Bệnh tiêu chảy của người đi du lịch

Tiêu chảy ở khách du lịch (TD) là bệnh dễ dự đoán nhất tùy thuộc vào điểm đến và mùa du lịch với tỷ lệ tấn công từ 30% đến 70% du khách. Theo truyền thống, người ta cho rằng TD có thể được ngăn ngừa bằng cách tuân thủ các khuyến nghị đơn giản như “ăn chín, uống sôi, gọt vỏ”. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người tuân thủ các quy tắc này vẫn có thể bị bệnh. Vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm tại các nhà hàng địa phương có thể là nguyên nhân chủ yếu  gây bệnh tiêu chảy du lịch.

Tiêu chảy du lịch là một hội chứng lâm sàng gây nên bởi nhiều loại mầm bệnh đường ruột. Vi khuẩn gây bệnh là nguy cơ chủ yếu, chiếm tới 80% –90% nguyên nhân. Dù các xét nghiệm chẩn đoán đa phân tử làm tăng khả năng phát hiện, nhưng nguyên nhân do các loại vi rút đường ruột chỉ chiếm từ 5% đến 15% các trường hợp nhiễm bệnh. Nhiễm các mầm bệnh đơn bào thì có biểu hiện triệu chứng chậm hơn, chiếm khoảng 10% các trường hợp chẩn đoán ở những người đi du lịch dài ngày. Ngộ độc thực phẩm liên quan đến việc ăn phải các chất độc có sẵn trong thực phẩm. Người mắc có thể bị nôn và tiêu chảy, nhưng các triệu chứng thường tự khỏi trong vòng 12 giờ.

 1. Nhiễm trùng

Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất của tiêu chảy du lịch. Mầm bệnh phổ biến nhất được xác định là Escherichia coli gây nhiễm độc ruột, tiếp theo là Campylobacter jejuni, các khuẩn Shigella và Salmonella. Enteroaggregative và các loại E. coli khác cũng thường được tìm thấy trong các trường hợp tiêu chảy du lịch. Ngày càng có nhiều thảo luận về các khuẩn Aeromonas, Plesiomonas và các mầm bệnh mới như Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis được ghi nhận là nguyên nhân tiềm ẩn của tiêu chảy du lịch. Tiêu chảy do virus có thể từ một số mầm bệnh như norovirus, rotavirus và astrovirus gây ra.

Trong tiêu chảy du lịch, Giardia được ghi nhận là nhóm mầm bệnh đơn bào chính; Entamoeba histolytica là nhóm nguyên nhân tương đối phổ biến và Cryptosporidium nằm ở nhóm không phổ biến. Rủi ro đối với Cyclospora là rất cao về mặt địa lý và theo mùa: những nơi được ghi nhận nhiều nhất là Nepal, Peru, Haiti và Guatemala. Dientamoeba fragilis là một loài trùng roi có liên quan đến bệnh tiêu chảy ở những người đi du lịch. Mỗi tác nhân gây bệnh riêng lẻ sẽ được thảo luận trong một phần riêng ở Chương 4 và bệnh tiêu chảy ở khách du lịch sau khi trở về sẽ được thảo luận ở Chương 11.

2. Rủi ro đối với khách du lịch

Tiêu chảy du lịch xảy ra ở cả du khách nam và nữ nhưng phổ biến ở khách du lịch trẻ tuổi hơn. Những người đi du lịch ngắn ngày dường như cũng không được bảo vệ trước các đợt tấn công của tiêu chảy du lịch trong tương lai và có khi còn bị hơn 1 lần trong một chuyến đi. Một nhóm thuần tập

gồm những người nước ngoài cư trú tại Kathmandu, Nepal, ở năm đầu tiên, trung bình họ đã trải qua 3,2 đợt tiêu chảy du lịch / người. Ở các vùng mát mẻ hơn, nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy có thể biến đổi theo mùa. Ví dụ, ở Nam Á, ghi nhận tỷ lệ bị tiêu chảy tấn công khi đi du lịch thời điểm nắng nóng trước khi có gió mùa.

Ở những vùng khí hậu ấm hơn, nơi có nhiều người không được sử dụng nước sạch hoặc nhà tiêu, lượng phân ô nhiễm trong môi trường sẽ cao hơn và ruồi dễ tiếp cận hơn. Công suất điện không đủ, xảy ra mất điện thường xuyên hoặc tủ lạnh hoạt động kém, dẫn đến bảo quản thực phẩm không an toàn làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Thiếu nước sạch có thể dẫn đến thực phẩm và đồ uống bị ô nhiễm khi được chế biến bằng nguồn nước đó và việc thiếu nguồn cung nước sạch có thể dẫn đến chuyện bỏ qua việc rửa tay, vệ sinh bề mặt, đồ dùng và thậm chí bỏ qua cả việc rửa thực phẩm như trái cây và rau củ. Ngoài ra, rửa tay có thể không phải là một chuẩn mực xã hội và có thể phải thêm một khoản chi phí; do đó, để tiết kiệm người ta không thiết kế chỗ rửa tay trong khu vực sơ chế. Tại các điểm du lịch được đào tạo xử lý thực phẩm hiệu quả, nguy cơ tiêu chảy du lịch được chứng minh là giảm. Tuy nhiên, ngay cả ở các nước phát triển, các mầm bệnh như Shigella sonnei gây ra tiêu chảy du lịch liên quan đến việc xử lý và chuẩn bị thực phẩm trong nhà hàng.

3. Trình bày lâm sàng

Tiêu chảy du lịch do vi khuẩn và vi rút gây ra với sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng khó chịu, từ chuột rút nhẹ và đi ngoài phân lỏng đến đau bụng dữ dội, sốt, nôn và tiêu chảy ra máu. Nhiễm norovirus thì tình trạng nôn mửa sẽ nổi bật hơn. Tiêu chảy do kí sinh trùng đơn bào xâm nhập, chẳng hạn như do Giardia gutis hoặc E. histolytica, thường khởi phát các triệu chứng ở mức độ nhẹ hơn, với 2–5 lần đi phân lỏng mỗi ngày. Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc đến khi biểu hiện lâm sàng có thể chỉ ra căn nguyên:

Độc tố của vi khuẩn thường gây ra các triệu chứng trong vòng vài giờ.

Vi khuẩn và vi rút gây bệnh có thời gian ủ bệnh từ 6-72 giờ.

Vi sinh vật đơn bào gây bệnh thường có thời gian ủ bệnh từ 1–2 tuần và hiếm khi xuất hiện trong vài ngày du lịch đầu tiên. Ngoại lệ có Cyclospora cayetanensis, là chủng gây bệnh nhanh ở những nơi có rủi ro cao.

Tiêu chảy do vi khuẩn không được điều trị thường kéo dài 3–7 ngày. Tiêu chảy do virus thường kéo dài 2-3 ngày. Tiêu chảy do vi khuẩn đơn bào có thể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng mà không cần điều trị. Một đợt viêm dạ dày ruột cấp tính có thể dẫn đến các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng, ngay cả khi không tiếp tục bị nhiễm trùng (xem Chương 11, Tiêu chảy kéo dài ở khách du lịch trở về). Biểu hiện này thường được gọi là hội chứng ruột kích thích do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. Các di chứng sau nhiễm trùng khác có thể gồm cả viêm khớp phản ứng (viêm khớp thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngoài khớp)  và hội chứng Guillain-Barré.

4. Phòng ngừa

Đối với khách du lịch đến các khu vực có nguy cơ cao, một số hướng dẫn có thể làm giảm khả năng nhiễm bệnh, bao gồm: các hướng dẫn về lựa chọn thực phẩm và đồ uống, sử dụng các tác nhân khác hơn là thuốc kháng sinh để dự phòng, sử dụng kháng sinh dự phòng và rửa tay cẩn thận bằng xà phòng nếu bị nhiễm. Tuy nhiên cũng không thể loại bỏ hoàn toàn việc nhiễm bệnh. Mang theo nước rửa tay chứa cồn  ≥60% để tiện rửa tay trước khi ăn hơn là không thể thực hiện điều đó. Không có sẵn vắc-xin cho phần lớn các mầm bệnh gây ra tiêu chảy du lịch, nhưng du khách nên tham khảo các phần Dịch tả, Viêm gan A,  Thương hàn & Sốt phó thương hàn trong Chương 4 về vắc-xin có thể ngăn ngừa các bệnh lây nhiễm qua đường thực phẩm hoặc đường nước mà khách du lịch dễ mắc phải.

4.1. Lựa chọn Đồ ăn và Đồ uống

Cẩn thận trong việc lựa chọn thực phẩm và đồ uống có thể giảm thiểu rủi ro mắc phải tiêu chảy du lịch. Xem phần Thận trọng về Thực phẩm và Nước trong chương này để biết các hướng dẫn chi tiết về thực phẩm và đồ uống của CDC. Mặc dù các biện pháp vệ sinh an toàn thực phẩm đối với đồ ăn thức uống luôn được khuyến cáo, nhưng không phải lúc nào khách du lịch cũng có thể tuân thủ theo hướng dẫn. Hơn nữa, nhiều yếu tố đảm bảo an toàn thực phẩm, chẳng hạn như vệ sinh nhà hàng, nằm ngoài tầm kiểm soát của khách du lịch.

4.2. Thuốc kháng kháng sinh dự phòng

Tác nhân chính được nghiên cứu để ngăn ngừa tiêu chảy du lịch, ngoài các thuốc chống vi khuẩn, là bismuth subsalicylate (BSS)- là thuốc có thành phần hoạt tính của Pepto-Bismol và Kaopectate dành cho người trưởng thành. Các nghiên cứu từ Mexico đã chỉ ra rằng chất này (uống hàng ngày dưới dạng dung dịch lỏng hoặc 2 viên nhai 4 lần mỗi ngày) làm giảm tỷ lệ TD khoảng 50%. BSS thường gây ra hiện tượng đen lưỡi và phân và có thể gây buồn nôn, táo bón, hãn hữu có trường hợp bị ù tai.

Du khách bị bệnh gút, dị ứng với aspirin, suy thận và những người đang dùng thuốc chống đông máu, probenecid hoặc methotrexate được khuyến cáo không dùng BSS. Ở những du khách đang dùng aspirin hoặc salicylat vì mắc bệnh lý khác, việc sử dụng BSS có thể dẫn đến ngộ độc salicylat. BSS thường khuyến cáo không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi; tuy nhiên, một số bác sĩ sử dụng thuốc ngoài nhãn (Sử dụng ngoài nhãn hiệu là việc sử dụng thuốc dược phẩm cho một chỉ định không được chấp thuận hoặc trong một nhóm tuổi, liều lượng hoặc đường dùng không được chấp thuận.) một cách thận trọng đối với BSS cho trẻ em dưới 18 tuổi có hội chứng Reye bị nhiễm các vi rút như varicella hoặc influenza. BSS không được hướng dẫn cho trẻ em dưới 3 tuổi hoặc phụ nữ có thai. Các nghiên cứu cũng không đưa ra mốc an toàn trong việc sử dụng BSS nhiều hơn 3 tuần. Do số lượng thuốc cần thiết và liều lượng không tiện dụng, BSS không được sử dụng phổ biến như một biện pháp dự phòng cho bệnh tiêu chảy du lịch.

Việc sử dụng các chế phẩm sinh học, chẳng hạn như Lactobacillus GG và Saccharomyces boulardii, đã được nghiên cứu trong việc ngăn ngừa tiêu chảy du lịch ở một số ít người. Tuy nhiên chưa có kết luận cuối cùng, một phần là do các chế phẩm tiêu chuẩn và đáng tin cậy của những vi khuẩn này không có sẵn. Các nghiên cứu về các vi khuẩn có lợi prebiotics giúp ngăn ngừa tiêu chảy du lịch cũng đang được tiến hành, nhưng không đủ dữ liệu để đưa vào khuyến nghị sử dụng. Đã có những báo cáo mang tính giai thoại về kết quả có lợi sau khi sử dụng sữa bò non hàng ngày trong dự phòng tiêu chảy du lịch. Tuy nhiên, các chế phẩm sữa bò non được bán trên thị trường

dưới dạng thực phẩm chức năng không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận cho các chỉ định y tế do không có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt chứng minh hiệu quả và không có đủ thông tin để khuyến nghị sử dụng sữa bò non để phòng ngừa bệnh tiêu chảy du lịch.

4.3. Thuốc kháng sinh dự phòng

Mặc dù kháng sinh dự phòng có thể ngăn ngừa một số bệnh tiêu chảy du lịch, nhưng sự xuất hiện của kháng kháng sinh đã làm cho việc ra quyết định sử dụng kháng sinh thế nào và khi nào để dự phòng tiêu chảy du lịch trở nên khó khăn. Các nghiên cứu có kiểm định đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh làm giảm tỷ lệ bị tiêu chảy tấn công từ 90% trở lên. Sự lựa chọn kháng sinh dự phòng đã thay đổi trong vài thập kỷ qua khi việc kháng thuốc ngày càng nhiều. Fluoroquinolones trở thành thuốc kháng sinh hiệu quả nhất trong dự phòng và điều trị các mầm bệnh tiêu chảy du lịch do vi khuẩn gây nên, nhưng việc gia tăng khả năng đề kháng với những thuốc này của Campylobacter và Shigella trên toàn cầu đã hạn chế khả năng sử dụng chúng. Ngoài ra, fluoroquinolon có liên quan đến viêm gân và tăng nguy cơ nhiễm trùng Clostridioides nghiêm trọng và các hướng dẫn hiện hành đã không khuyến khích sử dụng chúng để dự phòng. Gợi ý thay thế gồm azithromycin, rifaximin và rifamycinSV.

Tại thời điểm này, không nên dùng kháng sinh dự phòng cho du khách trừ trường hợp đặc biệt. Thuốc kháng sinh dự phòng không có khả năng bảo vệ người nhiễm các mầm bệnh không do vi khuẩn gây nên và còn loại bỏ hệ vi sinh vật bảo vệ đường ruột thông thường, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm các mầm bệnh do vi khuẩn kháng thuốc. Khách du lịch có thể bị nhiễm trực khuẩn Gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBL), và nguy cơ này sẽ tăng lên khi tiếp xúc với thuốc kháng sinh khi ở nước ngoài. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh có thể liên quan đến các phản ứng dị ứng hoặc những bất lợi khác, đồng thời hạn chế các lựa chọn kháng sinh dự phòng để điều trị nếu nhiễm tiêu chảy du lịch; Khách du lịch mang theo thuốc kháng sinh dự phòng cần sắp thêm một loại thuốc kháng sinh thay thế để sử dụng nếu bệnh tiêu chảy tiến triển nặng dù đã được điều trị dự phòng.

Những rủi ro liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần được cân nhắc tới lợi ích của việc sử dụng ngay, sớm kháng sinh để tự điều trị khi mắc tiêu chảy du lịch từ mức độ vừa đến nặng, nhằm rút ​​ngắn thời gian bệnh xuống 6–24 giờ cho đa số các trường hợp. Thuốc kháng sinh dự phòng cũng nên được cân nhắc cho những người đi du lịch ngắn ngày, những người có nguy cơ cao (chẳng hạn như những người bị ức chế miễn dịch hoặc mắc các bệnh nghiêm trọng về y tế) hoặc những người đang thực hiện các chuyến đi quan trọng (như tham gia một sự kiện thể thao) không có cơ hội điều trị tại các cơ sở y tế  trong trường hợp ốm đau.

5. Điều trị

5.1. Liệu pháp bù nước bằng đường uống

Nước và chất điện giải sẽ bị mất trong quá trình tiêu chảy và việc bổ sung là rất quan trọng, đặc biệt là ở trẻ nhỏ hoặc người lớn bị bệnh mãn tính. Ở những du khách trưởng thành khỏe mạnh khác, tình trạng mất nước nghiêm trọng do tiêu chảy du lịch là bất thường trừ khi bị nôn kéo dài. Tuy nhiên, việc thay thế lượng chất lỏng mất đi vẫn là một biện pháp hỗ trợ cho các liệu pháp điều trị khác, giúp du khách cảm thấy tốt và hồi phục nhanh chóng hơn. Du khách nên nhớ chỉ sử dụng đồ uống được đậy kín, xử lý bằng clo, đun sôi hoặc chắc chắn đã được làm sạch.

Đối với tình trạng mất nước nghiêm trọng, tốt nhất nên sử dụng dung dịch bù nước qua đường uống (ORS) oresol đóng gói theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới. ORS được bán rộng rãi tại các cửa hàng và hiệu thuốc ở hầu hết các nước đang phát triển. ORS được chuẩn bị bằng cách thêm 1 gói vào thể tích chỉ định của nước đun sôi hoặc nước đã qua xử lý — thường là 1 lít. Khách du lịch có thể nhận thấy hầu hết các công thức ORS đều khó uống do có vị mặn. Trường hợp nhẹ, có thể duy trì bù nước bằng bất kỳ chất lỏng hợp khẩu vị nào (kể cả đồ uống thể thao), lưu ý, đồ uống quá ngọt, chẳng hạn như sô-đa, có thể gây tiêu chảy thẩm thấu (hiện tượng tiêu chảy do một loại dung dịch mà ruột không thể hấp thu, gây áp lực thẩm thấu đến màng nhầy trong ruột, dẫn đến tình trạng thải nước thái quá.) nếu uống quá nhiều.

5.2. Các loại thuốc chống nhiễm khuẩn

(Chất chống vi trùng là thuốc dùng để giảm triệu chứng tiêu chảy. Chúng bao gồm loperamid, diphenoxylate với atropine và các loại thuốc phiện như paregoric, cồn thuốc phiện, codein và morphin.)

Các loại thuốc chống nhiễm khuẩn giúp giảm triệu chứng và là liệu pháp hữu ích trong TD. Dược phẩm có chứa thành phần thuốc phiện tổng hợp như loperamide và diphenoxylate, có thể làm giảm tần suất đi tiêu, nhờ đó giúp du khách có thể đi máy bay hoặc xe buýt. Loperamide cũng có đặc tính giảm tiết dịch đường tiêu hóa. Tính an toàn của loperamide khi điều trị cùng với kháng sinh đã được xác định rõ ràng, ngay cả trong trường hợp mầm bệnh xâm nhập; tuy nhiên, việc nhiễm các mầm bệnh sản sinh ESBL có thể phổ biến hơn khi dùng chung loperamide với kháng sinh. Riêng thuốc kháng sinh không được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị tiêu chảy ra máu hoặc những người bị tiêu chảy và sốt. Loperamide có thể được sử dụng cho trẻ em và bào chế ở dạng lỏng. Dù vậy thì  trên thực tế, những loại thuốc này hiếm khi được dùng cho trẻ dưới 6 tuổi.

5.3. Thuốc kháng sinh

Thuốc kháng sinh có thể giảm thời gian tiêu chảy một ngày ở những trường hợp nhiễm khuẩn nhạy cảm với loại kháng sinh cụ thể được kê đơn. Tuy nhiên, có những lo ngại về hậu quả bất lợi của việc sử dụng kháng sinh khi điều trị TD. Du khách dùng thuốc kháng sinh có thể nhiễm các sinh vật kháng thuốc, ví dụ như những chủng sản sinh ESBL, dẫn đến nguy hại tiềm ẩn cho khách du lịch (đặc biệt ở người bị ức chế miễn dịch hoặc phụ nữ hay bị nhiễm trùng đường tiết niệu) và có nguy cơ đưa những vi khuẩn kháng thuốc này vào cộng đồng. Thêm vào đó là những  lo ngại về sự ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh đối với hệ vi khuẩn có lợi cũng như  hậu quả bất lợi khi bị nhiễm Clostridioides nghiêm trọng của du khách. Những lo ngại này phải được cân nhắc dựa trên cơ sở hậu quả do TD gây ra, vai trò của kháng sinh trong việc rút ngắn cơn bệnh cấp tính và có thể ngăn ngừa các di chứng sau nhiễm trùng hay không (xem Chương 11, Tiêu chảy dai dẳng ở khách du lịch trở về).

Chủ yếu vì những lo ngại này, một ban cố vấn  đã được thành lập vào năm 2016 chuẩn bị cho các hướng dẫn đồng thuận về phòng ngừa và điều trị TD. Một phân loại tiêu chảy du lịch sử dụng chức năng tác động để xác định mức độ nghiêm trọng (Hộp 2-03) được đề xuất thay vì thuật toán dựa trên tần số đã được sử dụng trước đó. Các hướng dẫn đưa ra cách tiếp cận điều trị phù hợp  với từng mức độ nghiêm trọng của bệnh, cả về tính an toàn và hiệu quả (Bảng 2-10).

Hiệu quả của một loại thuốc kháng khuẩn cụ thể sẽ phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và độ nhạy với kháng sinh đó (Bảng 2-11). Thuốc kháng sinh hàng đầu điều trị mầm bệnh theo kinh nghiệm hoặc theo truyền thống là các thuốc dòng fluoroquinolon, chẳng hạn như ciprofloxacin hoặc levofloxacin. Việc   kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng đối với thuốc dòng fluoroquinolon, đặc biệt là ở các chủng Campylobacter, sẽ hạn chế hiệu quả điều trị của dòng thuốc này ở nhiều nơi, đặc biệt là Nam và Đông Nam Á, nơi các ca nhiễm Campylobacter và kháng fluoroquinolone rất phổ biến. Sự gia tăng tỷ lệ kháng fluoroquinolone ở các điểm dừng chân và các vi khuẩn gây bệnh khác, gồm cả Shigella và Salmonella đã được báo cáo. Ngoài ra, việc sử dụng fluoroquinolon có liên quan đến bệnh lý gân và nhiễm Campylobacter tiến triển trầm trọng. FDA cảnh báo rằng các tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn của fluoroquinolon có thể lớn hơn lợi ích của chúng trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và tiết niệu không biến chứng; tuy nhiên, do thời gian điều trị TD ngắn, những tác dụng phụ này không được ghi nhận nhiều.

Bất chấp các tác nhân gây bệnh đường ruột làm giảm tính nhạy cảm với azithromycin đã được ghi nhận ở một số quốc gia, azithromycin  là thay thế tiềm năng của fluoroquinolones. Rifaximin đã được phê duyệt để điều trị tiêu chảy do các chủng E. coli không xâm lấn. Vì du khách thường khó phân biệt giữa tiêu chảy xâm lấn (cấp) và không xâm lấn và vì họ chỉ mang theo thuốc dự phòng trong trường hợp tiêu cấp, nên tính hữu ích tổng thể của rifaximin khi tự điều trị theo kinh nghiệm vẫn phải được xác định rõ.

Một lựa chọn điều trị mới là rifamycin SV, đã được FDA chấp thuận vào tháng 11 năm 2018 để điều trị TD do các chủng E. coli không xâm lấn ở người lớn. Rifamycin SV là một loại kháng sinh không thể hấp thụ thuộc nhóm thuốc kháng khuẩn ansamycin, vì thế nó được bào chế dạng nhộng nhằm đưa thẳng thuốc đến ruột non và ruột kết. Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy rifamycin SV vượt trội hơn so với giả dược và không thua kém ciprofloxacin trong điều trị TD.

Phác đồ một liều tương đương với phác đồ đa liều và có thể thuận tiện hơn cho người đi du lịch. Liệu pháp đơn liều với fluoroquinolon đã được làm tốt, bằng cả thử nghiệm và kinh nghiệm lâm sàng. Phác đồ tốt nhất để điều trị azithromycin cũng có thể chỉ cần một liều duy nhất 1.000 mg, nhưng các tác dụng phụ (chủ yếu là buồn nôn) có thể hạn chế khả năng chấp nhận liều lượng lớn này. Dùng azithromycin chia làm 2 lần trong ngày có thể hạn chế tác dụng phụ.

5.4. Điều trị TD do Protozoa gây ra

Nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu chảy du lịch là do nhiễm khuẩn Giardia duodenalis. Các lựa chọn điều trị gồm metronidazole, tinidazole và

nitazoxanide (xem Chương 4, Giardia). Chứng tiêu chảy do đơn bào cryptosporidiosis thường là một bệnh hạn chế ở những người thiếu đề kháng  miễn dịch, dùng nitazoxanide có thể coi là một lựa chọn điều trị. Các bệnh nhiễm khuẩn đơn bào cyclosporiasis được điều trị bằng trimethoprim-sulfamethoxazole. Điều trị bệnh lỵ amip bằng metronidazole hoặc tinidazole, tiếp theo là điều trị bằng iodoquinol hoặc paromomycin.

5.5. Điều trị cho trẻ em

Trẻ em đi cùng cha mẹ trong các chuyến đi đến những nơi có nguy cơ cao cũng có thể mắc tiêu chảy du lịch, thậm chí nguy cơ còn cao hơn nếu chúng đi thăm bạn bè và họ hàng. Các sinh vật gây bệnh cũng là các vi khuẩn giống ở người lớn bị mắc tiêu chảy du lịch hoặc bởi vi rút norovirus và vi rút rota. Phương pháp điều trị TD chính ở trẻ em là uống nước bù điện giải ORS. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị TD có nguy cơ bị mất nước cao hơn, tốt nhất nên ngăn ngừa điều này bằng cách uống bù nước sớm. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được xem xét nếu có tiêu chảy ra máu, đi ngoài quá lỏng hoặc có các bằng chứng nhiễm trùng toàn thân. Ở trẻ em lớn hơn và trẻ vị thành niên, các hướng dẫn điều trị TD giống như ở  người lớn và có thể điều chỉnh liều lượng thuốc. Đối với trẻ nhỏ hơn, thuốc dòng macrolide như azithromycin được coi là liệu pháp kháng sinh hàng đầu,

mặc dù một số chuyên gia hiện đang sử dụng fluoroquinolon ngắn hạn cho du khách dưới 18 tuổi (kể cả khi nó không được FDA chấp thuận cho chỉ định này ở trẻ em). Rifaximin được chấp thuận chỉ định cho trẻ em từ ≥12 tuổi. Rifamycin SV chỉ được phép sử dụng ở người lớn.

Trẻ bú mẹ nên tiếp tục bú theo nhu cầu, trẻ bú bình có thể tiếp tục bú sữa công thức. Trẻ sơ sinh lớn hơn và trẻ em nên được khuyến khích ăn và có

thể ăn theo chế độ hàng ngày. Trẻ em mặc tã có nguy cơ bị hăm tã phần mông khi phản ứng với phân lỏng. Các loại kem chống hăm tã như oxit kẽm hoặc petrolatum nên được thoa sớm ngay khi bị tiêu chảy để giúp ngăn ngừa và điều trị phát ban. Kem hydrocortisone là lựa chọn điều trị tốt nhất khi bị phát ban. Thông tin thêm về tiêu chảy và mất nước được thảo luận trong Chương 7, Đi du lịch An toàn với Trẻ sơ sinh & Trẻ em.

Bảng 2-03. Định nghĩa bệnh tiêu chảy của khách du lịch

• Nhẹ (cấp tính): tiêu chảy có thể chấp nhận được, không lo lắng và không cản trở các hoạt động đã lên kế hoạch.
• Vừa (cấp tính): tiêu chảy gây khó chịu hoặc cản trở các hoạt động theo kế hoạch.
• Nặng (cấp tính): tiêu chảy làm mất khả năng hoặc ngăn cản hoàn toàn các hoạt động theo kế hoạch; tất cả bệnh lỵ amip đều được coi là nặng.

Bảng 2-10. Hướng dẫn điều trị tiêu chảy cho khách du lịch

Điều trị tiêu chảy mức độ nhẹ cho khách du lịch

• Điều trị bằng kháng sinh không được hướng dẫn ở những bệnh nhân bị tiêu chảy nhẹ.
• Loperamide hoặc BSS có thể được chỉ định trong điều trị tiêu chảy nhẹ của khách du lịch.

Điều trị tiêu chảy cho du khách mức độ vừa

• Thuốc kháng sinh có thể được sử dụng để điều trị các trường hợp tiêu chảy mức độ vừa của khách du lịch.
• Fluoroquinolones có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy mức độ vừa ở khách du lịch.
• Azithromycin có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy mức độ vừa của khách du lịch.
• Rifaximin có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy mức độ vừa, không xâm lấn của khách du lịch.
• Loperamide có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho bệnh tiêu chảy ở mức vừa và nặng của khách du lịch. Riêng thuốc kháng sinh không được hướng dẫn cho những bệnh nhân bị tiêu chảy ra máu hoặc những người bị tiêu chảy kèm sốt.
• Loperamide có thể được xem xét điều trị bệnh tiêu chảy mức độ vừa của khách du lịch.

Điều trị tiêu chảy mức độ nặng cho du khách

• Thuốc kháng sinh nên được sử dụng để điều trị tiêu chảy mức độ nặng của khách du lịch.
• Azithromycin được ưu tiên dùng để điều trị tiêu chảy mức độ nặng cho khách du lịch.
• Fluoroquinolones có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy nặng kèm khó thở của du khách.
• Rifaximin có thể được sử dụng để điều trị tiêu chảy mức độ nặng kèm  khó thở.1
• Các phác đồ kháng sinh đơn liều có thể áp dụng để điều trị tiêu chảy cho khách du lịch.

Những khuyến nghị điều trị này đã được phát triển trước khi rifamycin SV được chấp thuận ở Hoa Kỳ. Vì nó nằm trong cùng nhóm thuốc kháng khuẩn với rifaximin và vì chúng có cơ chế hoạt động giống nhau, nên rifamycin SV có thể được coi là một giải pháp thay thế rifaximin.

Bảng 2-11. Khuyến cáo điều trị kháng sinh tiêu chảy cấp tính

1. Các phác đồ kháng sinh có thể kết hợp với loperamide 4mg ban đầu, sau đó giảm liều 2mg sau mỗi lần đi tiêu phân lỏng, không được vượt quá 16mg trong thời gian 24 giờ.
2. Sử dụng thuốc theo kinh nghiệm ngay nếu nghi ngờ có vi khuẩn kháng fluoroquinolone ở Đông Nam Á hoặc các khu vực khác.
3. Chế độ ưu tiên cho bệnh lỵ amip hoặc tiêu chảy kèm sốt.
4. Nếu các triệu chứng không được giải quyết sau 24 giờ, tiếp tục dùng thuốc hàng ngày tối đa 3 ngày.
5. Không sử dụng nếu nghi ngờ lâm sàng đối với Campylobacter, Salmonella, Shigella, hoặc các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp tính khác. Việc sử dụng có thể được dành riêng cho bệnh nhân không thể nhận được fluoroquinolones hoặc azithromycin.

References

1. Black RE. Epidemiology of travelers’ diarrhea and relative importance of various pathogens. Rev Infect Dis. 1990 Jan–Feb;12(Suppl 1):S73–9.
2. DeBruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travelers’ diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:1–21.
3. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, Gorbach S, Pickering LK, Rombo L, et al. Expert review of the evidence base for prevention of travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2009 May–Jun;16(3):149–60.
4. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013 Jan;47(1):12–20.
5. Kantele A, Lääveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen S, Ollgren J, et al. Antimicrobials increase travelers’ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):837–46.
6. Kendall ME, Crim S, Fullerton K, Han PV, Cronquist AB, Shiferaw B, et al. Travel-associated enteric infections diagnosed after return to the United States, Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet), 2004–2009. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(Suppl 5):S480–7.
7. Mcfarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of travelers’ diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010;Cd003048.
8. Raja MK, Ghosh AR. Laribacter hongkongensis: an emerging pathogen of infectious diarrhea. Folia Microbiol. (Praha) 2014 Jul;59 (4):341–7.
9. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky PE et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017;24(Suppl 1):S2–S19.
10. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):602–22.
11. Shlim DR. Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent travelers’ diarrhea. Clin Infect Dis. 2005 Dec 1;41(Suppl 8):S531–5.
12. Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):71–80.
13. Zboromyrska Y, Hurtado JC, Salvador P, Alvarez-Martinez MJ, Valls ME, Marcos MA, et al. Aetiology of travelers’ diarrhea: evaluation of a multiplex PCR tool to detect different enteropathogens. Clin Microbiol Infect. 2014;20:O753–9.

0