Chẩn đoán và điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi

Nhóm Tác giả: GS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BSNT. Đặng Hoàng Giang

Ngày phát hành:  30/3/2022

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa gãy dưới mấu chuyển xương đùi

Gãy dưới mấu chuyển (DMC) xương đùi là gãy tại vị trí dưới của mấu chuyển nhỏ đến eo thân xương đùi, đoạn này dài khoảng 5 cm. Do đặc điểm về giải phẫu học cũng như cơ chế chấn thương, gãy DMC là loại gãy xương khó, với tỉ lệ biến chứng cao.

1.2. Dịch tễ

Gãy dưới mấu chuyển xương đùi có tỉ lệ 10%-34% tất cả các chấn thương vùng khớp háng, và có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

Phẫu thuật mang lại kết quả tốt, tỉ lệ liền xương cao, tránh biến chứng.

1.3. Giải phẫu ứng dụng

Gãy DMC xương đùi là gãy dưới mấu chuyển bé khoảng 5 cm, đoạn nằm giữa mấu chuyển bé và eo thân xương đùi. Đây là vùng ranh giới giữa phẩn xương xốp (liên mấu chuyển) và thành xương cứng.

Đẩu trên và dưới vùng dưới mấu chuyển là điểm bám của các khối cơ chắc khoẻ, với khối cơ bên ngoài là cơ mông, cơ thắt lưng chậu có sức căng lớn. Cơ ở phía trong xương đùi là khối cơ khép có lực nén cao. Từ hai yếu tố giải phẫu này, dễ thấy thành trong vùng dưới mấu chuyển chịu lực nén rất lớn, những lực nén này sẽ gấp 1,6 lẩn khi chúng ta đứng và gấp 3,2 lẩn khi chúng ta chạy.

Hình 6.1. Biểu đồ Koch’s cho thấy sự nén ép ở phía trung tâm và sự căng giãn ở mặt ngoài đầu trên xương đùi

Hình 6.2. Cơ chế gãy dưới mấu chuyển xương đùi

Với những đặc điểm giải phẫu trên dễ thấy gãy DMC thường là những gãy phức tạp, nhiều mảnh rời, có độ di lệch lớn, gãy không vững nên hầu hết có chỉ định phẫu thuật

Vùng dưới mấu chuyển của xương đùi chủ yến là thành xương cứng, bởi vậy ít mạch máu nuôi dưỡng và vùng này khó liền xương hơn là gãy liên mấu chuyển.

Hình 6.3. Động mạch cấp máu vùng liên mấu chuyến

1.4. Cơ chế chấn thương

Chấn thương năng lượng thấp: người cao tuổi khi chấn thương va chạm nhẹ có thể gãy xương do tình trạng loãng xương.

Chấn thương năng lượng cao: thường gặp ở người trẻ, có thể kèm theo chấn thương phối hợp.

Gãy xương bệnh lý: u xương lành tính, u xương ác tính tại chỗ hoặc di căn từ cơ quan khác đến, Gãy xương sau phẫu thuật thay khớp hay gặp tại vùng DMC.

2. Chẩn đoán gãy dưới mấu chuyển xương đùi

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Đau, sưng nề vùng trên đùi bị tổn thương, có thể nhìn thấy tím do máu tụ.
• Giảm hoặc mất vận động chi dưới.
• Chân xoay trong, ngắn chi.
• Có dấu hiệu lạo xạo xương ( không khuyến cáo)
• Có thể biểu hiện lâm sàng dấu hiệu Sốc giảm thể tích.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh 

2.2.1. X-quang khớp háng thẳng nguyên 

Trên phim X-quang có thể nhìn thấy hình ảnh gãy xương dưới mấu chuyển, phân loại gãy xương

Do gãy DMC thường là những chấn thương có mức năng lượng cao nên cẩn loại trừ những tổn thương gãy xương phối hợp tại những vị trí khác của xương đùi, hoặc những tổn thương tại các cơ quan khác.

Hình 6.4. Gãy phức tạp dưới mấu chuyển nhiều mảnh rời

2.2.2. Các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh khác

Trong các trường hợp gãy xương bệnh lý hoặc khi thương tổn nặng, nhiều mảnh rời để lập kế hoạch điều trị tốt hơn, có thể sử dụng phim chụp cắt lớp vi tính có dựng hình.

Hình 6.5. Gãy dưới mấu chuyển bệnh lý/ Ung thư phổi

2.2.3. Tóm tắt chẩn đoán

Bệnh nhân đến bệnh viện sau cơ chế chấn thương rõ ràng hoặc một số trường hợp gãy bệnh lý có thể không rõ cơ chế chấn thương, chỉ là những va đập nhỏ hoặc có thể do bước hụt.

Bệnh nhân đau, giảm hoặc mất vận động đùi Khớp háng đau, sưng nề ở đầu trên xương đùi.

Nếu có vết thương nên thay băng tại chỗ, đặt nẹp chống xoay tránh gây tổn thương thứ phát. 

Cẩn loại trừ tình trạng đa chấn thương, đa gãy xương hoặc sốc giảm thể tích.

3. Phân loại gãy dưới mấu chuyển xương đùi

Có rất nhiều phân loại gãy DMC, dựa vào giải phẫu bệnh lý, cơ chế chấn thương, chịu lực thành xương bên trong và mức độ vững chắc ổ gãy để chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả. Chúng tôi xin đưa ra 3 phân loại hay được sử dụng.

3.1. Phân độ gãy DMC Russell- Taylor

Tác giả phân loại dựa vào vị trí bao hoạt dịch (piriformis fossa) tại mấu chuyển lớn của cơ hình quả lê, cũng như dựa vào vị trí giải phẫu mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé.

Hình 6.6. Phân loại gãy DMC theo Russell- Taylor

Theo tác giả, phân loại này giúp cho việc phẫu thuật sử dụng đinh nội tuỷ với điểm vào là mấu chuyển lớn và vị trí bám cơ hình quả lê. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạnh rằng với sự phát triển về các thiết kế đinh nội tuỷ, những căn cứ phân loại này có thể không phù hợp.

3.2. Phân độ gãy DMC Seinsheimer

Tác giả Seinsheimer phân loại gãy liên mấu chuyển thành 4 nhóm ( l-IV) dựa vào khả năng chống đỡ thành sau trong, là yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến mức độ vững chắc ổ gãy DMC. Phân loại này cũng chỉ ra rằng, với những phần gãy càng phía ngoại vi và lệch với trục xương thì mức độ vững chắc, cũng như những nguy cơ sau phẫu thuật càng cao

Phân loại này giúp định hướng cho việc điểu trị và tiên lượng về gãy DMC.

Hình 6.7. Phân loại gãy DMC Seinsheimer

3.3. Phân độ AO

Phân độ AO dựa vào hình thái học ổ gãy phẩn thân xương chia thành các nhóm, và được ký hiệu 32—(X-#)-1. Với ký hiệu (X) để chỉ mức độ phức tạp ổ gãy, được ký hiệu a (gãy đơn giản), b (gãy chéo vát), c (gãy phức tạp). Ký hiệu (#) để phân độ dưới nhóm mô tả kiểu gãy nhiều mảnh.

Ngoài ra, phân độ gãỵ DMC theo OTA tương tự với phân độ AO, với số hiệu cuối cùng chỉ vùng tổn thương.

Hình 6.8. Phân độ gãy DMC AO/ OTA

4. Điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi

4.1. Điều trị bảo tồn

Điểu trị gãy DMC không phẫu thuật như kỹ thuật kéo liên tục, mục đích giãn cơ, giảm đau, giúp ổ gãy trở về 1 phấn giải phẫu khoảng 10- 15 ngày, sau đó có thể nắn chỉnh dưới màn tăng sáng và cố định bằng bột CLC.

Phương pháp này chỉ áp dụng với những người có chống chỉ định phẫu thuật như người già có nhiều bệnh lý toàn thân nặng, nguy cơ tử vong cao.

Kết quả điều trị: duy trì được cuộc sống, tuy nhiên nhiều biến chứng như không liền, dị tật, mất khả năng đi lại,…

4.2. Điều trị phẫu thuật

4.2.1. Nguyên tắc 

Gãy DMC xương đùi không có chống chỉ định do bệnh lý toàn thân thì đều được khuyến cáo phẫu thuật bởi hầu hết các tác giả trên thế giới, bệnh nhân được tập luyện vận động sớm, khả năng đi lại cao.

Mục tiêu quan trọng nhất của phẫu thuật gãy DMC là lấy lại được chiểu dài và trục giải phẫu xương đùi, đặc biệt giải phẫu thành sau trong vị trí chịu tác động lực nén lớn, việc làm vững thành sau trong làm tăng độ vững chắc, đổng nghĩa tránh tình trạng gãy hỏng dụng cụ KHX. Với sự tiến bộ y học kỹ thuật tạo ra những vật liệu mới, các thiết kế mới ngày càng đạt được giải phẫu tốt hơn, vững chắc hơn.

Sử dụng các phương tiện kết hợp xương bên trong tạo độ vững chắc cho phép BN vận động sớm, tuy nhiên phải tuân thủ đảm bảo nguyên tắc xâm lấn càng ít càng tốt, tránh tổn thương thêm phẩn mểm cũng như hệ thống màng xương, giúp cho việc liền xương cao hơn.

4.2.2. Phẫu thuật mổ mở

Mục đích chính của phương pháp này được nhấn mạnh là phải đưa ổ gãy vể đúng giải phẫu, cố định xương vững nhờ việc cố định các mảnh xương bên trong, nhờ đó các mảnh gãy dễ liền xương hơn. Kỹ thuật này giúp đưa các mảnh xương nhỏ về đúng giải phẫu hơn, tuy nhiên phải đòi hỏi bóc tách, xâm lấn phẩn mềm nhiều hơn. Với những gãy phức tạp thành sau trong có nhiều mảnh rời, dù việc cố định vững chắc thì vẫn có khả năng không liền được xương, nguy cơ hỏng dụng cụ KHX.

Trong những trường hợp như vậy nên đặt ra vấn để ghép xương vào vị trí thành sau trong, sẽ làm tăng khả năng liền xương và vững chắc được vị trí này, sau phẫu thuật nên đặt nẹp hỗ trợ, chân phẫu thuật chịu lực muộn khi có dấu hiệu liền xương.

Hạn chế lớn nhất của phẫu thuật mổ mở là xâm lấn cấu trúc phẩn mềm nhiều, tổn thương hệ thống mạch máu màng xương để có thể đặt lại được các mảnh gãy, cũng như việc cố định dụng cụ kết hợp xương có thể dẫn đến chậm liền hoặc không liền xương.

Kỹ thuật: sử dụng đường mổ bên ngoài hoặc nếu cẩn thiết có thể kéo dài lên trên với đường mổ Watson – Jones, đường mổ bắt đầu từ đỉnh mấu chuyển lớn xuống dưới, dọc theo thân xương.

• Cắt dọc cân căng mạc đùi và bộc lộ cơ rộng ngoài, tách cơ rộng ngoài tại vách gian cơ để tiếp cận thành trước ngoài đẩu trên xương đùi, vị trí có ổ gãỵ.
• Chú ý cẩm máu vì có nhánh nuôi đẩu trên xương đùi tách từ động mạch đùi sau.
• Sau khi đã bộc lộ được ổ gãy, cẩn làm sạch các cấu trúc phần mềm nằm giữa các mảnh xương, sắp xếp lại các mảnh xương nhỏ, có thể sử dụng các phương tiện tạm thời để giữ những mảnh xương này như K.Ws, chỉ thép, hoặc có thể là những vít xương rời. Trong quá trình đặt lại các mảnh xương, cần hạn chế tối đa tổn thương phần mềm dính vào các mảnh xương, cũng như làm tổn thương thêm màng xương.
• Việc lựa chọn phương tiện KHX tuỳ thuộc vào loại gãy, cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên để đảm bảo những nguyên tắc chính khi mổ gãy DMC như nẹp vít đẩu trên xương đùi, nẹp DHS, nẹp góc 95 độ, đinh nội tuỷ có chốt (Gamma nail).
• Trường hợp gãy quá nhiều mảnh rời, đặc biệt làm mất vững thành sau trong nhiều, cẩn thiết phải ghép xương tự thân vào vị trí này để tăng khả năng liền xương cũng như độ vững.

Hình 6.9. Gãy phức tạp khối mấu chuyển thân xương- phẫu thuật mổ mở sử dụng đinh nội tuỷ đầu trên xương đùi

Hình 6.9a: Nẹp đầu trên xương đùi với gãy phức tạp DMC và thân xương đùi sau 10 tháng

Hình 6.9b: Nép góc 95 độ điều trị gãy DMC, có ghép xương vào thành sau trong 1 năm

4.2.3. Phẫu thuật ít xâm lấn

Tương tự như phẫu thuật mổ mở ổ gãy, phẫu thuật không mở ổ gãy cũng phải đạt được giải phẫu càng như bình thường càng tốt, bao gồm có lấy lại được chiều dài và chỉnh trục xương. Phẫu thuật này gổm 2 kỹ thuật chính: một là nắn chỉnh ổ gãy kín, hai là kết hợp xương bên trong.

• Nắn chỉnh ổ gãy kín thường phải tiến hành trên bàn chỉnh hình với hệ thống kéo, nán chỉnh góc xoay. Một vài nơi sử dụng đinh Steinmann xuyên qua lồi cầu đùi dưới màn tăng sáng, nắn chỉnh ổ gãy. Yếu tố quan trọng nhất trong nắn chỉnh kín ổ gãy là phải nắm được rất chắc vể cơ chế di lệch của gãy DMC do điểm bám các khối cơ vào vùng này (phẩn giải phẫu ứng dụng).
• Khi ổ gãy đã được nắn chỉnh, kết hợp xương bên trong có thể sử dụng hệ thống đinh nội tuỷ có chốt khoá hoặc sử dụng nẹp với kỹ thuật ít xâm lấn.
• Trong gây xương bệnh lý, phẫu thuật viên doa ống tuỷ, cẩn lấy bệnh phẩm từ mũi khoan và gửi đơn vị giải phẫu bệnh, ổ gãỵ nên được cố định bằng các phương tiện KHX dài nhất có thể, cùng với hệ thống vít chốt tĩnh để đảm bảo sự vững chắc.
• Ưu điểm phương pháp mổ kín không mở ổ gãy là gây tổn thương ít nhất đến cấu trúc phần mềm xung quanh, không làm ảnh hưởng đến máu tụ tại ổ gãy, từ đó tôn trọng quá trình liền xương sinh lý của cơ thể.
• Với những trường hợp sử dụng đinh nội tuỷ, áp lực lên đinh cũng được giảm xuống nhờ sự phân phối đều lực cả ở thành xương, từ đó tránh làm gãy hỏng dụng cụ. Trong quá trình doa ống tuỷ, các thành phần khi doa như xương, tuỷ xương cũng được chèn vào vị trí ổ gãy giống như là cơ chế ghép xương, tăng quá trình liền xương.
• Nhược điểm của phương pháp này là phụ thuộc nhiều vào khả năng nắn chỉnh kín ổ gãy, kĩ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kiến thức và kinh nghiệm về cơ chế vận động các nhóm cơ vùng này, cũng như khả năng nắn chỉnh ổ gãy trong nhiều mặt phẳng khác nhau.

Kỹ thuật

• Chuẩn bị kỹ tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình với hệ thống kéo và xoay trục chân phẫu thuật, hệ thống màn hình tăng sáng.
• Nắn chỉnh ổ gãy đạt được giải phẫu gần giống bình thường nhất có thể
• Kéo đủ chiều dài chi

Hình 6.10. Tư thế bệnh nhân, bàn chỉnh hình và màn tăng sáng hỗ trợ nắn chỉnh ổ gãy 

• Nắn chỉnh 2 đẩu ổ gãy: đẩu trung tâm thường bị nhóm cơ co kéo di lệch xoay ngoài, dạng khớp háng và lên cao. Người nắn dùng lực ép từ bên trên ngoài xương đùi sẽ giúp khép khớp háng, giảm được mức độ xoay ngoài và đẩy đẩu trung tâm xuống thấp. Dùng bàn chỉnh hình chỉnh trục đầu ngoại vi theo đẩu trung tâm.
• Trong trường hợp ổ gãy trung tâm phức tạp nhiều mảnh, khó nắn chỉnh, có thể sử dụng một kim Kirschner xuyên vào phẩn mấu chuyển- cổ xương đùi và nắn chỉnh trục hướng ra trước theo giải phẫu.

Sau khi nắn chình ổ gãy, tuỳ theo PTV sử dụng phương tiện KHX nào mà có các kỹ thuật rạch da khác nhau, tuy nhiên dù phương pháp nào đểu có điểm chung là không mở ổ gãy DMC.

Hình 6.12. KHX nẹp vít đầu trên xương đùi (Medtronic) ít xâm lấn

4.2.4. Điều trị sau mổ

Mục đích chăm sóc

• Tránh các biến chứng do nằm lâu không lăn trở như: loét da, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng hô hấp….
• Giúp người bệnh tập phục hồi sớm trong đi đứng, sinh hoạt hàng ngày.

4.2.5. Phương pháp

Tuỳ theo mức độ vững chắc của ổ gãy trong phẫu thuật, cũng như phẫu thuật có ghép xương hay không, phẫu thuật viên sẽ đưa ra phác đồ tập phục hồi chức năng phù hợp cho từng bệnh nhân. 

>>> Xem thêm: Những biến chứng của gãy mấu dưới chuyển xương đùi

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0