chống xơ cũng như thuốc giãn mạch. Thuốc giãn mạch như nitrates, đối vận α1 , chẹn thụ thể angiotensin-II có tác dụng lên cơ chế này. Tuy việc sử dụng bị giới hạn do tác dụng làm tụt huyết áp. Riêng statin là một thuốc đặc biệt, vừa có tác dụng chống xơ, vừa cải thiện nội mạc mà không gây tụt huyết áp. 

Cơ chế thứ hai trong tăng áp của là tăng lưu lượng máu hệ cửa. Khi tăng áp cửa xảy ra, các tĩnh mạch bàng hệ phát triển giữa tuần hoàn cửa – chủ. Quan trọng nhất là sự hình thành các búi giãn (varix) thực quản – dạ dày do có tỉ lệ tử vong cao khi vỡ. Đồng thời với sự hình thành tĩnh mạch bàng hệ, có sự giãn mạch tạng nhằm tăng lưu lượng máu đến ruột và hệ cửa. Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả và kích hoạt hệ renin–angiotensin–aldosterone gây ứ muối nước, tăng cung lượng tim để bù trừ. 

Các liệu pháp điều trị nhắm vào cơ chế này bao gồm sử dụng thuốc co mạch, đây là liệu pháp đầu tay cho điều trị varix, vỡ giãn tĩnh mạch quản và tăng áp cửa. Thuốc được lựa chọn là chẹn beta không chọn lọc như nadolol, propranolol, and carvedilol, chẹn thụ thể beta-2 dẫn tới co mạch tạng qua các thụ thể α1. Đồng thời còn làm giảm cung lượng tim và lưu lượng máu hệ cửa. Trong tình huống EVH, các thuốc co mạch tạng đường tĩnh mạch như somatostatin và vapreotide (octreotide analogue), vasopressin và terlipressin (analogue) có thể được sử dụng. 

3. Các khuyến cáo về quản lý varix và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 

Thuốc chẹn beta không chọn lọc là liệu pháp đầu tay cho tăng áp của trong 40 năm qua. Gần đây, các khuyến cáo vẫn cho rằng chẹn beta không chọn lọc dùng cho bệnh nhân xơ gan với mục đích là dự phòng EVH cho người bệnh xơ gan có nguy cơ cao. Đó là những bệnh nhân còn bù với búi giãn lớn hoặc búi giãn nhỏ có dấu đỏ hoặc bệnh nhân xơ gan mất bù với kích thước búi giãn bất kỳ. Nội soi cột thắt (EVL) được xem là liệu pháp thay thế khi chẹn beta không dung nạp hoặc chống chỉ định. Thuốc có tác dụng phụ như mệt, khó thở, giảm tưới máu thận ở bệnh nhân trướng. 

Đồng thuận Baveno về tăng áp cửa gần đây còn cho rằng nên cân nhắc dùng chẹn beta không chọn lọc cho người bệnh xơ gan còn bù có bằng chứng của tăng áp cửa có ý nghĩa để dự phòng mất bù. Quan điểm này đến từ kết quả của thử nghiệm  PREDESCI. Nghiên cứu cho thấy nhóm sử dụng chẹn beta có số lượng varix lớn thấp hơn. Thuốc được khuyến cáo là carvedilol liều 6.25 – 25mg/ngày dùng 1 lần, hoặc propranolol liều 40 – 160 mg 2 lần/ngày. 

Ở bệnh nhân còn bù không thể dùng chẹn beta có thể thực hiện nội soi dạ dày tá tràng và cột thắt varix nếu có hiện diện varix vừa/to để dự phòng vỡ giãn. Nếu không phát hiện varix qua nội soi, có thể thực hiện lại sau 2 năm, hoặc mỗi năm nếu có varix nhỏ. Với bệnh nhân mất bù cần thực hiện nội soi và dự phòng bằng chẹn beta, nếu nguy cao có thể cột thắt nhưng ưu tiên chẹn beta trước. Ngoài ra còn một liệu pháp triển vọng cho thấy qua các nghiên cứu là statin. Thuốc cho thấy làm giảm nguy cơ mất bù (VH và cổ trướng).

4. Quản lý chảy máu từ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản giai đoạn cấp tính.

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (EVH) là một cấp cứu nguy hiểm tính mạng. Dù có nhiều tiến bộ về điều trị trong nhiều thập kỉ qua, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần vẫn còn cao (20%). Mục tiêu quản lý bệnh giai đoạn này bao gồm kiểm soát chảy máu, dự phòng tái chảy máu và giảm tỉ lệ tử vong. Quản lý người bệnh theo các bước sau: 

1. Hồi sức đầy đủ. Cần lập đường truyền tĩnh mạch và đặt nội khí quản bảo vệ đường thở với xuất huyết lớn. 
2. Truyền khối hồng cầu với chiến lược truyền máu hạn chế (ngưỡng <7g/dL) duy trì Hb 7–9 g/dl.
3. Kháng sinh dự phòng ngắn hạn. Ceftriaxone tĩnh mạch 1g/ngày x 5-7 ngày có hiệu quả hơn norfloxacin. 
4. Sử dụng thuốc co mạch tạng như octreotide, somatostatin, hoặc terlipressin tới ngày 5.
5. Không khuyến cáo sử dụng huyết tương tươi đông lạnh. 
6. Có thể sử dụng ức chế bơm proton tĩnh mạch khi bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. 
7. Nội soi nên thực hiện trong 12h đầu nhập viện khi huyết động ổn định. Nội soi có thể tiến hành cột thắt nếu chảy máu từ varix, có dấu chảy máu gần đây hoặc không có nguồn chảy máu khác nhưng thấy có varix. 
8. Sau nội soi cột thắt có thể tiếp tục thuốc co mạch 2 – 5 ngày và khi dừng thuốc thì có thể khởi đầu chẹn beta tăng liều để tần số tim đạt 55–60 huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
9. Trường hợp nội soi cầm máu thất bại có thể sử dụng stent kim loại tự bung hoặc đặt bóng cầm máu, như một điều trị bắt cầu với TIPS.
10. Nếu VH tái phát có thể thực hiện mổ tạo shunt cửa chủ TIPS. 

Như vậy, búi giãn tĩnh mạch (varix) có thể xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan từ giai đoạn còn bù. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ lệ tử vong cao, do đó dự phòng vỡ giãn bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc được khuyến cáo sử dụng. Trường hợp không dùng được chẹn beta hoặc xơ gan mất bù cần tiến hành nội soi và cột thắt dự phòng. 

Tài liệu tham khảo: 

Diaz-Soto MP, Garcia-Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in liver cirrhosis: a recent update. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2022;15. 

An Update on the Management of Esophageal Variceal Hemorrhage, AASL 2021.

Xem thêm các bài viết liên quan tại: 

Giãn tĩnh mạch thực quản: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Những hình ảnh qua nội soi thực quản

Tag: “tiêu hóa”, “nội soi”, “xơ gan”, “vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, “varix”, “búi giãn tĩnh mạch”, “xơ gan mất bù”, “xơ gan còn bù”, “thuốc chẹn beta”, “cổ trướng”, “xuất huyết tiêu hóa”.

0