MỚI

Ngõ vào chính trong phẫu thuật nội soi khớp vai

Ngày xuất bản: 11/04/2023

Phẫu thuật nội soi khớp là một trong những tiến bộ lớn nhất của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình thế kỷ trước. Chọn ngõ vào chính xác là cần thiết để có thể quan sát tối ưu trong nội soi khớp vai, đua dụng cụ vào đúng vị trí mong muốn. Ngõ vào sai không chỉ chứa các yếu tố nguy cơ tổn thương đến các cấu trúc giải phẫu mà còn có thế chấm dứt phẫu thuật nếu không quan sát được các thành phần trong khớp một cách hiệu quả . Thông qua bài viết,  chúng tôi sẽ trình bày về chủ đề ngõ vào chính trong nội soi khớp vai.

Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/03/2022

1. Cách xác định vị trí ngõ vào chính trong nội soi khớp vai trên giải phẫu

Việc xác định các ngõ vào được trợ giúp bởi các mốc xương dưới da có thể sờ thấy được và được đánh dấu trước khi phẫu thuật. Hiểu biết về giải phẫu vùng, đặc biệt là các mốc xương có thể sờ thấy sẽ đảm bảo an toàn và tăng độ chính xác trong việc thiết lập các ngõ vào mong muốn.

Các mốc giải phẫu hay dùng là:

  • Đầu ngoài xương đòn.
  • Khớp cùng vai đòn.
  • Mỏm cùng vai, đặc biệt là góc sau ngoài.
  • Mỏm quạ.
  • Gai vai.

Điểm đánh dấu mốc xương được xác định cẩn thận bằng sờ và đánh dấu trên bề mặt da bằng bút không xóa trước mổ. Vị trí ngõ vào dự kiến được tham chiếu từ các điểm đánh dấu mốc xương này và được vẽ lên bề mặt da sau đó từ điểm đánh dấu trên bề mặt da này dùng trợ cụ phẫu thuật như kim tủy sống và camera soi trong khớp đi qua ngõ sau để xác định ngõ vào khớp.

2. Các ngõ vào nội soi khớp vai

2.1 Ngõ sau

  • Ngõ vào chính, sử dụng rộng rãi nhất trong nội soi khớp vai, luôn luôn được xác định đầu tiên làm tiền đề để xác định các ngõ vào khác.
  • Cho phép quan sát gần như toàn bộ khớp vai: sụn viền 0 chào, bao khớp phía sau và phía trước, mật khớp của gân cơ chóp xoay, phía sau trên của chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu, dây chằng 0 chảo cánh tay…
  • Điểm ngoài da được xác định bảng điểm nằm dưới 2 cm và vào trong 1cm so với góc sau ngoài mỏm cùng vai, qua một điểm mềm có thể sờ nắn phía sau khớp, nơi ngăn cách cơ dưới gai và cơ tròn bé.
  •  Sau khi rạch da nhỏ từ điểm trên, chọc troca hướng về phía mỏm quạ qua bao khớp vai phía sau vào trong khớp.

Việc đặt sai vị trí hoặc lệch hướng tiềm ẩn nguy cơ tổn thương chỏm xương cánh tay, 0 chảo, thần kinh nách, thần kinh trên vai, động mạch mũ cánh tay sau, mô mềm xung quanh. Đồng thời tạo khó khăn cho việc xác định các ngõ vào khác. 

2.2 Ngõ trước

  • Từ điểm ngoài da nằm giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai chọc kim hướng vào khớp vai xuyên qua khoảng gian chóp xoay dưới sự hỗ trợ của camera qua ngõ sau.
  • Qua ngõ này, với camera quan sát từ ngõ sau chúng ta có thể can thiệp vào gân nhị đầu, sụn viền trước, gò ổ chảo, bao khớp trước trên, mặt khớp gân chóp xoay.
  • Nếu đưa camera qua ngõ này chúng ta sẽ thấy sụn viền ổ chảo phía sau, phía trước trên chỏm xương cánh tay, mặt khớp gân dưới gai, bao khớp sau và điểm bám tận của gân nhị đầu.
  • Nguy hiểm: TK cơ bì và tĩnh mạch đầu

2.2.1 Ngõ trước dưới (Midanterior -MA)

Ngõ này thích hợp để đưa dụng cụ như mũi khoan và chỉ neo vào gờ ô chảo phía trước để sửa chữa tổn thương Bankart, cũng như đế khâu bao khớp phía trước và trước dưới.

Điểm vào được xác định bên ngoài 1,5 cm và xuống dưới 1,5 cm so với mỏm quạ.

2.2.2 Ngõ trước trên (Anterior Superior -AS)

Giúp quan sát gờ và cô ô chảo phía trước (Sửa chữa tổn thương Bankart), bờ trên gân cơ dưới vai nơi bám vào củ bé đến bao khớp sau trên, sụn viền, và ổ chảo.

Ngõ này nằm bên ngoài góc trước ngoái mỏm cùng vai 1 cm.

Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi

2.2.3 Ngõ trước ngoài (Antoriorlateral)

Giúp đưa dụng cụ vào phía sau mỏm quạ và phía trước, sau, trên của gân dưới vai để giải phóng gân dưới vai.

Vị trí vào ở phía trước lcm và ra ngoài 1-1,5 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.

2.2.4 Ngõ ngoài mỏm quạ (Lateral coracoids – LC)

Cho phép đưa dụng cụ vào củ nhỏ xương cánh tay để sửa chữa thương tổn của gân dưới vai.

Bên ngoài đỉnh mỏm quạ 1-1,5 cm và đưa dụng cụ hướng vào phía củ nhỏ xương cánh tay.

2.2.5 Ngõ sau ngoài (Posteriorlateral -PL hay Port of Whnington)

Tạo điều kiện đưa neo vào viền sau trên ổ chảo sửa chữa sụn viền.

Ngõ này có thể đi qua gân dưới gai.

Tại vị trí cách 1,5 cm trước và ra ngoài 1,5 cm so với góc sau ngoài của mỏm cùng vai.

2.2.6 Ngõ sau dưới (Posteriorinferior -PI)

Giúp đưa dụng cụ vào xử lý bao khớp phía sau.

Vị trí cách 2cm phía dưới và ra ngoài 1cm so với ngõ sau.

Nguy cơ tổn thương thần kinh nách.

2.3  Các ngõ vào khoang dưới mỏm cùng vai


Phẫu thuật nội soi
Khớp vai P bệnh nhân nằm ở tư thế LDP với các ngõ vào khoang dưới mỏm cùng vai

2.3.1 Ngõ sau (Posterior – p’)

  • Ngõ quan trọng giúp đưa dụng cụ vào xử lý màng hoạt dịch phía sau, chóp xoay, mỏm cùng vai và củ lớn xương cánh tay
  • Vị trí trên da tương ứng vị trí ngõ sau vào khớp vai.
  • Sau khi qua đã đưa trocar hướng về  phía khoang dưới mỏm cùng vai.
  • Qua đó chúng ta có thể quan sát được toàn bộ không gian dưới mỏm cùng vai, khớp cùng đòn, dây chằng quạ đòn, gân nhị đầu ở ngoài khớp…

2.3.2 Ngõ ngoài khoang dưới mỏm cùng (Lateral Subacromial (LSA))

  • Quan sát thấy gân trên gai và dưới gai hòa nhập vào nhau và bám vào củ lớn xương cánh tay, khớp cùng đòn, phía trước mỏm cùng vai và màng hoạt dịch phía sau.
  • Vị trí ờ ngoài 2,5 – 3 cm và ra sau 0-1 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.

2.3.3 Ngõ trước ngoài khoang dưới mỏm cùng (Anterolateral Subacromial (ALSA))

  • Vị trí xác định tương tự như ngõ AL vào khớp vai nhưng hướng về phía khoang dưới mỏm cùng vai.
  • Khi ở phía trước khoang dưới mỏm cùng vai giúp chúng ta quan sát gân nhị đầu ở ngoài khớp, mặt hoạt dịch gân dưới vai và củ bé
  • Đưa dụng cụ vào có thể giải phóng hay khâu gân dưới vai, tạo hình mỏm quạ…
  • Vị trí khoảng 1 cm gần phía trước và ra ngoài  1-1,5 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.

2.3.4 Ngõ trước khoang dưới mỏm cùng (Anterior Sitbacrottiial-ASA)

  • Điểm vào tương tự như ngõ trước vào khớp vai nhưng hướng về khoang dưới mỏm cùng vai.
  • Giúp quan sát khoang dưới mỏm cùng vai nhưng thường dùng để kiểm soát quá trình khâu.

2.3.5 Ngõ sau ngoài khoang dưới mỏm cùng (Posterolateral Subacromial (PLSA))

  • Ngõ chính để xử lý bệnh lý rách chóp xoay
  • Nhìn thấy khoảng không gian dưới mỏm cùng vai và mặt hoạt dịch gân chóp xoay
  • Vị trí vào khoảng 1 cm phía trước và ra ngoài lcm so với góc sau ngoài của mỏm cùng vai

2.3.6 Ngõ ngoài khoang (dưới mỏm cùng (Lateral acromial (LA))

  • Ngõ chính giúp đưa dụng cụ vào tiếp cận củ lớn xương cánh tay giúp khoan, tạo Microfracture, hay đặt neo chỉ cố định gân chóp xoay.
  • Vị trí vào ở chính giữa bờ ngoài của mỏm cùng vai hướng vào khoang dưới mỏm.

2.3.7 Ngõ trên trong (Superomedial (SM)) hay ngõ Neviaser

  • Dùng đế đưa chỉ khâu hoặc dụng cụ sửa chữa tổn thương chóp xoay.
  • Vị trí ở trong 1cm so với bờ sau của khớp cùng vai đòn.

2.3.8 Ngõ trước khớp cùng đòn (Anterior acromiaclavicular (AA C))

  • Tạo ra đường vào phía trước để cắt bỏ đầu xa xương đòn
  • Ở 2cm phía trước dưới khớp cùng vai đòn.
facebook
40

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia